患者不配合治療情形下公共信息告知書的設(shè)置討論

■ 王安其王玲玲焦玲艷王子鄭雪倩

患者不配合治療情形下公共信息告知書的設(shè)置討論

■ 王安其①王玲玲②焦玲艷①王子③鄭雪倩④

醫(yī)療信息告知 公共信息告知書 知情同意

以實(shí)踐中存在的問題為切入點(diǎn)，從法律及臨床應(yīng)用角度對設(shè)置患者拒絕出院告知說明書、患者拒繳醫(yī)療費(fèi)用告知說明書、自動(dòng)出院告知說明書以及拒絕或放棄治療/檢查告知說明書等4類以告知患者堅(jiān)持某項(xiàng)不利于疾病恢復(fù)或擾亂醫(yī)療秩序行為可能產(chǎn)生不良后果為主的公共信息告知書模板進(jìn)行討論分析。

【Key words】medical information notice， public information notices， informed consent

【Abstract】This paper will put the existing problems in practice as the starting point and analyze patients refuse to discharge information notices， Patients refuse to pay medical expenses information notices， Patients automatic discharge information notices and patients refuse or give up treatment/inspection information notices from the angle of law and clinical application.

Author's address:School of Healthcare and Education， Capital Medical University， No.10， Xitoutiao， You'anmenwai， Fengtai District， Beijing， 100069， PRC

1 患者拒絕出院告知說明書

1.1實(shí)踐中存在的問題

第一，實(shí)踐中很多患者在病情允許、不需要繼續(xù)住院治療且醫(yī)師已詳細(xì)告知其應(yīng)當(dāng)在限定期限內(nèi)辦理出院手續(xù)卻仍拒絕出院的情況。當(dāng)醫(yī)院向法院主張要求患者出院時(shí)，法院往往要求醫(yī)院提供患者拒絕出院的證據(jù)，但醫(yī)院一般很難舉出證據(jù)來證明自身已履行告知義務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院因缺乏足夠的證據(jù)而承擔(dān)敗訴的法律后果。

第二，醫(yī)師告知內(nèi)容不規(guī)范、不全面，可能會(huì)出現(xiàn)告知遺漏等問題，導(dǎo)致告知行為的證明效力較低。

1.2分析討論者應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。這樣一方面可以提醒患者尊重醫(yī)師的診療權(quán)，遵守醫(yī)院的管理規(guī)章制度，不侵害其他患者的診治權(quán)，另一方面可以作為以后法院判案的訴訟證據(jù)，保證司法公正。

在制訂患者拒絕出院告知說明書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，告知患者應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)師的醫(yī)囑出院，遵守醫(yī)院相關(guān)管理制度。當(dāng)前患方拒絕出院的原因有很多，一部分是因?yàn)獒t(yī)療糾紛尚未解決或者對已經(jīng)解決的醫(yī)療糾紛處理結(jié)果不滿意；一部分是因?yàn)榛颊呒依锊辉敢獬袚?dān)康復(fù)護(hù)理工作，還有一部分是因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自己沒有治愈，需要繼續(xù)在醫(yī)院治療。按我國醫(yī)院分級管理制度的規(guī)定，三級醫(yī)院主要針對急性病、疑難重癥的診治而非康復(fù)工作。由于當(dāng)前醫(yī)療資源有限，為了不影響其他急、危、重患者能夠及時(shí)住院治療，對于疾病已經(jīng)康復(fù)、符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)遵守入院時(shí)簽署的醫(yī)院管理規(guī)定，在限定期限內(nèi)辦理出院手續(xù)。

在該告知書中，醫(yī)師將患者的入院時(shí)間、出院時(shí)間以及住院時(shí)間段都做出明確記錄，并將患者當(dāng)時(shí)所處的疾病狀態(tài)進(jìn)行描述，如治愈、好轉(zhuǎn)、緩解、穩(wěn)定等，使患者了解到其當(dāng)前狀態(tài)符合出院標(biāo)準(zhǔn)，可以到門診或康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療；并提示醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過科室會(huì)診或院外專家會(huì)診進(jìn)一步確定該患者病情符合出院標(biāo)準(zhǔn)且不需再住院治療時(shí)，方可通知患者出院，一旦以后發(fā)生糾紛，確保醫(yī)師醫(yī)囑具有客觀真實(shí)性。患方如果在收到該告知書后仍拒絕出院，就可能會(huì)影響其他患者住院治療，侵犯其他患者的利益，違反醫(yī)院管理規(guī)章制度，醫(yī)院有權(quán)采取合法手段作出一定的處理，以維護(hù)權(quán)益。

