超聲骨刀在下頜角截骨整形術(shù)中的應(yīng)用

黃錦華 楊旭東 張 強(qiáng) 孟志兵 常財(cái)旺 卞 潔 郭 軍

超聲骨刀在下頜角截骨整形術(shù)中的應(yīng)用

黃錦華 楊旭東 張 強(qiáng) 孟志兵 常財(cái)旺 卞 潔 郭 軍

目的探討超聲骨刀在下頜角截骨術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取單純下頜角截骨整形患者35例，術(shù)中使用超聲骨刀配以骨刀手具進(jìn)行截骨。結(jié)果全部35例患者術(shù)后經(jīng)6個(gè)月至5年隨訪，口腔全景片示下頜骨雙側(cè)對(duì)稱，下頜骨下緣平滑，下頜神經(jīng)管清晰完整。1例患者術(shù)后單側(cè)面部血腫，對(duì)癥處理2周后完全恢復(fù)。結(jié)論下頜角截骨整形術(shù)中使用超聲骨刀，截骨效果良好，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

下頜角截骨術(shù)下頜下緣超聲骨刀骨刀手具

下頜角方大，頦部后縮致面部比例不協(xié)調(diào)，女性面型男性化，面部輪廓顯得粗獷，是我國女性較常見的美容缺陷。隨著人們生活水平的提高，要求下頜角截骨整形的患者日益增多。目前常見的方法有下頜骨下緣截骨、下頜角切除、下頜骨外板劈開等[1-4]。頜面部血管神經(jīng)豐富，口內(nèi)視野狹窄，易導(dǎo)致術(shù)中大出血、截骨不對(duì)稱、神經(jīng)斷裂、骨質(zhì)缺損等并發(fā)癥，甚至可因嚴(yán)重出血而導(dǎo)致死亡[5-6]。2010年06月至2015年05月，我們選取接受單純下頜角截骨整形術(shù)患者35例，采用超聲骨刀配合骨刀手具進(jìn)行截骨，術(shù)后效果良好，患者滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共35例患者，女性33例，男性2例，年齡19～34歲。手術(shù)均在氣管插管復(fù)合麻醉下進(jìn)行，受術(shù)者僅接受下頜角截骨整形術(shù)，且都能定期復(fù)診。

1.2 截骨器械

意大利邁創(chuàng)（Mectron）公司的Piezosurgery 3型超聲骨刀；奧地利W＆H公司生產(chǎn)的骨刀手具（圖1）。

圖1 截骨器械（左：超聲骨刀；右：骨刀手具）

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前檢查

除常規(guī)術(shù)前檢查外，重點(diǎn)為臨床體格檢查，包括測(cè)量患者的面上、中、下1/3的高度，顴間距和下頜角間距；測(cè)量雙側(cè)下頜角角度，計(jì)算顴間距下頜角間距比值，拍攝患者正面、左側(cè)45°、左側(cè)位、右側(cè)45 °、右側(cè)位、低頭位、仰頭位等位置照片。仔細(xì)觀察面部各部分突度和翹度，重點(diǎn)觀察左右對(duì)稱情況（下頜角的角度大小，外板厚度，軟組織情況等）。顏面部影像學(xué)檢查包括顏面部CT三維重建、頭顱正側(cè)位X線片，并計(jì)算下頜骨下緣各部分至下頜神經(jīng)管的距離，以確定安全截骨范圍。

1.3.2 術(shù)前溝通

手術(shù)設(shè)計(jì)由醫(yī)患共同完成。根據(jù)患者性別、年齡、民族、職業(yè)、性格特點(diǎn)、文化背景、穿著打扮、身材比例等，進(jìn)行綜合分析，研究制定適合患者的個(gè)性化手術(shù)方案。術(shù)前需要在重建頭顱模型及照片上詳細(xì)告知并模擬手術(shù)的入路，剝離范圍，截骨線的位置、方向、長度、角度及大致效果，應(yīng)在安全合理范圍內(nèi)盡量滿足患者需求，力求與患者達(dá)到完美統(tǒng)一。

