類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)外治法研究進(jìn)展

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·綜述·

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)外治法研究進(jìn)展

端淑杰1，劉健2，王孝飛1，張帆1，吳浩1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種病因、機(jī)制尚不明確，以關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊?，臨床上以多發(fā)對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴晨僵為首發(fā)癥狀。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，又稱“尫痹”、“頑痹”、“歷節(jié)”等名稱。近年來(lái)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療在外治法方面開(kāi)辟了新方法并取得了一定的成就；方法有藥物外敷、貼敷、熏蒸、外洗等，不僅在臨床上取得良好效果，在實(shí)驗(yàn)上也有一些研究?，F(xiàn)將外治法治療RA相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1外敷法

外敷法是藥物或膏藥直接作用在皮膚局部，其靶向性強(qiáng)，起效快，不良反應(yīng)少，能有效改善關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛癥狀，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效輔助治療方式之一。

1.1中藥敷法鄭勇前[1]用單純的中藥(藥物組成：川烏、生草烏各 500 g，生半夏、桃仁，紅花、牛膝、澤瀉、黃芩、黃柏、生白術(shù)各 1000 g)外敷治療RA患者，每次敷10～12 h，每天1次，治療60 d后，顯效率和有效率分別為46.7%、96.7%，而給予甲氨喋呤、柳氮磺吡啶治療的對(duì)照組顯效率和有效率分別為36.7%、90.0%。

康麗潔等[2]用自制痛痹膏外敷關(guān)節(jié)阿是穴治療25例活動(dòng)期RA患者，痛痹膏由白芥子30 g、玄胡索30 g、細(xì)辛10 g、川烏10 g、桂枝10 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、桑寄生10 g、雷公藤10 g、狗脊10 g組成，用白醋、甘油、酒調(diào)制成膏狀，敷12 h取下，每日1次，治療8周后，顯效11例，有效5例，近期控制8例，總有效率96.0%。

照日格圖等[3]用寒濕透骨散治療寒濕痹阻證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，由制川烏、桂枝、蒼術(shù)、白芥子、木香等藥物組成，用35～45℃溫水將藥粉調(diào)成糊狀，貼敷在患處，20～40 min后取下，每天1次，觀察3 d，關(guān)節(jié)疼痛癥狀的總有效率為 77.50%。

1.2貼敷法李斌等[4]用具有清熱解毒活血作用的消炎止痛膏(由大黃、芒硝、乳香、沒(méi)藥、馬錢(qián)子、冰片等藥物組成)治療 “熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀”證的RA活動(dòng)期患者，貼于疼痛的關(guān)節(jié)處1～2貼/關(guān)節(jié)/次，每天換藥1次，連用7 d后停用1 d，再連用7 d，結(jié)果總效率為60.4%，關(guān)節(jié)癥狀總積分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均明顯改善，紅細(xì)胞沉降率(ESR)明顯下降。

吳洋等[5]對(duì)“風(fēng)寒濕痹型”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者予以寒立消貼敷劑(生川烏、生草烏、桂枝、赤芍、桃仁、紅花、透骨草、乳香、沒(méi)藥、海桐皮、海風(fēng)藤、枯礬)外貼腫痛關(guān)節(jié)，15 d為1療程，治療組總有效率為94%，高于單純基礎(chǔ)用藥組的89%。

1.3藥物外敷聯(lián)合紅外線藥物聯(lián)合紅外線照射治療是利用紅外線熱輻射作用，使血管擴(kuò)張，增加局部血流量，促進(jìn)藥物的吸收，增強(qiáng)抗炎止痛作用。

范萍等[6]對(duì)30例RA患者予以甲氨蝶呤基礎(chǔ)上加用金黃膏外敷聯(lián)合紅外線理療，將金黃膏(由大黃、黃柏、蒼術(shù)、川樸、姜黃、白芷、南星、陳皮、天花粉、甘草等藥物組成)均勻涂抹覆蓋患肢的關(guān)節(jié)，紅外線治療儀距離皮膚約 30～40 cm局部照射20 min，溫度以患者患部感覺(jué)溫?zé)釣橐?，每?次，治療14 d，觀察組與單純予以甲氨蝶呤組相比VAS評(píng)分、晨僵時(shí)間降低明顯，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯改善。