第二，告知患方解決糾紛不應(yīng)采取拒絕出院的方式。對于因醫(yī)療糾紛尚未解決或?qū)鉀Q結(jié)果不滿意而不愿意出院的患者，其心態(tài)往往是認(rèn)為只有繼續(xù)住院才能解決糾紛，一旦出院，就不會(huì)再有人為其解決問題。針對患者的上述心態(tài)，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在告知書中特別向其說明，醫(yī)院不以患者出院與否決定是否繼續(xù)解決糾紛，如果患方權(quán)利確實(shí)受到侵犯，即便患者已經(jīng)出院，依舊可以依法采取院內(nèi)調(diào)解、醫(yī)調(diào)委調(diào)解、法院訴訟等

醫(yī)師為患者開具出院單是其行使診療權(quán)的過程，由于當(dāng)前法律法規(guī)缺乏對保障醫(yī)師診療權(quán)執(zhí)行的明確規(guī)定，診療權(quán)的行使缺乏法律上的保護(hù)，部分患者拒絕出院使得醫(yī)師無可奈何。因此，在目前情況下，應(yīng)當(dāng)制訂統(tǒng)一的出院告知文本，明確告知患合法途徑在出院后繼續(xù)解決糾紛，醫(yī)院也會(huì)按照法定程序合法補(bǔ)償患方。因此患方不能因自己的權(quán)益被侵犯繼而侵犯其他患者的權(quán)益，也不能因此侵犯醫(yī)師的診療權(quán)。

第三，該告知書可作為證明醫(yī)師多次告知后患方仍拒絕出院的證據(jù)。當(dāng)患方拒不出院時(shí)，醫(yī)院當(dāng)前惟一能采取的維權(quán)方法就是向法院提起訴訟，而在訴訟過程中，法官大多要求醫(yī)院提供其已多次向患方告知出院的證據(jù)。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在告知書中設(shè)定能夠體現(xiàn)患者病情穩(wěn)定且醫(yī)師已經(jīng)多次履行告知義務(wù)的項(xiàng)目條款，以便日后能夠作為證據(jù)提交法庭，維護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益。

2 患者拒繳醫(yī)療費(fèi)用告知說明書

2.1實(shí)踐中存在的問題

第一，部分醫(yī)師僅采取口頭告知的方法向患方催繳醫(yī)藥費(fèi)，因此實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)患方在法庭上聲稱不知道自己已欠費(fèi)的情況，導(dǎo)致醫(yī)院面臨著舉證困難等問題。

第二，很多醫(yī)院使用的催繳費(fèi)用告知書都存在告知內(nèi)容不全面等問題，使得患方在收到催繳費(fèi)用單以后不能明確欠費(fèi)數(shù)額、何時(shí)繳費(fèi)以及拒繳費(fèi)的不良后果等，影響患方及時(shí)繳費(fèi)。

第三，實(shí)踐中很多醫(yī)院都面臨著同樣的問題：如果患方拒絕繳費(fèi)，醫(yī)院能否停止對患者的治療？部分專家認(rèn)為即便患方不繳費(fèi)，醫(yī)院秉持人道主義精神也應(yīng)繼續(xù)為患者治療；也有部分專家認(rèn)為患方不繳費(fèi)，就是自動(dòng)停止醫(yī)療服務(wù)合同的表現(xiàn)，除緊急情況外，醫(yī)院可以停止對患者的治療。上述兩種觀點(diǎn)使得醫(yī)院在面對不繳費(fèi)患者時(shí)陷入困境，如果停止治療，一旦發(fā)生不良后果引起醫(yī)療糾紛，責(zé)任應(yīng)當(dāng)如何分配？如果繼續(xù)治療，那后續(xù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)？

2.2分析討論

我國當(dāng)前的醫(yī)療支付的模式是患者先行支付費(fèi)用，再由國家財(cái)政補(bǔ)助到社會(huì)醫(yī)保中，按比例為患者報(bào)銷一部分費(fèi)用。因此，患者到醫(yī)院診療應(yīng)當(dāng)先行繳納醫(yī)療費(fèi)用。目前法學(xué)界普遍認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，既然醫(yī)患之間已經(jīng)建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，根據(jù)我國《合同法》的相關(guān)規(guī)定，患者應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療服務(wù)合同遵守相關(guān)繳費(fèi)義務(wù)。當(dāng)醫(yī)師明確告知其欠費(fèi)的事實(shí)，患方仍拒絕繳費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按照《合同法》的規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。因此，確有必要制訂統(tǒng)一、規(guī)范的文本，幫助醫(yī)師告知患者應(yīng)當(dāng)履行繳費(fèi)的義務(wù)，明確告知不繳費(fèi)產(chǎn)生的不良后果，規(guī)范告知行為，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

