美國研究型醫(yī)院：NIH臨床中心

■ 李 林蔣 義曹秀堂劉麗華田 鷗

美國研究型醫(yī)院：NIH臨床中心

■ 李 林①蔣 義①曹秀堂①劉麗華①田 鷗①

研究型醫(yī)院 NIH臨床中心 組織結(jié)構(gòu)

為更加深刻認(rèn)識研究型醫(yī)院概念內(nèi)涵與國外研究型醫(yī)院先進(jìn)案例建設(shè)情況，從愿景使命、工作人員、設(shè)施設(shè)備、財務(wù)預(yù)算、歷史沿革等方面介紹了美國國立衛(wèi)生研究院臨床中心基本情況，分析了該臨床中心患者來源、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、臨床工作和科學(xué)研究模式，剖析了其治理結(jié)構(gòu)和組織架構(gòu)，為國內(nèi)研究型醫(yī)院建設(shè)提供參考借鑒。

研究型醫(yī)院是以新醫(yī)學(xué)知識和新醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生與傳播為使命，堅持臨床與科研并舉的醫(yī)院發(fā)展模式。我國創(chuàng)建研究型醫(yī)院的目的就是要把醫(yī)院建設(shè)成為醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)略的科技創(chuàng)新基地，通過深化拓展醫(yī)院的功能定位、職責(zé)使命、目標(biāo)任務(wù)，為人才成長、技術(shù)創(chuàng)新、學(xué)科進(jìn)步、成果涌現(xiàn)創(chuàng)造支撐條件，使我國衛(wèi)生事業(yè)步入世界發(fā)展前列，為實現(xiàn)中國夢、健康夢提供有力支撐。創(chuàng)建研究型醫(yī)院對于我國是一項嶄新的事業(yè)，缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗遵循。本研究就美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）臨床中心的基本情況、設(shè)施設(shè)備、歷史沿革、臨床工作、科學(xué)研究、管理架構(gòu)等方面展開介紹，以期為我國研究型醫(yī)院建設(shè)提供參考借鑒。

1 NIH臨床中心概況

1.1 基本情況

NIH隸屬于美國健康與人類服務(wù)部（department of health and human services，DHHS），是其5個公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之一。NIH臨床中心是一所專門開展臨床研究的醫(yī)院，是NIH的研究型醫(yī)院，其功能是為NIH的其他機構(gòu)和員工開展的臨床研究提供支撐。臨床中心既是醫(yī)院，同時又是研究中心。NIH開展內(nèi)部臨床研究在醫(yī)院環(huán)境中開展，患者/受試對象不僅接受實驗性治療，同時受到最好的醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)。

1.1 愿景使命

NIH臨床中心的愿景：作為美國的研究型醫(yī)院，培訓(xùn)今天的研究人員，發(fā)掘明天的新治療方法。其使命是提供臨床研究、患者診療、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的樣板。

1.2 工作人員

截至2014年10月1日，中心有員工1939名。其中護(hù)士和其他護(hù)理人員821人，占總?cè)藬?shù)的42.4%；臨床和影像學(xué)醫(yī)師共791人，占40.8%；中心運營人員230人，占11.9%；行政管理人員96人，占4.9%。

1.3 設(shè)施設(shè)備

NIH臨床中心位于馬里蘭州貝塞斯達(dá)NIH園區(qū)里，由兩個機構(gòu)組成：沃倫.格蘭特.馬格努森臨床中心（warren grant magnuson clinical center）和馬克.哈特菲爾德臨床研究中心（mark O. hatfield clinical research center）。馬格努森臨床中心建于1953年，由一棟23.23萬平方米的辦公樓組成，有5000個房間、15個門診診室和1個藥學(xué)研究部門。在哈特菲爾德臨床研究中心建成之前，馬格努森臨床中心設(shè)有24個住院護(hù)理單元。毗鄰的哈特菲爾德臨床研究中心于2005年開業(yè)，占地8.08萬平方米。

NIH臨床中心有240張住院病床、11間手術(shù)室、82間日間病房（提供重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)和實驗室）和1個急救研究部門，并提供一系列醫(yī)學(xué)影像服務(wù)。

NIH臨床中心擁有實驗室1600余間，開展基礎(chǔ)與臨床研究，擁有先進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施，能夠?qū)⑴c臨床研究的患者進(jìn)行隔離和控制感染，在抗擊埃博拉病毒時發(fā)揮過重要作用。

