主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療模式中的實踐和作用

■ 胡成雅曹永奇欒 偉周 磊周文琴劉偉群許知真莫佳瑜沈 潔

主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療模式中的實踐和作用

■ 胡成雅①曹永奇②欒 偉①周 磊①周文琴①劉偉群①許知真①莫佳瑜①沈 潔②

主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制 分級診療 區(qū)域聯(lián)動 疾病綜合防治

推進(jìn)分級診療制度建設(shè)是國家衛(wèi)生計生委公立醫(yī)院改革的重要舉措之一，是提高衛(wèi)生資源利用效率、提升區(qū)域疾病綜合防治能級的有效措施。醫(yī)院一直與區(qū)內(nèi)某社區(qū)衛(wèi)生中心聯(lián)動探索社區(qū)糖尿病綜合防治的分級診療模式，并將主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制引入到分級診療工作中，提出了開展分級診療工作的新思路。通過幾年的探索和實踐，積累了一些可推廣的工作經(jīng)驗，并初步實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、帶動區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)水平提高的目標(biāo)。

【Key words】primary attending physician team responsibility system， grading diagnosis and treatment， regional linkage and cooperation，disease prevention and treatment

【Abstract】Promoting the construction of classif cation and treatment system is one of the important measures for the reform of public hospitals in the Ministry of public health， and it is an ef ective measure to improve the utilization efficiency of health resources and to improve the comprehensive prevention and control level of regional diseases. Renji hospital introduced attending team in dual referral and discussing grading treatment in general community diabetes disease prevention and treatment. It shows that the new mode promotes excellent health resources flowing to primary health care and improves healthcare capacity after a few years implementation.

Author's address:Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， No.2000， Jiangyue Road， Minhang District， Shanghai，201112，PRC

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院（以下簡稱“仁濟(jì)南院”）是地處上海市閔行區(qū)內(nèi)一家新建三級甲等醫(yī)院。作為醫(yī)改試點單位之一，仁濟(jì)南院注重醫(yī)療管理創(chuàng)新和突破。自2013年開業(yè)至今，一直與區(qū)內(nèi)某社區(qū)衛(wèi)生中心聯(lián)動探索社區(qū)糖尿病綜合防治的分級診療模式，并將主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制引入到分級診療工作中。通過2年以來的實踐探索，積累了一些可推廣的工作經(jīng)驗，并初步實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、帶動區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)水平提高的目標(biāo)。

1 區(qū)域醫(yī)療資源不足與浪費并存

上?，F(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度實行居民憑醫(yī)?？梢栽谌懈骷壐黝愥t(yī)療機(jī)構(gòu)任意選擇各級醫(yī)院就醫(yī)的政策。在這種制度背景下，廣大居民往往不論大病小病都會首選到三級醫(yī)院就醫(yī)，三級醫(yī)院有限的醫(yī)療資源難以滿足居民日益增長的醫(yī)療需求，而同時很多社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)療資源卻利用不足，形成資源浪費。其主要原因是隨著社會發(fā)展和居民素質(zhì)的提高，老百姓的健康意識也在不斷加強，就醫(yī)時往往主動首選三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)能力信任不足。

目前，上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面實施“六位一體”的綜合服務(wù)模式，即預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的6項主要內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)居民健康保健和疾病早期篩查、管理的任務(wù)，體現(xiàn) “預(yù)防為主、防治結(jié)合”。在這種模式下，社區(qū)全科醫(yī)師在臨床診療的技術(shù)能級相對薄弱。

2 主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制再造提高醫(yī)療資源利用效率

傳統(tǒng)的主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制是國外醫(yī)院管理中普遍運用并取得成功的醫(yī)療管理模式［1］，是指由醫(yī)院內(nèi)一名副教授以上醫(yī)師、一名主治醫(yī)師和幾名住院醫(yī)師組成醫(yī)療團(tuán)隊，全權(quán)負(fù)責(zé)病人從門診、住院、手術(shù)、會診、出院和隨訪等一系列醫(yī)療服務(wù)工作，并對所負(fù)責(zé)病人的臨床療效、服務(wù)、時間、費用等諸方面的綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量把關(guān)［2］。因此，嘗試將該模式在分級診療中進(jìn)行結(jié)構(gòu)再造，體現(xiàn) “分級責(zé)任，分工協(xié)作”的診療理念，有利于提高醫(yī)療工作效率。

3 主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療模式中的實踐

將主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制與分級診療工作進(jìn)行結(jié)合，形成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療工作聯(lián)動協(xié)作新機(jī)制。