1.4 手術(shù)方法

插管全麻成功后，下頜前庭溝及雙側(cè)下頜角區(qū)局部注射含1/100 000腎上腺素的生理鹽水，從咬牙合平面水平至下頜第一前磨牙頰側(cè)，切開口腔黏膜，電刀切開肌層、骨膜，剝離骨膜，充分暴露下頜下緣及內(nèi)側(cè)緣、下頜角，下頜升支處剝離至距乙狀切跡5 mm處，游離雙側(cè)頦神經(jīng)約1.5 cm，在下頜角上方1～2 cm，頦孔處下頜下緣以上2 mm處，骨刀手具連接裂鉆預(yù)備引導(dǎo)溝，同時(shí)予4℃生理鹽水冷卻降溫。引導(dǎo)溝深度以切透下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)為止，超聲骨刀離斷松質(zhì)骨及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，如基本離斷后，可用小骨鑿輕敲截骨處待下頜角及下頜下緣自行分離，剝離翼內(nèi)肌及下頜舌骨肌附著，取出離斷的下頜角及下頜下緣。骨刀手具連接磨頭適量打磨下頜骨外板，尤其是外斜線處，使下頜骨外側(cè)面自咬牙合水平至頦部呈光滑連續(xù)面，同時(shí)調(diào)磨下頜下緣與下頜骨外板交界處，使其平滑流暢，檢查雙側(cè)基本對(duì)稱后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，打磨出的骨粉應(yīng)沖洗干凈，復(fù)位骨膜、肌層，對(duì)位縫合黏膜，雙側(cè)下頜角區(qū)置負(fù)壓引流管于雙側(cè)第一前磨牙處引出。

2 結(jié)果

35例患者術(shù)后經(jīng)0.5～5年隨訪，術(shù)后口腔全景片見下頜骨雙側(cè)對(duì)稱，下頜骨下緣平滑，下頜神經(jīng)管清晰完整。1例患者術(shù)后單側(cè)面部血腫，對(duì)癥處理2周后完全恢復(fù)。本組患者術(shù)后效果良好，患者滿意。

3 典型病例

患者，女，28歲。因自覺雙側(cè)下頜角方大，要求行下頜角整形。?？茩z查：面部左右基本對(duì)稱，面上、中、下高度分別為7.8 cm、8.0 cm和8.0 cm。雙側(cè)下頜角區(qū)骨質(zhì)明顯肥大，下頜角呈外翻狀，雙下頜角間距15.5 cm，左側(cè)下頜角為116°，右側(cè)下頜角為118°。結(jié)合三維CT，測(cè)量左側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離為2.7 cm，右側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離為2.6 cm。行下頜角截骨整形術(shù)，術(shù)后面部雙側(cè)基本對(duì)稱，面上、中、下比例協(xié)調(diào)，雙下頜角間距13.8 cm，左側(cè)下頜角為135°，右側(cè)下頜角為136°，左側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離1.1 cm，右側(cè)下頜角至下頜神經(jīng)管垂直距離1.0 cm。患者對(duì)術(shù)后臉型滿意（圖2）。

圖2 典型病例正側(cè)面像（上：術(shù)前；下：術(shù)后6個(gè)月）Fig.2Frontal and lateral view of the typical case (Up:Before operation;Down:6 months after operation)

4 討論

本組病例全部采用超聲骨刀結(jié)合骨刀手具進(jìn)行截骨，主要是充分利用兩種器械的優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)槭中g(shù)操作中如手術(shù)失誤或器械使用不當(dāng)，當(dāng)內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨切開不徹底或尚留存骨橋時(shí)便強(qiáng)行進(jìn)行劈骨，將導(dǎo)致術(shù)中異常骨折或異位骨劈裂致骨質(zhì)缺損。在行下頜角截骨整形時(shí)，手術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)在于下頜角連同下頜下緣骨皮質(zhì)的完全離斷，這也是保證術(shù)中避免下頜角體部及髁狀突骨折的前提條件。下頜角整形術(shù)根據(jù)面部自然輪廓設(shè)計(jì)截骨線，一般直線少曲線多。傳統(tǒng)的來復(fù)鋸因鋸片較大，操作時(shí)必須精確控制鋸片的走向和深度，很難沿曲線截骨要求進(jìn)行精確截骨，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)骨折及局部骨質(zhì)缺損等并發(fā)癥。超聲骨刀因刀頭小，且具備多種形狀的備選刀頭，可進(jìn)行水平、斜行、曲線等多種形式切割，適合各種手術(shù)部位。手術(shù)開始定位截骨線時(shí)，由于下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)較厚且骨質(zhì)堅(jiān)硬，利用骨刀手具正好能發(fā)揮其器械鋒利、切割效率高的優(yōu)點(diǎn)，先穿透整個(gè)下頜骨外板硬質(zhì)骨全層至松質(zhì)骨，再使用超聲骨刀切開松質(zhì)骨及下頜骨內(nèi)側(cè)外板，雖然下頜骨切割效率稍差，但相對(duì)容易操控，不會(huì)因切開下頜骨內(nèi)側(cè)板而引起大出血，如使用骨刀手具切開下頜骨內(nèi)側(cè)外板，稍有不慎，同時(shí)傷及下頜骨內(nèi)側(cè)軟組織，則有可能引起術(shù)中大血管破裂而危及生命[6]。

