我國分級診療新進(jìn)展及瓶頸

■ 張 蕾張 南姚 華

我國分級診療新進(jìn)展及瓶頸

■ 張 蕾①張 南②姚 華②

分級診療 醫(yī)療資源 醫(yī)療聯(lián)合體

通過對國內(nèi)分級診療現(xiàn)狀的分析，總結(jié)了江蘇、福建、甘肅、陜西、湖北、新疆維吾爾自治區(qū)等省、自治區(qū)的分級診療新進(jìn)展情況。并從醫(yī)方因素、患方因素、政府因素闡述了國內(nèi)分級診療的瓶頸，指出為更好地做好分級診療，應(yīng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，組建醫(yī)療聯(lián)合體，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，明確服務(wù)定位。

Author's address：Xinjiang Medical University, No.393, Xinyi Road, Urumchi, 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

長期以來，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多地集中在大城市，造成三級醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”，一定程度上造成了群眾“看病難”的問題。為有效破解城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不均衡這一長期存在的結(jié)構(gòu)性問題，國家衛(wèi)生計(jì)生委2015年1月召開發(fā)布會，會上強(qiáng)調(diào)，通過推進(jìn)分級診療工作，要首先向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投放大醫(yī)院的專家掛號資源，并且推進(jìn)公立醫(yī)院改革，在試點(diǎn)地區(qū)開展分級診療試點(diǎn)。積極推動建立以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為特點(diǎn)的分級診療模式[1]。

1 我國分級診療現(xiàn)狀

我國目前醫(yī)療資源在地區(qū)上分配不平衡，大城市集中了大部分的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，就醫(yī)盲目無序。另據(jù)統(tǒng)計(jì)，在三級醫(yī)院就診的患者中，有超過一半患者非疑難重癥，是普通疾病，由于患者涌向大醫(yī)院就診，導(dǎo)致本該治疑難雜癥的高級醫(yī)學(xué)專家花費(fèi)大量的精力和時(shí)間來診治常見病和多發(fā)病，加劇了優(yōu)質(zhì)、稀缺醫(yī)療資源的相對匱乏。據(jù)2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料顯示，截止2015年9月，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)93.4%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所、村衛(wèi)生室），其診療人次僅占總診療人次的57.0%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的18.96%，而占醫(yī)院總數(shù)7%的三級醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)卻分別達(dá)到了18.9%和32.1%。城市大醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”。可見，分級診療服務(wù)的健康發(fā)展，受制于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的剛性不足[2]。

2 我國分級診療新進(jìn)展

2.1 江蘇省

江蘇省深化醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組在2015年9月印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，從頂層設(shè)計(jì)層面為全省范圍內(nèi)推行分級診療制度奠定基礎(chǔ)。江蘇省將對支付方式改革，推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等。另外，根據(jù)計(jì)劃2016年江蘇省會選擇1個(gè)城區(qū)和1個(gè)縣（市）為試點(diǎn)開展基層首診，同時(shí)確保50%的地級市基本建成婦幼健康基層首診制度。2017年將基本建立基層首診制度。

2.2 福建省

福建省三明市自2014年5月1日起，在全省率先實(shí)行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度；福建省發(fā)改委于2015年10月發(fā)布了關(guān)于分級診療改革的進(jìn)展情況。據(jù)悉，隨著分級診療的推進(jìn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在福州已經(jīng)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，同時(shí)，醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流將通過差別化的醫(yī)保支付政策來實(shí)現(xiàn)；2016年5月3日，福建省印發(fā)《福建省2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》，在公立醫(yī)院改革、醫(yī)療保障制度改革、健全完善分級診療體系等7大方面，提出了多條措施。

2.3 甘肅省

截至2015年6月，除金昌市金川區(qū)、永昌縣外，全省其他縣（市、區(qū)）均已制定了分級診療工作實(shí)施方案（辦法、細(xì)則）。已制定實(shí)施方案（辦法、細(xì)則）的縣區(qū)中，除張掖市肅南縣、民樂縣（分級診療政策正在設(shè)置）之外，其他縣（市、區(qū)）均已完成了分級診療政策在新農(nóng)合省級平臺的設(shè)置，開始正式運(yùn)行分級診療制度。

分級診療政策的快速推動給甘肅省三甲醫(yī)院造成了較大的影響。推行該政策后，2015年8月，蘭州三甲醫(yī)院同時(shí)出現(xiàn)空床，病床使用率開始下降，門診量停止增長。新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016年一季度，住院患者實(shí)際補(bǔ)償比為65.4%，與2015年的62.67%相比提高了2.73個(gè)百分點(diǎn)；縣外就診率為15.1%，同比2015年的19.03%下降了3.93個(gè)百分點(diǎn)；縣域外基金支出比為31.61%，同比2015年的37.34%下降了5.73個(gè)百分點(diǎn)；患者次均費(fèi)用增長速度為-3.1%，同比2015年一季度的5.56%下降了8.66個(gè)百分點(diǎn)，次均費(fèi)用同比下降142元。