3.1基于主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制構(gòu)建分級診療模式

本研究將主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制中“分級責(zé)任，分工協(xié)作”的理念應(yīng)用到分級診療工作中，突破主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在一個醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用的局限，拓寬應(yīng)用范圍，在三級醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生中心之間建立新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制，即主診醫(yī)師團(tuán)隊第一層由三甲醫(yī)院的高級職稱醫(yī)師和?？谱o(hù)師組成、第二層由社區(qū)衛(wèi)生中心專科醫(yī)師和全科醫(yī)師組成、第三層由社區(qū)衛(wèi)生中心全科助理醫(yī)師擔(dān)任。新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制充分利用三級醫(yī)院高級職稱、?？婆R床工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人力資源，與社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)療模式形成互補，彌補社區(qū)衛(wèi)生中心衛(wèi)生人力資源整體能級有限的現(xiàn)況。同時，也能使三級醫(yī)院的醫(yī)療資源得到更高效的利用。新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制主要體現(xiàn)了各級醫(yī)院醫(yī)療工作的聯(lián)動，通過構(gòu)建基于主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制的分級診療模式，不僅使病人就醫(yī)更加有序、高效，同時也帶動區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平的提升。

3.2主診醫(yī)師團(tuán)隊分級診療、分級責(zé)任

以本研究在社區(qū)糖尿病綜合防治的分級診療工作為例，主診醫(yī)師團(tuán)隊第一層由三甲醫(yī)院的1名高級職稱醫(yī)師擔(dān)任主診醫(yī)師和1～2名?？谱o(hù)師組成。其主要責(zé)任有2方面：一是醫(yī)療方面，負(fù)責(zé)制定區(qū)域內(nèi)糖尿病的規(guī)范化診斷治療方案，接收下級社區(qū)衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)診上來的高危病例；二是教學(xué)方面，負(fù)責(zé)帶教社區(qū)衛(wèi)生中心的全科醫(yī)師，開展?？萍寄芘嘤?xùn)，使糖尿病在社區(qū)衛(wèi)生中心的治療能與三級醫(yī)院治療方案連貫、同質(zhì)，從而實現(xiàn)更理想的治療效果。主診醫(yī)師團(tuán)隊第二層由社區(qū)衛(wèi)生中心數(shù)名?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師組成，是疾病篩查、長處方工作的主要生力軍，主要負(fù)責(zé)糖尿病患者的日常隨訪工作和常規(guī)診療處理，并根據(jù)病情變化的需要與主診醫(yī)師團(tuán)隊的上級醫(yī)師和護(hù)師及時溝通病人的病情和治療工作。主診醫(yī)師團(tuán)隊第三層由數(shù)名社區(qū)衛(wèi)生中心全科助理醫(yī)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)病人，跟蹤采集糖尿病患者的醫(yī)療資料，配合協(xié)助疾病隨訪、篩查，針對病情異常情況及時與上級醫(yī)師匯報，這部分工作相對來說技術(shù)要求不高，主要是醫(yī)療助理的角色。

3.3主診醫(yī)師團(tuán)隊分級診療工作流程

新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制強調(diào)三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療工作的聯(lián)動協(xié)作，進(jìn)一步提高病人的就醫(yī)效率。具體工作實踐中，社區(qū)衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)疾病高危管理和日常隨訪、常規(guī)診療處理。對于病情持續(xù)變化的患者，社區(qū)衛(wèi)生中心可以直接與三級醫(yī)院主診醫(yī)師及時溝通患者的進(jìn)一步治療方案，并通過分級診療綠色通道對接包括專家門診、住院等轉(zhuǎn)診工作，使病人能夠及時轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院進(jìn)行治療。當(dāng)病人病情穩(wěn)定后，三級醫(yī)院醫(yī)師確定康復(fù)治療方案，與主診醫(yī)師團(tuán)隊中的社區(qū)醫(yī)師溝通后續(xù)治療并安排病人轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生中心。

分級診療實現(xiàn)了不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間更連貫的轉(zhuǎn)診機(jī)制，有利于引導(dǎo)病人在不同級別醫(yī)院之間有序就醫(yī)，而在分級診療的基礎(chǔ)上實踐主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制，則進(jìn)一步強調(diào)讓三級醫(yī)院在病人轉(zhuǎn)診之前就提前介入疾病的診療工作，保證患者能夠得到及時的治療，也使病人轉(zhuǎn)診前后的醫(yī)療工作更連貫。

3.4主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療工作中的作用

3.4.1有利于實現(xiàn)提升區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)水平的分級診療秩序。三級醫(yī)院專注于?？圃\治和研究，成為未來發(fā)展的必然趨勢，而社區(qū)衛(wèi)生中心關(guān)注疾病的基礎(chǔ)治療，各有側(cè)重。但是，既往缺乏一個系統(tǒng)的分級診療系統(tǒng)，各級醫(yī)院醫(yī)療工作相對獨立，也存在病人小病跑大醫(yī)院的盲目就醫(yī)現(xiàn)象。推進(jìn)區(qū)域內(nèi)分級診療建設(shè)工作，利用三級醫(yī)院成熟的醫(yī)療條件和經(jīng)驗，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生中心較強的基礎(chǔ)醫(yī)療能力，促進(jìn)三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心在醫(yī)療業(yè)務(wù)上雙贏合作、優(yōu)勢互補。通過結(jié)合主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)體制和機(jī)制創(chuàng)新，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的有序互動和質(zhì)量提升，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合利用效率的提高，同時也切實發(fā)揮了三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的引領(lǐng)作用，這對于區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)水平整體能級的提高非常關(guān)鍵，也是促進(jìn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一種長效機(jī)制。

