山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院“三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)”質(zhì)量管理體系建設(shè)

■ 趙瑞萍張兆旭許冬梅

山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院“三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)”質(zhì)量管理體系建設(shè)

■ 趙瑞萍①張兆旭①許冬梅①

霍桑試驗 質(zhì)量控制 質(zhì)量管理

為更好地激發(fā)員工的工作熱情，山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院以“人際關(guān)系理論”為指導(dǎo)，構(gòu)建并推行“三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)”質(zhì)量管理體系，取得優(yōu)異成效?！叭壻|(zhì)控”包括以院長為第一責(zé)任人的決策級、由各專業(yè)委員會及各職能部門組成的控制級和由科主任、護(hù)士長、科級質(zhì)控員組成的執(zhí)行級；“四級網(wǎng)絡(luò)”指質(zhì)控中心抽查、質(zhì)控中心與各職能部門每月聯(lián)合檢查、科室質(zhì)控小組每月自控和藥醫(yī)技質(zhì)控員定期互控。

Author's address：Affiliated Qianfoshan Hospital of Shandong University, No.16766, Jingshi Road, Ji'nan, 250014, Shandong Province, PRC

醫(yī)療行業(yè)作為一個相對特殊的系統(tǒng)，匯聚了一批具有高學(xué)歷高技術(shù)含量的專業(yè)人才，如何能夠更好地激發(fā)他們的工作熱情，是醫(yī)院管理者一直在認(rèn)真思考的問題。山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院在2013年初著手打造“三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)”質(zhì)量管理體系[1]，每月進(jìn)行職能部門聯(lián)合檢查[2]。在此過程中，借鑒霍桑試驗結(jié)論[3-5]，激活了決策級、控制級、執(zhí)行級的工作熱情，逐漸培養(yǎng)起一批兼具專業(yè)技能和管理知識的復(fù)合型人才。間良好的工作態(tài)勢繼續(xù)保持下去，形成常態(tài)化模式，一度成為醫(yī)院亟待研究的問題。由于長達(dá)7個月的復(fù)審準(zhǔn)備工作耗費了員工大量精力，導(dǎo)致復(fù)審結(jié)束后，臨床一線及職能部門工作人員的倦怠情緒明顯增加，加之復(fù)審辦解散后，沒有部門再進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，職能部門重新回到各自為政的管理局面，相互之間缺乏有效溝通，信息孤島問題凸顯，導(dǎo)致針對臨床的一些檢查和政策制定重復(fù)，給醫(yī)務(wù)人員和管理干部帶來極大困惑與壓力。

1 “三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)”質(zhì)量管理體系

1.2 體系構(gòu)建

1.1 背景

我院于2012年底順利高分通過“三甲醫(yī)院”復(fù)審，如何將復(fù)審期

在此背景下，醫(yī)院決定重組質(zhì)控中心，將原復(fù)審辦工作人員合并入內(nèi)，并進(jìn)行如下工作調(diào)整：其一，質(zhì)控中心直接由院長管理，日常質(zhì)控內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感、總務(wù)、后勤、保衛(wèi)等各部門，月度檢查由質(zhì)控牽頭，聯(lián)合各職能部門共同進(jìn)行；其二，每半年由質(zhì)控中心牽頭，與院領(lǐng)導(dǎo)一起，進(jìn)行一次院長包干大檢查；其三，質(zhì)控中心在全院84個臨床醫(yī)技科室中遴選出96名科級質(zhì)控員，并通過一系列培訓(xùn)考核，優(yōu)選出27名質(zhì)控員成為第一批院級質(zhì)控員，協(xié)助質(zhì)控中心進(jìn)行日常檢查；其四，科級質(zhì)控員與科室主任、護(hù)士長一同組成科室質(zhì)量與安全管理小組，共同負(fù)責(zé)科室質(zhì)量安全工作。

至此，我院“三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)”體系建設(shè)框架基本形成?！叭壻|(zhì)控”：一級決策級，即醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，以院長為第一責(zé)任人，主管業(yè)務(wù)的副院長為副主任委員，醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)辦公室主任為委員，主要任務(wù)是對全年質(zhì)量安全工作進(jìn)行重大決策，提出戰(zhàn)略方向；二級控制級，即由各專業(yè)委員會及各職能部門組成的管理隊伍，主要職責(zé)是在決策級的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行戰(zhàn)術(shù)分解，并由各職能部門協(xié)助完成與科室的工作對接；三級執(zhí)行級，即由科主任、護(hù)士長、科級質(zhì)控員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，主要職責(zé)是將各項工作任務(wù)接地，最終達(dá)到?jīng)Q策級希望的目標(biāo)?！八募壘W(wǎng)絡(luò)”指質(zhì)控中心抽查、質(zhì)控中心與各職能部門每月聯(lián)合檢查、科室質(zhì)控小組每月自控、藥醫(yī)技質(zhì)控員定期互控。