超聲骨刀的切割動(dòng)力源自微振蕩，僅在工作刀頭尖端有微小幅度振蕩，超聲骨刀刀頭工作時(shí)的擺動(dòng)幅度，水平向?yàn)?0～200 μm，垂直向?yàn)?0～60 μm，手術(shù)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制。操作僅需很小的握持力度，切割震動(dòng)小。由于骨組織聲阻抗高，軟組織聲阻抗低。可以實(shí)現(xiàn)選擇性骨切割。此外，超聲骨刀切割過程在冷卻的生理鹽水持續(xù)沖洗下，骨切割處的溫度可控制在38℃以下，使骨損傷降至最低程度，術(shù)后愈合快，疼痛及腫脹等不良反應(yīng)較輕。同時(shí)，在冷卻和沖洗作用下，手術(shù)視野清晰，可有效減少術(shù)區(qū)的出血并縮短手術(shù)時(shí)間[7-10]。超聲骨刀刀頭小且薄，操作時(shí)宜來回輕拉，切忌用力壓切骨面，否則刀頭易斷裂或卡于骨縫中。沖洗模式水量調(diào)至最高級(jí)，可有效沖出切割骨粉，注意勿碰及頦神經(jīng)，以避免機(jī)械損傷，及時(shí)更換新刀頭能顯著提高切割效率。超聲骨刀的應(yīng)用極大地提高了手術(shù)的安全性[11-12]。

骨刀手具連接裂鉆不同于來復(fù)鋸及擺鋸，定好切骨點(diǎn)后可實(shí)行精細(xì)化操作，不像來復(fù)鋸或擺鋸操作時(shí)，中途需取出操作鋸觀察截骨的角度和深度，以便及時(shí)調(diào)整。裂鉆鋸骨時(shí)也需大量的冰生理鹽水沖洗，以降低局部溫度，并沖出骨粉保持術(shù)野清晰，鋸骨時(shí)握持骨刀手具力度應(yīng)適宜，支點(diǎn)要穩(wěn)且可靠，防止滑脫而傷及軟組織，壓力過大容易切割過深而傷及下頜骨內(nèi)側(cè)軟組織，以切透下頜骨外板進(jìn)入松質(zhì)骨處停止為宜。另外，裂鉆頭也需定期更換。

通過對(duì)本組35例患者的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，下頜角截骨整形術(shù)中采用超聲骨刀配合骨刀手具使用，操作方便、安全，切骨精準(zhǔn)，手術(shù)安全性高，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。術(shù)后復(fù)查口腔全景片及頭面部三維CT重建，可見切骨線平滑對(duì)稱，截骨線至下頜神經(jīng)管有安全距離?；颊邼M意度高，值得推廣。

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The Application of Ultrasonic Osteotome in Mandibular Angle Osteotomy

HUANG Jinhua1,YANG Xudong1,ZHANG Qiang2,MENG Zhibing2,CHANG Caiwang2,BIAN Jie2,GUO Jun2.1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Stomatology Hospital of Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210008,China;2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China.Corresponding author:YANG Xudong(E-mail:yangxd66@163.com).

ObjectiveTo investigate the effect of the ultrasonic osteotome in mandibular angle osteotomy.Methods Thirty-five cases who received simple mandibular angle osteotomy and regular reexamination were selected.Ultrasonic osteotome and bone knife handle were used cooperatively during the surgery.ResultsAll 35 cases were followed up for 6 months to 5 years.Review of oral panorama film showed mandibular bilateral symmetry,smooth mandibular margin,clear and complete mandibular nerve tube.Unilateral facial hematoma was observed in 1 patient.And the patient was recovered after 2 weeks of hematoma puncture and physical therapy.ConclusionGood results can be achieved in mandibular angle osteotomy by using ultrasonic osteotome.

Mandibular angle osteotomy;Inferior border of mandible;Ultrasonic osteotome;Bone knife handle

R622

A

1673－0364（2016）06－0368－03

2016年8月9日；

2016年9月22日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.010

210008江蘇省南京市南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科（黃錦華，楊旭東）；225001江蘇省揚(yáng)州市揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科（張強(qiáng)，孟志兵，常財(cái)旺，卞潔，郭軍）。

楊旭東（E-mail：yangxd66@163.com）。