陳勇等[7]在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，自擬中藥藥泥(大黃、桂枝、荊芥、羌活、防風(fēng)、伸筋草、透骨草、乳香、沒(méi)藥、延胡索各50 g焙干粉碎，與凡士林按1∶4比例調(diào)制成泥狀)治療活動(dòng)期RA患者，藥泥均勻涂擦在關(guān)節(jié)厚約0.2 cm，TDP治療儀離關(guān)節(jié)30～40 cm處照射30 min左右，以局部皮膚泛紅為度。每天1次，連續(xù)10天1療程，休息20 d，治療3療程。觀察組治療后晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及紅細(xì)胞沉降率均較前下降，顯效率優(yōu)于常規(guī)用藥組。

楊寧等[8]對(duì) “寒濕痹型”的活動(dòng)期RA患者，予以甲氨喋呤聯(lián)合正清風(fēng)痛寧緩釋片，配合自擬中藥方：莪術(shù)30 g、山慈菇15 g、白芥子20 g、白芷20 g、乳香20 g、沒(méi)藥20 g、夏枯草10 g、僵蠶20 g，水煎外敷患處，同時(shí)以TDP 特定電磁波遠(yuǎn)紅外治療儀烤電燈治療儀照射患處。觀察20 d，治療組患者治療后RA 活動(dòng)性評(píng)分DAS28、VAS 及紅細(xì)胞沉降率均較治療前有所下降。

馬寶東等[9]觀察100例“風(fēng)寒濕阻”證的RA患者,治療組給予甲氨喋呤片聯(lián)合風(fēng)濕止痛散外敷、神燈照射，自擬風(fēng)濕止痛散(由川烏、草烏、乳香、獨(dú)活、細(xì)辛、穿山龍、青風(fēng)藤、紅花等組成)敷帖于疼痛關(guān)節(jié)處,神燈照射患處30 min，治療28 d，治療組顯著降低異常升高的ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)，療效比基礎(chǔ)治療的對(duì)照組好，能夠迅速改善患者受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)度等。

1.4膏藥外敷聯(lián)合火鍉針鄭世江[10]用南星止痛膏配合火鍉針熨燙療法治療48例有晨僵癥狀的RA患者，將復(fù)方南星止痛膏(由生天南星、生川烏、丁香、肉桂、細(xì)辛、白芷、川芎、乳香、沒(méi)藥、徐長(zhǎng)卿等藥物組成)貼敷在關(guān)節(jié)表面，火鍉針在酒精燈上燒灼后通過(guò)南星止痛膏熨燙關(guān)節(jié)10s，共熨燙3次，治療2次/d，5 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，療效為優(yōu)的18例，占37.5%，良21例占 43.8%，可5例占10.4%。

1.5外敷法實(shí)驗(yàn)研究傅衛(wèi)燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸拈痛加味膏劑可能通過(guò)抑制HIF-1α活性，使滑膜細(xì)胞不能適應(yīng)缺氧而減慢增殖，加速凋亡，減輕滑膜組織增生。施曉芬等[12]研究發(fā)現(xiàn)，冰烏膏能減輕大鼠足跖腫脹，抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，改善病理?yè)p害。張義偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，鐵棒錘浸膏能顯著降低模型大鼠的足趾腫脹度及IL-lβ和TNF-α含量。王建輝[14]運(yùn)用接骨膏內(nèi)服、外敷治療RA大鼠，給藥后7 d、14 d和21 d大鼠血清中升高的IL-8明顯下降，IL-10水平逐漸升高,所得數(shù)值與模型組以及治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