經(jīng)過兩年半的磨合，目前整個體系運轉(zhuǎn)流暢，全院各部門和科室均以月度為單位，以上、中、下旬為時間節(jié)點，有條不紊地循環(huán)進(jìn)行。

2 推行過程中遇到的問題

2.1 職能部門、臨床醫(yī)技科室對自己在該體系中承擔(dān)的定位不清晰

在《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則（2011版）》[6]出臺以前，醫(yī)院職工對“質(zhì)控中心”這個詞并不熟悉，其仿佛一個新生事物，隨著等級醫(yī)院復(fù)審的結(jié)束出現(xiàn)在各科室面前。工作初期，職能部門及臨床醫(yī)技科室均對質(zhì)控中心的工作定位存在疑慮：質(zhì)控中心是針對哪些部門科室的質(zhì)控？與醫(yī)務(wù)處是何關(guān)系？日常病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控歸哪個部門？質(zhì)控中心既然直接歸院長領(lǐng)導(dǎo)，那么它與各部門之間的關(guān)系又是怎樣？種種疑慮導(dǎo)致各部門和科室觀望怠工。

2.2 科主任不明確其在該體系中的職責(zé)及權(quán)利

醫(yī)院出臺的文件要求，科主任為科室質(zhì)量與安全管理小組的第一負(fù)責(zé)人，與科護(hù)士長、質(zhì)控員一同承擔(dān)科室質(zhì)控工作。但科主任對自身在該體系中承擔(dān)的職責(zé)和權(quán)利并不明確：科室質(zhì)量與安全管理小組主要工作是什么？醫(yī)院層面如何要求？科室遇到的某些問題由哪個部門來解決？一些需要跨部門解決的問題由誰來牽頭？解決該問題的第一責(zé)任人又是誰？這些均是在質(zhì)控中心成立初期各科室咨詢較多的問題。

2.3 科級和院級質(zhì)控員工作熱情不高

醫(yī)院出臺的《質(zhì)控員管理辦法》要求，科室推選科級質(zhì)控員至少1名，任職要求為高年資主治（含）及以上人員；院級質(zhì)控員每季度需要被抽調(diào)出3個工作日參與檢查。該《辦法》出臺后質(zhì)控員工作熱情并不高，原因有以下幾點：第一，臨床科室工作本來就很忙，職能部門檢查和迎來送往占去太多精力；第二，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，尤其是需要院級層面解決的問題及時反饋困難；第三，質(zhì)控結(jié)果如何與獎金掛鉤尚不明確；第四，質(zhì)控工作的激勵懲罰措施尚未出臺。

2.4 職能部門相互協(xié)調(diào)力度不夠

按照質(zhì)控中心要求，各職能部門在聯(lián)合檢查前，應(yīng)將當(dāng)月檢查方案交質(zhì)控中心備案存檔，便于統(tǒng)一印刷。但個別部門由于工作繁忙會延遲上交，其結(jié)果是在印刷前一刻發(fā)現(xiàn)與另外某部門檢查條款有重復(fù)，導(dǎo)致重復(fù)檢查、重復(fù)扣分的情況發(fā)生。

2.5 檢查過程中的人情帳

由于院級質(zhì)控員參與每月的聯(lián)合檢查，體系試運行期間發(fā)現(xiàn)存在扣分不嚴(yán)和人情分的現(xiàn)象。

3 “人際關(guān)系理論”在質(zhì)控體系建設(shè)中的應(yīng)用

著名的霍桑試驗獲得成功后，梅奧提出了“人際關(guān)系理論”，認(rèn)為[5]：第一，管理者不應(yīng)只注意生產(chǎn)任務(wù)的完成，而應(yīng)當(dāng)把注意的重點放在關(guān)心人、滿足人的社會需要上；第二，管理者應(yīng)重視員工間的人際關(guān)系，培養(yǎng)和形成員工的歸屬感和整體感；第三，管理者應(yīng)注意傾聽員工的意見，了解員工的思想感情，及時向上級反映，采納他們的合理化建議；第四，重視“非正式組織”。鑒于此，我院針對質(zhì)控體系推行過程中遇到的5方面問題，從心理、行為、激勵、懲罰等方面多管齊下進(jìn)行疏導(dǎo)。