3.4.2有利于打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“健康守門人”。本研究認(rèn)為，基于主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制的分級診療模式，必需要體現(xiàn)三甲醫(yī)院在引領(lǐng)區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平提升方面的功能定位。以仁濟(jì)南院與某社區(qū)衛(wèi)生中心的糖尿病綜合防治分級診療工作為例，仁濟(jì)南院主診團(tuán)隊開發(fā)了面向社區(qū)衛(wèi)生中心糖尿病?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和全科助理醫(yī)師的糖尿病綜合防治課程系列，主要針對糖尿病社區(qū)篩查、隨訪、常規(guī)治療和健康教育等工作提供由淺及深的規(guī)范化培訓(xùn)，并結(jié)合臨床實踐開發(fā)針對社區(qū)醫(yī)療工作的“糖尿病診斷工具箱”，受到社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民的歡迎和好評，社區(qū)糖尿病常規(guī)診療水平顯著提高。實踐證明，基于主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制的分級診療模式，能夠充分發(fā)揮三甲醫(yī)院的人才優(yōu)勢，帶動社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展、打造老百姓信任的社區(qū)“健康守門人”。

4 討論

本研究中的基于主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療工作中的應(yīng)用模式，經(jīng)過2年多的實踐，不斷持續(xù)改進(jìn)，初步形成比較符合區(qū)域疾病綜合防治理念的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，也得到了政府和社區(qū)居民的認(rèn)可。但該模式仍然存在需要繼續(xù)推進(jìn)、完善的問題，基于實踐經(jīng)驗提出以下看法。

4.1社區(qū)衛(wèi)生中心藥品目錄調(diào)整

國家對社區(qū)衛(wèi)生中心藥品目錄進(jìn)行嚴(yán)格管制，很多療效好但價格略高、或是進(jìn)口的藥品在社區(qū)衛(wèi)生中心都不予配售，居民經(jīng)常因為到社區(qū)衛(wèi)生中心配不到藥而不得不到藥品種類相對齊全的三級醫(yī)院配藥。這種客觀情況也是新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制發(fā)展的主要瓶頸，只有使居民在社區(qū)衛(wèi)生中心能獲得與三級醫(yī)院一樣的治療用藥，消除各級醫(yī)院藥品目錄的明顯差異，才能真正實現(xiàn)慢病隨訪工作下沉到社區(qū)。

4.2配套機(jī)制建設(shè)

衛(wèi)生主管部門的配套機(jī)制建設(shè)，有利于加強新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療工作中的作用。加強新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療工作中的作用，主要是要充分發(fā)揮三級醫(yī)院人力資源優(yōu)勢的引領(lǐng)作用和研發(fā)創(chuàng)新能力，同時也要調(diào)動二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師參與其中的積極性，在醫(yī)院之間形成規(guī)范、專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊。這需要各級衛(wèi)生主管部門推出相應(yīng)配套的醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建績效考核政策，才能使新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制具有長期、可持續(xù)發(fā)展的前景。

4.3雙向轉(zhuǎn)診辦公室

按照“保基本、強基層、建機(jī)制”的要求，分級診療的重點和目的是做好三級醫(yī)院?？漆t(yī)師和基層二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師的職能分級，有序引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，規(guī)范管理常見病、多發(fā)病和慢性病。同時，危急重癥、疑難雜癥病人也能經(jīng)全科醫(yī)師的預(yù)約轉(zhuǎn)診，及時得到三級醫(yī)院?？漆t(yī)師優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

總之，新型主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制在分級診療工作中的應(yīng)用，并不是一個簡單的醫(yī)療模式，而是結(jié)合主診醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)制“分級責(zé)任，分工協(xié)作”的機(jī)制，重新定位各級醫(yī)院在分級診療工作中的功能和作用，以點帶面地進(jìn)一步提高區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)效率，形成 “協(xié)作升級，能效升級”的新機(jī)制。

［1］ 陳正英，王家玲.從Attending制到病人選擇醫(yī)生制的改革實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2001，21（2）：13-15.

［2］ 丁勇，蔡秀軍，趙凱，等.以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理體系的應(yīng)用體會［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志， 2005，85（33）：2309-2311.

沈 潔：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院副院長，副教授

E-mail：shenjie@renji.com

The practice and effect of the team responsibility system of the chief attending in grading diagnosis and treatment

HU Chengya， CAO Yongqi， LUAN Wei， ZHOU Lei， ZHOU Wenqin， LIU Weiqun， XU Zhizhen， MO Jiayu， SHEN Jie//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：64-66

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2013620）

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，201112 上海市閔行區(qū)江月路2000號

②上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生中心， 201127 上海市閔行區(qū)景彩路100號

2016-06-08］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）