2中藥熏洗法

2.1熏蒸法中藥熏蒸治療的依據(jù)是發(fā)汗解表以祛邪，活血祛瘀以止痛，轉(zhuǎn)運(yùn)陰陽(yáng)以調(diào)升降[15]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥熏蒸是借用熏蒸的熱力將中藥的有效成分通過(guò)皮膚傳導(dǎo)至施治局部參與血液循環(huán)以發(fā)揮中藥的療效，有促進(jìn)血液循環(huán)、利于藥物吸收利用、排除體內(nèi)毒素、神經(jīng)調(diào)節(jié)作用、抗炎、提高免疫力以及止痛作用。

姜玉寶[16]用基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥熏蒸治療風(fēng)寒濕痹型活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，熏蒸藥物有獨(dú)活20 g，羌活20 g，桂枝15 g，防風(fēng)15 g，細(xì)辛10 g，川芎20 g，海風(fēng)藤30 g，蘇木20 g，片姜黃20 g，冰片1 g，藥物放入S2型低頻熏蒸治療儀的藥箱內(nèi)煮沸，蒸汽溫度約55℃，熏蒸患者四肢關(guān)節(jié)，1次/d，20 min/次，20次為1個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)組患者的SSTCM分別為(9.82±1.47)分、對(duì)照組為(12.64±2.05)分。

徐春華[17]自擬熏蒸方治療55例RA患者。熏蒸基本方：羌活20 g，獨(dú)活20 g，桑寄生20 g，防風(fēng)15 g，牛膝20 g，桂枝10 g，紅花10 g，川芎20 g，海桐皮30 g，伸筋草30 g，威靈仙30 g，桑枝20 g，冰片1 g。藥物煮沸后熏蒸，溫度設(shè)置在 45～55℃，每次熏蒸 30 min，每日1次，30次為1個(gè)療程，關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙等癥狀與體征顯著改善。

張士金[18]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬烏龍二活桂枝湯熏蒸、浸泡四肢關(guān)節(jié)治療RA患者40例，恒溫熏蒸、浸泡雙手、雙足至周身微微汗出，每日2次。治療6個(gè)月，治療組有效率占 95%，對(duì)照組有效率占70%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

李瑛等[19]使用氮酮配合自擬熏蒸方(藥物組成：威靈仙30 g、制川烏15 g、沒(méi)藥15 g、制乳香20 g、獨(dú)活20 g、防風(fēng)20 g、白芍20 g、當(dāng)歸15 g、透骨草20 g、雞血藤20 g等)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。熏蒸前2 h將3%氮酮4 mL涂抹在頸肩、腰背部及四肢關(guān)節(jié)周?chē)?0 cm的皮膚上，按常規(guī)熏蒸治療，每天1次，治療15 d，總有效率為 96.7%，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵時(shí)間明顯降低。

2.2湯劑內(nèi)服聯(lián)合熏洗林林等[20]依據(jù)活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)止痛的中醫(yī)治法用中藥湯劑口服及中藥患處熏洗治療，口服湯劑(基本方為丹參15 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、土茯苓12 g、羌活12 g、秦艽12 g、威靈仙12 g、豨薟草12 g、紅花12 g、地龍9 g、雞血藤30 g等；隨證加減)同時(shí)輔以局部中藥離子導(dǎo)人或中藥方(川烏15 g、草烏15 g、桑枝15 g、桂枝15 g、葛根15 g、鉤藤15 g、伸筋草15 g、雞血藤15 g、紅花20 g、威靈仙15 g、羌活15 g、獨(dú)活15 g)熏洗，療程4個(gè)月，治療有效率91.25%。