2.4 陜西省

2015年6月16日，陜西省政府通過召開電視電話會議的形式提出，2015年7月1日全面啟動分級診療工作，屆時(shí)，“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局將由綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等手段為依托逐步形成。陜西省提出，分級診療制度將對孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、老年人等放寬轉(zhuǎn)診要求，同時(shí)不會給病人增加負(fù)擔(dān)。在此之前，陜西省政府辦公廳、陜西省衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會保障廳先后印發(fā)了《建立分級診療制度的指導(dǎo)意見》《雙向轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定》《分級診療病種范圍指南》等配套文件，對雙向轉(zhuǎn)診流程進(jìn)行了細(xì)化。

2.5 湖北省

2015年8月，湖北省人民政府發(fā)文，2015年湖北省重點(diǎn)工作任務(wù)中，鞏固完善分級診療體系是重中之重，進(jìn)一步鞏固襄陽市分級診療試點(diǎn)成果，武漢市、鄂州市和自主開展公立醫(yī)院改革的市（州）全面推開分級診療試點(diǎn)。2016年5月11日至14日，湖北省組建調(diào)研組赴恩施州調(diào)研分級診療制度建設(shè)，并與市州相關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人、村醫(yī)代表等重點(diǎn)就如何進(jìn)一步加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，夯實(shí)分級診療基礎(chǔ)進(jìn)行深入研討。

2.6 新疆維吾爾自治區(qū)

2015年8月，新疆維吾爾自治區(qū)2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會在烏魯木齊市召開。同年，新疆將在探索分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療集團(tuán)）方面有新突破。2016年2月14日，新疆維吾爾自治區(qū)人民政府發(fā)布《關(guān)于自治區(qū)分級診療工作的實(shí)施意見》，對區(qū)分級診療工作進(jìn)行詳細(xì)部署，明確提出2017年自治區(qū)分級診療政策體系初步完善、2020年分級診療服務(wù)能力全面提升的目標(biāo)。

雖然目前全國全面實(shí)施分級診療制度的地方仍然不多，很多體制問題尚未得到有效解決，醫(yī)療資源分布仍然不均衡，但各省份積極響應(yīng)深化醫(yī)改，出臺相應(yīng)的政策、條例，把鞏固完善分級診療體系工作列入政府重點(diǎn)工作任務(wù)，為2020年分級診療的全面實(shí)施提供了有力保障。

3 我國分級診療瓶頸

分級診療無論是對醫(yī)院、患者或者政府都是一件“百益無害”的好事，本屆政府已經(jīng)持續(xù)兩年在全國人大的《政府工作報(bào)告》中提出了健全、完善分級診療體系。我國各級衛(wèi)生行政部門多在積極倡導(dǎo)，也出臺相關(guān)的要求與舉措，但時(shí)至今日，真正實(shí)現(xiàn)了分級診療的區(qū)域尚十分有限，效果不容樂觀，揭示了全面推進(jìn)分級診療仍存在難以攻破的瓶頸和尚未找到有效的推進(jìn)路徑。

3.1 醫(yī)方因素

3.1.1 上級醫(yī)院不愿意。上級醫(yī)院需要通過患者的數(shù)量來提高醫(yī)療業(yè)務(wù)、發(fā)展醫(yī)院及增加個(gè)人的績效獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)也必須考慮患者醫(yī)療活動的連續(xù)性及醫(yī)療安全的可靠性。(1）經(jīng)濟(jì)效益使然。從傳統(tǒng)的“成本核算，結(jié)余提成”獎(jiǎng)金分配方案到新醫(yī)改方案提出的“完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，從而有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性”；另外，除了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)行績效考核外，其余醫(yī)務(wù)人員的績效收入與醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入存在正相關(guān)性。無論哪一種績效考核方法，患者的數(shù)量絕對是決定醫(yī)院員工工資、獎(jiǎng)金收入的最重要的元素之一。(2）醫(yī)療安全難保障。在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境形勢下，醫(yī)務(wù)人員非常擔(dān)心患者在醫(yī)療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或者不良后果。一旦出現(xiàn)醫(yī)療爭議，往往把醫(yī)生搞得身心交瘁，嚴(yán)重者可能危及生命。所以醫(yī)療安全無論是對醫(yī)生還是患者都是生命攸關(guān)的大事。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備都無法與大醫(yī)院相比較，轉(zhuǎn)診后的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得不到保障。(3）危機(jī)處置失控。在醫(yī)療過程中，患者病情出現(xiàn)變化是常見的事。能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或者出現(xiàn)反復(fù)后能夠及時(shí)進(jìn)行正確地處置，是決定最終結(jié)局的關(guān)鍵。緊急狀況下，基層醫(yī)療人員對病情的觀察判斷能力、工作的責(zé)任心、針對疾病變化的應(yīng)急預(yù)案等都會影響處置措施是否有力，并且與患者的生命安全息息相關(guān)。當(dāng)病情出現(xiàn)突變時(shí)，大多數(shù)上級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，相較于患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，留在身邊將更能得到及時(shí)、有力的處理，患者的安全得到保障，也就提高了自身的安全性。