3.1 大規(guī)模進(jìn)行訪談式問卷調(diào)查，了解導(dǎo)致員工工作倦怠的要素

目前，全球普遍認(rèn)為工作壓力是造成醫(yī)師健康和安全隱患的重要問題。工作倦怠是指由工作本身對個人的能力、精力以及資源過度要求而導(dǎo)致工作者感到挫敗、情緒枯竭、筋疲力盡的現(xiàn)象，表現(xiàn)為個體對事業(yè)、生活方式及人際關(guān)系擁有不切實際的期望，由于沒有得到期望的回報，而造成持續(xù)的疲憊、抑郁和挫敗感。針對這一問題，質(zhì)控中心采用自制調(diào)查問卷與《馬斯勒工作倦怠量表——服務(wù)行業(yè)版》（maslash burnout inventory general survey，MBIGS）相結(jié)合，采取調(diào)查對象自填的形式，進(jìn)行全院范圍內(nèi)廣泛問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員的社會人口學(xué)特征、壓力來源和工作倦怠情況。在壓力源因素分析中，無節(jié)假日、社會期望過高、醫(yī)患矛盾與糾紛、社會輿論失正、待遇不理想、職業(yè)病、付出與收入不成比例、工作超負(fù)荷、為自己和家人的健康感到擔(dān)憂等因素對工作倦怠程度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

針對上述情況，醫(yī)院決定進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)員工回歸正常雙休生活，鼓勵員工帶薪休假；在醫(yī)院門口設(shè)立110聯(lián)動工作站，加強(qiáng)醫(yī)院安保24小時不間斷巡邏，確保醫(yī)護(hù)人員人身安全；工會組織開展一系列豐富多彩的活動，放松員工身心；組織員工定期查體；醫(yī)院“三重一大”等政務(wù)通過網(wǎng)站、宣傳欄、院報等途徑時時公開；醫(yī)院辦公會允許任何一名職工列席旁聽，以此增加員工的安全感、歸屬感和集體榮譽感。

3.2 加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn)，使全院全員明確自身定位

針對各層級對自身在質(zhì)控體系中權(quán)、責(zé)、利定位不清晰問題，質(zhì)控中心采取以下對策：首先，全院印發(fā)800份紅頭文件，并用高亮熒光筆對文件中的重點內(nèi)容進(jìn)行人工標(biāo)記；其次，分層次分人群先后進(jìn)行5次培訓(xùn)，包括院周會范圍培訓(xùn)、職能部門培訓(xùn)、科級質(zhì)控員及院級質(zhì)控員培訓(xùn)、深入科室小范圍宣教培訓(xùn)，確保培訓(xùn)能夠?qū)⑸婕叭巳夯靖采w；再次，將培訓(xùn)考試與繼續(xù)教育學(xué)分相關(guān)聯(lián)，激發(fā)大家的學(xué)習(xí)熱情；最后，明確質(zhì)控中心是“一把手工程”，院長多次在公眾場合強(qiáng)調(diào)，質(zhì)控中心牽頭組織的檢查是代表院長督導(dǎo)工作，要求大家全力配合。

至此，全體員工清晰明了各自定位。每月5日左右，科級質(zhì)控員對本月科室質(zhì)控主題進(jìn)行學(xué)習(xí)和自查；15日左右，質(zhì)控中心牽頭進(jìn)行職能部門聯(lián)合檢查，并提前召開檢查前會議以防檢查條款重復(fù)制定；25日將檢查結(jié)果進(jìn)行全院公示，公示期1周并接受異議；月底將檢查結(jié)果與科室獎金掛鉤，進(jìn)行獎懲兌現(xiàn)。檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，多部門采取現(xiàn)場辦公或聯(lián)合辦公的模式解決。對于需要多部門聯(lián)合解決的問題，質(zhì)控中心將在后續(xù)組織跨部門工作會議，并負(fù)責(zé)向該科室進(jìn)行反饋。醫(yī)院職能部門和科室質(zhì)控小組各司其職，共同推進(jìn)整個質(zhì)控體系的建立與完善。

3.3 避免“非正式團(tuán)體”的負(fù)性作用，發(fā)揮其輿論帶頭作用

“非正式團(tuán)體”成員往往有共同遵循的價值標(biāo)準(zhǔn)和行為準(zhǔn)則，并自發(fā)自愿使某人成為其核心領(lǐng)袖，其最大的作用在于維護(hù)成員的共同利益，避免受到管理層的干涉而造成損失。為避免“非正式團(tuán)體”對整個質(zhì)控體系造成干擾，醫(yī)院出臺《質(zhì)量控制專員管理辦法及評分標(biāo)準(zhǔn)》，將所有中低年資人員同質(zhì)化，要求凡擬晉升副高職稱的專業(yè)技術(shù)人員，必須擔(dān)任科室質(zhì)控員至少1年，取得由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會頒發(fā)的合格證書，方可進(jìn)行聘任；在晉升過程中，質(zhì)控員撰寫的與質(zhì)量管理相關(guān)的文章，享受與專業(yè)文章同等待遇；優(yōu)秀科級質(zhì)控員或院級質(zhì)控員所在科室年終綜合目標(biāo)加3～5分，不合格科級或院級質(zhì)控員所在科室年終綜合目標(biāo)扣3～5分，并繼續(xù)留任。同時，醫(yī)院制訂人才培養(yǎng)建設(shè)中長期規(guī)劃，鼓勵優(yōu)秀的質(zhì)控員參與醫(yī)院“優(yōu)秀中青年培養(yǎng)計劃”，經(jīng)過一系列培養(yǎng)后，脫穎而出者最終擔(dān)任醫(yī)院專業(yè)組長或科主任。目前，我院已培養(yǎng)結(jié)束的第1批24名優(yōu)秀中青年中，有21名已經(jīng)擔(dān)任專業(yè)組長或科主任，成為醫(yī)院發(fā)展絕對的中流砥柱。在他們的帶領(lǐng)下，第2批、第3批優(yōu)秀中青年相繼誕生，并呈現(xiàn)逐步擴(kuò)張的趨勢。