2.3蒸汽透皮法隋麗等[21]使用蒸汽透皮法治療57例RA患者，基本方藥以制川烏15 g、白芍20 g、透骨草15 g、細(xì)辛10 g、莪術(shù)15 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g、制南星12 g、皂刺15 g、葳靈仙15 g、防風(fēng)20 g、地龍20 g、桑寄生15 g、苡米30 g、仙靈牌15 g為主。用HH-QL中藥氣療儀煮藥20 min后，患者進(jìn)入氣療儀內(nèi)治療30 min，溫度保持35～42℃，1次/天14次為1個(gè)療程，顯效42例74%，有效20.8%，總有效率為94.8%。

2.4外洗法劉波[22]應(yīng)用雷公藤制劑內(nèi)服外洗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎100例。雷公藤片,每次 4片，每日3次。雷公藤飲片50 g，加水2500 mL，煎1 h后熏洗，浸泡關(guān)節(jié)腫痛處，每次30 min，每日早晚各1次。1個(gè)療程治療后，近期控制11例，顯效35例，有效48例，總有效率為 94%。晨僵時(shí)間、雙手握力改善明顯，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹指數(shù)均顯著降低。

龐宇舟等[23]在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加內(nèi)服龍鉆通痹方(由飛龍掌血、大鉆、八角楓、兩面針、青風(fēng)藤、九龍?zhí)俚冉M成)及本方用量加倍外洗，均1服/d，均早晚各1次，治療6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組總有效率分別為85.0%和 65.0%。

2.5藥浴 魏德源[24]自擬藥浴湯劑(由松節(jié)、姜黃、威靈仙、透骨草等藥組成)治療寒濕毒瘀型 RA，水溫調(diào)至 39～40 ℃，患者入木桶中浸浴藥液40 min左右，每日1次，10次為1個(gè)療程，治療30 d，治療組有效率為 95.00%，對(duì)照組有效率為 68.60%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

楊本濤[25]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，自擬藥物(由紅花、艾葉、川椒、丁香各10 g，丹參、獨(dú)活、伸筋草各12 g，當(dāng)歸、忍冬藤各15 g等藥物組成)藥浴治療RA患者，隔日1次，7 d為 1個(gè)療程，治療 3個(gè)療程后，治療組有效率達(dá) 93.75%，高于常規(guī)治療組。

2.6熏蒸實(shí)驗(yàn)研究陸繼娣等[26]研究發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸對(duì)大鼠血液中 IL-1β含量較模型組均有顯著降低作用(P<0.05)，認(rèn)為中藥熏蒸可以下調(diào)模型大鼠血液中異常升高的致炎因子 IL-1β的水平，抑制關(guān)節(jié)滑膜中 IL-1β的表達(dá)。劉明嶺等[27]研究中藥熏蒸在治療大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎中 TH1/TH2 的變化，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸可上調(diào)大鼠血清中細(xì)胞因子 IL-4、IL-10 水平，下降 IFN-γ、TNF-α 水平，提出中藥熏蒸療法的抗炎作用可能與調(diào)節(jié) Th1/Th2 平衡有關(guān)。

3針刀

潘紅[28]給23例RA行針刀聯(lián)合藥物、物理治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射少量類固醇，在關(guān)節(jié)軟組織變性處,每次選3～5點(diǎn)，治療點(diǎn)行利多卡因局部麻醉,以4號(hào)針刀經(jīng)治療點(diǎn)逐個(gè)進(jìn)針直至骨面或至軟組織病變處，以切割為主，兼以橫行剝離進(jìn)行松解和疏通。每星期1次，3次為1個(gè)療程。治療2個(gè)月后總有效率為95.7%,6個(gè)月總有效率為91.3%，12 個(gè)月總有效率為 91.3%。

4穴位埋線及注射

穴位埋線是利用羊腸線對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用治療疾病的方法。孫文善[29]采用PGLA 微創(chuàng)穴位埋線治療，整體取肝俞、脾俞、腎俞、命門(mén)、曲池、足三里、太溪穴，局部根據(jù)患者受累關(guān)節(jié)取穴。將特制的PGLA線體置入所選穴位，每7天治療1次，5次為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后癥狀明顯減輕。