1.4 財務(wù)預(yù)算

臨床中心2014年財務(wù)預(yù)算總計

4.028 億美元，分項預(yù)算如表1所示[1]。

1.5 歷史沿革

1944年，《公共健康服務(wù)法案》授權(quán)臨床中心成立；1948年臨床中心建設(shè)啟動，于1953年建設(shè)完工，同時第1位病人進(jìn)入臨床中心；1963年，中心建設(shè)了新的外科病房并致力于心臟和神經(jīng)外科研究。20世紀(jì)70年代，臨床中心啟動了門診醫(yī)療研究設(shè)施建設(shè)并成立了重癥醫(yī)學(xué)科；80年代，門診醫(yī)療研究設(shè)施投入使用，臨床中心命名為沃倫.格蘭特.馬格努森臨床中心，國家神經(jīng)科學(xué)實驗室的研究所和國家癌癥研究所的放射腫瘤學(xué)大樓投入使用，第1個磁共振成像裝置以及第1個回旋加速器開始運行；90年代，成立了國家癌癥研究所、國家過敏癥和傳染病研究所。2005年，馬克.哈特菲爾德臨床研究中心建設(shè)完工并投入使用。

2 NIH臨床與科研實踐

2.1 患者來源

臨床中心并不提供常規(guī)診療服務(wù)。入院患者具有選擇性，只有NIH正在開展研究的特定病種患者或處于特定病程的患者才會被收治?；颊叱煌芯坎块T醫(yī)師根據(jù)研究需要自主篩選外，很多還來自世界各地NIH客座科學(xué)家與診療中心合作研究項目。來診療中心就診的患者大多是各醫(yī)療單位或家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診過來。在特定情況下，自我轉(zhuǎn)診來的患者也有可能被收治。

診療中心參與研究的患者接受免費診療。臨床試驗參與者在臨床試驗中被稱為“病人”，因為他們接受醫(yī)院診療服務(wù)。還有一些是自愿充當(dāng)臨床研究對照組的受試對象，不是生病的患者，被稱為“健康志愿者”或者“臨床研究志愿者”。這些患者或參與者不僅接受實驗性治療，還接受最好的醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2014年，臨床中心共接診門診患者近10萬人次、住院患者1萬余人次，并有5600多名等床患者；平均住院日8.7天。住院患者來自美國全國各地外，有680人來自其他國家。2012-2014年臨床中心患者收治情況見表2。

2.2 臨床工作

2.2.1 資質(zhì)認(rèn)證。臨床中心提供高水平臨床研究、疾病診療以及臨床研究培訓(xùn)，確保了安全、治療質(zhì)量和研究水平。臨床中心是經(jīng)聯(lián)合委員會（joint commission）、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會（accreditation council for graduate medical education，ACGME）、人類研究保護(hù)項目認(rèn)證協(xié)會（association for the accreditation of human research protection programs，AAHRPP）、美國病理學(xué)家協(xié)會（college of american pathologists，CAP）認(rèn)證的醫(yī)療機構(gòu)，擁有先進(jìn)的設(shè)施和優(yōu)良的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2.2.2 最新進(jìn)展。2014年，臨床中心在臨床診療與患者安全方面取得新進(jìn)展：（1）運用藥物治療條形碼技術(shù)，提高了用藥準(zhǔn)確性，保障患者安全。（2）重新設(shè)計入院流程，優(yōu)化就醫(yī)體驗。（3）成功治療埃博拉病例。2014年10月16日，德克薩斯州某護(hù)士感染埃博拉病毒，被送進(jìn)NIH臨床中心的專門臨床研究單元，經(jīng)過1周治療，在經(jīng)血液檢驗表明體內(nèi)已無埃博拉病毒后，于10月24日出院。（4）臨床中心經(jīng)美國醫(yī)療保健信息與管理協(xié)會（HIMSS）評級，被評為處于HIMSS第6階段，躋身美國使用與集成電子病歷系統(tǒng)最好的醫(yī)療機構(gòu)前20%。（5）啟用新型醫(yī)療設(shè)備。臨床中心放射科安裝新一代高速計算機斷層掃描儀（CT），大幅減少輻射對患者造成的健康危害。