在制訂患者拒繳醫(yī)療費(fèi)用告知說明書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，告知患者欠費(fèi)數(shù)額以及住院的時(shí)間段。在該告知書中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的入院時(shí)間、出院時(shí)間以及住院時(shí)間段都做出明確記錄，有利于患方了解其是在哪一時(shí)間段欠費(fèi)以及具體欠費(fèi)數(shù)額，并告知患方按照我國目前醫(yī)療收費(fèi)的規(guī)定，除緊急搶救以外，患方均應(yīng)按照醫(yī)院管理規(guī)定先繳納醫(yī)療費(fèi)用，方可保證其后續(xù)治療。

第二，告知患方拒絕繳費(fèi)可能產(chǎn)生的不良后果?；挤綉?yīng)當(dāng)明確按照醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的設(shè)立，如果其拒絕繳費(fèi)，醫(yī)院有權(quán)停止治療。鑒于人道主義精神，醫(yī)院除緊急搶救以外，可以僅采取一般的基礎(chǔ)治療。同時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患方告知如果其拒絕繳費(fèi)，導(dǎo)致手術(shù)和檢查治療無法進(jìn)行，治療中斷，可能會(huì)使患者的疾病加重或復(fù)發(fā)，延長其治療時(shí)間，也可能使其原有的感染加重、傷口延遲愈合、器官功能減退甚至衰竭等，喪失治愈的最佳時(shí)機(jī)，增加痛苦。因此，該告知書可以提醒患方應(yīng)當(dāng)遵守規(guī)定，及時(shí)補(bǔ)繳費(fèi)用，以保證獲得最佳治療效果。如果患方確有特殊困難，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院提出相關(guān)的申請和說明，以便采取其他合法方式解決。如果患方在明知欠費(fèi)的前提下無合理理由拒絕繳費(fèi)，可以視作患方主動(dòng)放棄治療，不良后果由其個(gè)人承擔(dān)。

3 自動(dòng)出院告知說明書

3.1實(shí)踐中存在的問題

第一，實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)因醫(yī)師認(rèn)為患者疾病不適合出院而患方堅(jiān)持出院，或者患方堅(jiān)持要求出院，在出院途中或出院后發(fā)生死亡等不良后果，繼而引發(fā)糾紛的情況。

第二，患方在醫(yī)師不同意患者出院的情況下堅(jiān)持出院，產(chǎn)生不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛后，法院通常會(huì)要求醫(yī)院提供已向患者告知堅(jiān)持出院可能產(chǎn)生不良后果的證據(jù)。但由于當(dāng)前許多醫(yī)院缺乏統(tǒng)一的告知范本，經(jīng)常面臨醫(yī)師告知不足，缺乏證據(jù)的窘境，導(dǎo)致最終因無法證明自己已向患方履行告知義務(wù)而承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.2分析討論

針對上述情況，為了避免有些患方確實(shí)不了解堅(jiān)持出院的不良后果，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的告知書，由醫(yī)師詳細(xì)地向患方告知其目前的治療效果和疾病狀態(tài)，并向患方逐一說明堅(jiān)持出院可能導(dǎo)致的不良后果，使患方在充分理解的前提下做出選擇。一旦以后因此發(fā)生糾紛，該告知書可以用于證明醫(yī)師已向患方依法履行告知義務(wù)。

在制訂該告知書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，告知患者疾病狀況，使其了解病情。該告知書明確要求醫(yī)師告知患者入院時(shí)的診斷、要求自動(dòng)出院時(shí)的診斷、要求自動(dòng)出院的時(shí)間以及不適宜出院的理由，在于提示患者當(dāng)前治療的整體狀況以及還需要繼續(xù)治療的事實(shí)。如果患方堅(jiān)持要求患者出院，通過該告知書能夠明確患者終止治療的時(shí)間，以便證明其病情惡化并非因醫(yī)師治療導(dǎo)致而是在其堅(jiān)持離院后因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)。

第二，告知患者堅(jiān)持出院可能會(huì)發(fā)生的不良后果。實(shí)踐中醫(yī)師往往只告知患方如果堅(jiān)持出院，一切法律后果由患方自行承擔(dān)，雖然醫(yī)師自認(rèn)為上述告知內(nèi)容已經(jīng)很全面，但在訴訟中往往因告知不詳盡而需承擔(dān)敗訴的后果。對此，筆者認(rèn)為，醫(yī)師告知義務(wù)的體現(xiàn)不是向患方說明“一切法律后果自負(fù)”，而是告知患方堅(jiān)持要求出院對患者疾病及身體健康可能產(chǎn)生哪些不良后果。由于患者的病情并不適宜出院，如果其堅(jiān)持出院，可能會(huì)使得疾病加重或復(fù)發(fā)，繼而延長治療時(shí)間，使原有的感染加重、傷口愈合延遲、器官功能減退甚至衰竭等，喪失治愈的最佳時(shí)機(jī)，增加痛苦。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將上述情況向患方詳細(xì)說明，讓患方在充分知情的情況下做出選擇，如果患方仍堅(jiān)持出院，視作其自愿放棄治療。