穴位注射是通過(guò)將藥物注入有關(guān)穴位治療疾病的方法。蔡明明等[30]采用自身前后對(duì)照研究設(shè)計(jì)，觀察43例 RA手關(guān)節(jié)腫痛患者經(jīng)常規(guī)治療聯(lián)合丹參凍干粉針穴位注射治療，治療后手關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)周徑平均值、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。張虹妍[31]采用藥物穴位注射治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎26例，選用復(fù)方當(dāng)歸注射液、維生素B1、維生素B12、鹽酸山莨菪堿，以患者病變近端取穴，每天1次，10次為1個(gè)療程，休息5 d，再進(jìn)行第二療程治療。觀察2個(gè)療程，16例顯效，8例有效，總有效率92.3%。

5蜂療

蜂針療法是利用蜜蜂尾刺中蜂毒液，刺入患者相應(yīng)的部位治療RA。鄧?guó)Q等[32]用蜂針治療20例RA 患者，治療組改善 RA 患者癥狀體征、降低活動(dòng)期指標(biāo)水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但能明顯改善中醫(yī)寒濕痹阻證候。

6多元療法

馬叢等[33]采用中醫(yī)多元外治法治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予中藥湯劑、改善病情藥、多元外治(泡洗、離子導(dǎo)入、穴貼)，治療3天時(shí)患者疼痛評(píng)價(jià)改善，7 d時(shí)關(guān)節(jié)腫痛開(kāi)始緩解，14 d時(shí)8例(23.5%)達(dá)到 ACR20 標(biāo)準(zhǔn)，患者生活質(zhì)量提高。中醫(yī)多元外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效，較安全，能彌補(bǔ)內(nèi)服藥起效慢的不足。

吳畫(huà)夢(mèng)等[34]使用半導(dǎo)體激光照射復(fù)方七葉皂苷鈉涂抹關(guān)節(jié)疼痛部位治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，時(shí)間15 min，治療1周后，臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR和CPR水平變化情況均優(yōu)于僅使用半導(dǎo)體激光治療儀照射。

7總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了良好的治療效果和一定的研究進(jìn)展。外治法直接針對(duì)病變部位，靶向性高，起效快，可多途給藥,不良反應(yīng)少，患者接受度高優(yōu)點(diǎn)，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要輔助治療方式之一。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是自身免疫性慢性疾病,病情頑固，有一定的致殘率，外治法只是其中的一種治療手段,藥物與非藥物治療、內(nèi)外結(jié)合治療等綜合手段是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳方案。目前中醫(yī)外治法治療RA包括中藥敷貼、中藥熏洗、藥浴、針刀、穴位埋線、穴位注射、蜂療等，有療效好、作用快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。近幾年，中藥敷貼、熏洗療法在治療 RA 中的作用機(jī)制方面有一定的研究。目前，中醫(yī)外治法在治療RA的臨床應(yīng)用和機(jī)制探討還存在很多問(wèn)題：①中醫(yī)外治法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范操作和療效評(píng)價(jià)無(wú)明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)中藥外治法的安全評(píng)價(jià)分析較少，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及預(yù)防措施不完善；③選擇中醫(yī)外治法的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；④中藥外治法對(duì)早期或急性期患者療效較佳，對(duì)中晚期關(guān)節(jié)畸形患者的療效研究較少；⑤中醫(yī)外治法的作用機(jī)制研究多集中在少數(shù)細(xì)胞因子上，對(duì)于具體作用機(jī)制研究較少。

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(收稿日期：2015-07-15)

中圖分類號(hào):R593.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.033

作者簡(jiǎn)介：端淑杰，碩士在讀，Email:1059598571@qq.com通信作者：劉健，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email: liujianahzy@ yahoo.com.cn

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號(hào))；安徽省科技廳科研計(jì)劃項(xiàng)目(11010402170)；安徽中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開(kāi)發(fā)研究省級(jí)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目(科條[2008]150號(hào))；安徽中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2010TD005)