2.3 科學(xué)研究

2.3.1 研究模式。NIH臨床中心一直是“實驗室-床邊”（Bench-Bedside）理念的實踐者，對醫(yī)院進(jìn)行專門設(shè)計，使患者治療單元非?？拷鼘嶒炇摇４朔N模式為臨床研究人員之間的互動協(xié)作提供了良好支持。臨床中心還為醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊其他成員提供一流的臨床研究培訓(xùn)。這種環(huán)境為研究人員提供了獲取先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備和理念的機會。

2.3.2 研究項目。截至2014年10月1日，NIH臨床中心約有1500個臨床研究項目正在進(jìn)行，絕大多數(shù)由NIH下屬研究機構(gòu)資助。診療中心研究領(lǐng)域包括老齡化問題、酒精濫用和酗酒導(dǎo)致的健康問題、過敏性疾病、關(guān)節(jié)炎、肌肉骨骼和皮膚疾病、兒童健康問題、慢性疼痛、耳聾和其他交流障礙、牙和口面疾病、糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、眼科疾病、心臟、肺和血液疾病、感染性疾病、醫(yī)學(xué)遺傳性疾病、精神衛(wèi)生問題、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。2010-2014年研究項目數(shù)量呈逐年遞增趨勢（表3）。

表1 NIH臨床中心2014財年主要項目預(yù)算

表2 NIH臨床中心2012-2014年患者收治情況

表3 NIH臨床中心2010-2014年研究項目情況

NIH臨床中心開展的醫(yī)學(xué)相關(guān)科研工作，可分為5類。（1）臨床研究（clinical studies）：由志愿者參與的醫(yī)學(xué)研究（或協(xié)議）。（2）臨床試驗（clinical trials）：正在研究開發(fā)的新療法和新藥物。（3）病史研究（natural history studies）：探討人類生物學(xué)和疾病發(fā)展過程。（4）篩選研究（screening studies）：確定某人是否是某一特定研究的合適人選。（5）培訓(xùn)研究（training studies）：為醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員跟蹤特定類型病人提供機會。臨床中心2014在研項目見表4。

2.3.3 研究成果。NIH臨床中心自成立以來，在醫(yī)學(xué)研究方面取得若干突破性進(jìn)展：對實體腫瘤進(jìn)行化療治療；對兒童白血病和霍奇金病進(jìn)行化療治療；使用免疫療法治療癌癥；找到精神分裂癥的遺傳證據(jù)；成功實施二尖瓣置換術(shù)；使用硝酸甘油治療急性心肌梗死；開展鋰鹽對抑郁癥影響的對照試驗；對脂質(zhì)代謝紊亂與動脈粥樣硬化的發(fā)病機制進(jìn)行分析等。2014年，NIH臨床中心在解決公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)方面取得突出成績，例如參與了埃博拉病毒危機的處置。醫(yī)學(xué)教育辦公室（office of clinical research training and medical education，OCRTME），對醫(yī)學(xué)生提供暑期實習(xí)機會，為博士研究生提供臨床研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究課程以及醫(yī)學(xué)研究學(xué)者項目、臨床選修課等；向住院醫(yī)師和研究學(xué)者提供畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、選擇性輪轉(zhuǎn)（elective rotations）、NIH－Duke大學(xué)碩士項目、臨床研究員角（clinical fellows corner）等；向其他人員提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、臨床研究課程教學(xué)等。臨床中心下屬各部門還對醫(yī)學(xué)生等提供獎學(xué)金和其他機會，如生命倫理學(xué)研究獎學(xué)金、危重病醫(yī)學(xué)部門提供的研究獎學(xué)金、護(hù)理部門提供的專業(yè)培訓(xùn)機會等。

3 NIH的管理組織

3.1 治理結(jié)構(gòu)

2.4 醫(yī)學(xué)培訓(xùn)

NIH臨床中心的重要職能之一是為臨床研究人員、醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生和護(hù)理學(xué)員提供臨床研究標(biāo)準(zhǔn)課程等培訓(xùn)，并向全國相關(guān)專業(yè)人員開放。