第三，在患方堅(jiān)持出院的情況下，醫(yī)院將尊重患方的決定并秉持人道主義精神，建議使用救護(hù)車護(hù)送患者。

如果患方在知曉不良后果后仍堅(jiān)持出院，醫(yī)師應(yīng)尊重患方的選擇，并根據(jù)患者病情的需要，盡到應(yīng)有的注意義務(wù)，建議患方使用救護(hù)車并在醫(yī)護(hù)人員的陪同下出院，避免因出院途中沒有搶救設(shè)備導(dǎo)致不良后果的發(fā)生，保證患者在出院途中的生命安全。

4 拒絕或放棄治療/檢查告知說明書

4.1實(shí)踐中存在的問題

第一，實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員往往只向患方講明如果拒絕或放棄治療/檢查，一切不良后果自負(fù)，恰恰沒有告知患方拒絕或放棄治療/檢查會(huì)對患者身體健康造成哪些嚴(yán)重的影響，這會(huì)導(dǎo)致患方對拒絕或放棄治療/檢查的不良后果缺乏全面的認(rèn)識(shí)，極易在事后發(fā)生糾紛。

第二，實(shí)踐中很多醫(yī)院都面臨著這樣的問題，如果患方拒絕或放棄治療/檢查，那么醫(yī)院能否停止對患者的治療/檢查？部分專家認(rèn)為即便患方拒絕或放棄治療/檢查，醫(yī)院秉持人道主義精神也要繼續(xù)為患者治療/檢查；也有些專家認(rèn)為患方拒絕或放棄治療/檢查，就是自動(dòng)停止醫(yī)療服務(wù)合同的表現(xiàn)，除緊急情況外，醫(yī)院可以停止對患者的治療/檢查。醫(yī)院因此陷入困境：如果停止治療/檢查，一旦發(fā)生不良后果引起醫(yī)療糾紛，責(zé)任應(yīng)當(dāng)如何分配；如果繼續(xù)治療/檢查，就會(huì)與患方的意愿相違背，侵犯患方的知情同意權(quán)。

4.2分析討論

對于患方能否放棄治療/檢查的問題，法律上沒有明確規(guī)定。但對于該問題最需要注意的是醫(yī)護(hù)人員有沒有向患方明確講明拒絕治療/檢查的不良后果。

在制訂該告知書時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出以下內(nèi)容：

第一，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)尊重患方的知情同意權(quán)，由患方根據(jù)實(shí)際情況作出決定。為了保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方拒絕或放棄治療/檢查所產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及有可能產(chǎn)生的病情延誤、費(fèi)用增加等問題。但為了保護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的告知書，一方面采取固定文本的形式方便醫(yī)師充分履行告知義務(wù)，避免告知漏項(xiàng)情況的發(fā)生，尊重患方的知情選擇權(quán)；另一方面又可以將其作為訴訟證據(jù)，證明醫(yī)師已經(jīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

第二，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方拒絕或放棄治療/檢查可能產(chǎn)生的不良后果。如果患方拒絕或放棄治療/檢查，導(dǎo)致相關(guān)檢查和手術(shù)治療無法進(jìn)行，可能會(huì)使得疾病加重或復(fù)發(fā)，繼而延長治療時(shí)間，使原有的感染加重、傷口延遲愈合、器官功能減退甚至衰竭等，喪失治愈的最佳時(shí)機(jī)，增加痛苦。因此，該告知書提醒患方，為了患者健康，應(yīng)當(dāng)按時(shí)進(jìn)行檢查和治療，以保證獲得最佳治療效果。

鄭雪倩：中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員兼秘書長

E-mail：huaweisuo@x263.net

Discussion on the setting of public information notices under patients non-compliance circumstances

WANG Anqi， WANG Lingling， JIAO Lingyan， WANG Zitan， ZHENG Xueqian//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：5-7

①首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市豐臺(tái)區(qū)右安門外西頭條10號

②中國醫(yī)院協(xié)會(huì)，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號解放軍總醫(yī)院內(nèi)老南樓311

③北京華衛(wèi)律師事務(wù)所，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會(huì)所三層

④中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會(huì)所三層

2016-05-03］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）