3.4 加強(qiáng)院級質(zhì)控員公允心與責(zé)任心培養(yǎng)

由于院級質(zhì)控員負(fù)責(zé)參與每月的檢查，并有權(quán)利對科室工作情況進(jìn)行賦分，因此對其公允心和責(zé)任心的培養(yǎng)格外重要。院級質(zhì)控員看似是一個小群體，但其中也存在“非正式團(tuán)體”，往往一兩個核心人員的舉動會影響整個隊伍，造成檢查有失偏頗。質(zhì)控中心利用每月聯(lián)合檢查前的工作布置會，邀請院長不定期蒞臨現(xiàn)場進(jìn)行宣教，并在每半年召開一次的質(zhì)量與安全管理委員會上，請院長做專題講課，目的就是增強(qiáng)質(zhì)控員責(zé)任感，避免檢查過程中的人情分現(xiàn)象。同時，質(zhì)控中心出臺了雙向匿名評價措施，請職能部門與院級質(zhì)控員互相客觀打分，以保障檢查相對嚴(yán)謹(jǐn)與公平公正。

梅奧提出的“人際關(guān)系理論”在我院“三級質(zhì)控、四級網(wǎng)絡(luò)”質(zhì)控體系的順利搭建與后續(xù)完善中起到了前瞻性指導(dǎo)作用。這一過程證明，在醫(yī)院這樣一個相對專業(yè)化的工作范疇內(nèi)，同樣存在著“社會人”心理。員工需要的是工作環(huán)境的和諧、感情上的慰藉、心理上的安全感和歸屬感，而重視“非正式團(tuán)體”的存在，利用好部分員工在整個體系推進(jìn)中的輿論影響，會為體系建設(shè)提供不竭助力。

[1] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅.基于持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(9):27-28.

[2] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅. 建立職能部門聯(lián)合巡檢制度，提升精細(xì)化管理水平[J].中國醫(yī)院,2015,19(6):53-55.

[3] Valerie A M. A Comparison of Mead's “Self” and Heidegger's“Dasein”: Toward a Regrounding of Social Psychology [J].Human Studies, 1987(10):359-360.

[4] 屠興勇.哲學(xué)語境下的霍桑試驗-基于梅奧于海德格爾對話平臺的分析[J].科學(xué)與管理,2010(5):19-25.

[5] 王明曉.以“霍桑試驗”和“鯰魚效應(yīng)”激活醫(yī)院人力資源管理[J].醫(yī)院院長論壇,2014,3(2):29-33.

[6] 國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的通知[EB/OL].(2011-11-25)[2016-02-28].http:// www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f 754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml.

Practice on 3 hierarchical quality control and 4 hierarchical network quality management system in affiliated Qianfoshan Hospital of Shandong University

/ ZHAO Ruiping, ZHANG Zhaoxu, XU Dongmei// Chinese Hospitals. -2016,20(12):26-28

Hawthorne experiment, quality control, quality management

For further motivating staff 's enthusiasm and based on the theory of human relationship, hospital quality management system includes 3 hierarchical quality control and 4 hierarchical network has been built and implemented in Qianfoshan Hospital of Shandong university and has got good eff ectiveness. The three hierarchical quality control involve policy decision level and the hospital president is the fi rst responsible person, control level consist of related professional committees and functional departments and the implementation level consist of department directors, head nurses and quality control staff in department. The 4 level quality inspection network includes hospital quality control center selective checking, combined regular checking by hospital quality control center and functional departments, self checking by department quality control group and inter-checking.

2016-04-02](責(zé)任編輯 鮑文琦)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃（面上項目）（2015WS0222）

①山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，250014 濟(jì)南市經(jīng)十路16766號

趙瑞萍：山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院質(zhì)量控制中心副主任、主治醫(yī)師

E-mail：zhaozhehan33@163.com