臨床中心設(shè)有臨床研究培訓(xùn)與在醫(yī)學(xué)技術(shù)、影像學(xué)和分子研究等領(lǐng)域的科學(xué)研究和探索，需要有靈活的組織機構(gòu)作為保障。NIH臨床中心建立的反應(yīng)靈活、合作互動的治理機構(gòu)和咨詢機構(gòu)，為更好滿足和響應(yīng)臨床研究的需求和挑戰(zhàn)提供了良好的組織保障。

3.1.1 臨床研究咨詢委員會。該委員會包括NIH臨床科研領(lǐng)導(dǎo)者和臨床研究管理方面的外部專家，可以向NIH負(fù)責(zé)內(nèi)部研究項目的副院長、臨床中心主任提出建議，直接向NIH院長匯報。委員會職責(zé)是監(jiān)督臨床中心的資源、規(guī)劃和運營。委員會還會對全部院內(nèi)研究項目的戰(zhàn)略規(guī)劃、整合與實施提出建議。

3.1.2 科學(xué)顧問委員會。該委員會成立于1990年10月，由來自NIH外部的專家組成，其職責(zé)是確保院內(nèi)研究項目和科學(xué)家個人工作評估的客觀性和公正性。委員會成員會定期到訪實驗室以評定科學(xué)家的研究項目、工作效率和績效，并就院內(nèi)臨床研究項目向NIH院長、負(fù)責(zé)院內(nèi)項目的副院長和臨床醫(yī)學(xué)中心主任提出建議。

表4 NIH臨床中心2014年在研項目分類情況

3.1.3 醫(yī)療執(zhí)行委員會。該委員會由NIH院內(nèi)研究項目的臨床主任組成，其職責(zé)是向臨床醫(yī)學(xué)中心主任提供關(guān)于臨床工作運行的建議，制訂醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)政策。該委員會每月召開兩次會議。

3.1.4 患者咨詢小組。該小組成員作為非正式顧問，針對病人所關(guān)心的問題向臨床中心主任提出建議。之前和現(xiàn)在的患者都可能被NIH的管理者提名為該組織成員。該小組最初是為輔助哈特菲爾德臨床研究中心規(guī)劃而成立的。

3.2 組織架構(gòu)

NIH臨床中心最高領(lǐng)導(dǎo)為中心主任，下設(shè)9個部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，分別是運營中心、護(hù)理中心、財務(wù)辦、生物倫理辦公室、分管教育事務(wù)和戰(zhàn)略伙伴關(guān)系的副主任、信息情報實驗室、放射和影像學(xué)系、臨床護(hù)理副主任以及病人代表。運營中心下設(shè)副運營官、人力資源辦公室、行政管理辦公室、患者與賓客關(guān)系部等職位和部門；護(hù)理中心下設(shè)臨床手術(shù)部、醫(yī)學(xué)外科部等部門；財務(wù)辦下設(shè)財務(wù)資源管理辦公室、分析和報告辦公室、協(xié)議服務(wù)辦公室等部門；分管教育事務(wù)和戰(zhàn)略伙伴關(guān)系的副主任主管臨床研究培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)教育辦公室；臨床護(hù)理副主任統(tǒng)籌圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)系、醫(yī)學(xué)檢驗系、康復(fù)醫(yī)學(xué)部、輸血醫(yī)學(xué)部等學(xué)系和部門。

[1] NIH Clinical Center.NIH Clinical Center Director's Annual Report 2015[EB/OL].(2015-06-25)[2016-02-18].http://www.cc.nih.gov.

Research hospital in America: NHI clinical center

/ LI Lin ,JIANG Yi, CAO Xiutang, LIU Lihua, TIAN Ou// Chinese Hospitals. -2016,20(12):78-80

research hospital, NIH clinical center, organization structure

For further learning the concept of research hospital and its development in foreign countries, clinical center of National Health Institute in America was introduced in aspects of vision, mission, staff , facility, financial budget and history. The source of patient, medical training, clinical care, research mode and its governance structure were analysed for giving reference on building research hospital in China. Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

2016-04-10](責(zé)任編輯 鮑文琦)

“十二五”軍隊醫(yī)學(xué)創(chuàng)新專項課題“軍隊研究型醫(yī)院創(chuàng)建模式研究”(14CXZ004)；“十二五”軍隊醫(yī)學(xué)創(chuàng)新專項課題“軍隊醫(yī)院科技干部臨床優(yōu)勢考核標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建與應(yīng)用研究”（14CXZ003）

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所所長、主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com