3.1.2 下級醫(yī)院缺乏積極性。(1）動力不足。績效工資考核缺乏激勵(lì)作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行績效工資以后，多勞未能體現(xiàn)多得，相反增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，極大地影響了基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。(2）技術(shù)人員及服務(wù)能力有限。大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員存在著老齡化或不足的現(xiàn)象，除了少數(shù)中心城鎮(zhèn)的衛(wèi)生院外，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足收治住院患者的人力資源。而且，近年來在技術(shù)力量上也存在著下滑的趨勢。為此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不希望收治住院患者，特別對于一些病情稍微復(fù)雜一點(diǎn)、或者年齡較大或較小的患者，總是以各種原因盡快向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

3.2 患方因素

3.2.1 醫(yī)療消費(fèi)缺乏理性。醫(yī)療消費(fèi)不同于其他消費(fèi)，具有無限趨高性。生命對于任何人都是最寶貴的，只要經(jīng)濟(jì)條件允許，誰都希望得到最好的治療。一個(gè)人在患病后的最初時(shí)間內(nèi)，無論是患者還是家人常常缺乏理性的判斷，將患者送往當(dāng)?shù)刈畲筢t(yī)院，唯恐因?yàn)闆]有及時(shí)送上級醫(yī)院耽誤了病情后悔莫及，便利的交通也為此提供了方便。

3.2.2 醫(yī)療過程的連續(xù)性使患者及家屬放心。患者希望得到“從一而終”的醫(yī)療服務(wù)，將治療后病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)到基層，許多患者不太接受；新接手的醫(yī)生能否堅(jiān)持按照上級醫(yī)院醫(yī)生的思路進(jìn)行診療、基層是否備有全部的治療藥品、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備能否有保障等問題一直是制約患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素。

3.2.3 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度的制約。住院患者中途轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，是否算二次住院，成為患者和家屬的疑問。醫(yī)保報(bào)銷制度對于住院患者有一個(gè)起付線，起付線以內(nèi)的費(fèi)用完全自付，超過部分按政策設(shè)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。轉(zhuǎn)院按二次住院管理意味著增加自付費(fèi)用。另外，在疾病康復(fù)階段，醫(yī)療費(fèi)用相對較低，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的利益要求重新做檢查，患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用將有增無減。

3.2.4 患者擇醫(yī)的觀念影響。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都去大醫(yī)院找“名醫(yī)”就診。

3.3 政府因素

3.3.1 醫(yī)保部門在差別化報(bào)銷制度上還不足以引導(dǎo)患者到基層就診。醫(yī)保制度改革經(jīng)歷了以前的定點(diǎn)醫(yī)療，到實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的參保人員自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如今的分級診療要制約參保人員的自由擇醫(yī)，在某種意義說等于否定了多年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成果，醫(yī)保部門推出的差別化報(bào)銷制度也只是隔靴搔癢，不足以引導(dǎo)患者到基層首診，也不能有效地引導(dǎo)康復(fù)期患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3.2 政府主導(dǎo)的城市醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用有限。半個(gè)多世紀(jì)以來，為了提高農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，從城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作到專業(yè)技術(shù)人員晉升晉級前的下鄉(xiāng)任務(wù)，從規(guī)培合格人員下基層到為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員，可謂“用心良苦”。盡管如此，但總體效果與人們的期望還存在差距。原因之一在于某些政策不能做到與時(shí)俱進(jìn)，如城市公立醫(yī)院享受的財(cái)政補(bǔ)貼越來越少，靠創(chuàng)造的業(yè)務(wù)收入養(yǎng)活自己，自然降低了到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“義務(wù)勞動”的積極性，落實(shí)過程中自然就不盡人意。

3.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不清。目前，我國三級甲等醫(yī)院可以申請?jiān)O(shè)置診療項(xiàng)目，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目卻被嚴(yán)格限制，治療功能嚴(yán)重萎縮，有的幾乎成為“取藥點(diǎn)”；而三級醫(yī)院的藥品幾乎不受限制，所含種類可達(dá)上萬種，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，種類僅有幾百種。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有所需的藥物，本來在社區(qū)就可以得到有效診治的大量的慢性病患者只能頻繁到大醫(yī)院排隊(duì)開藥，導(dǎo)致基層醫(yī)院被架空[3]。

4 建議

4.1 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

關(guān)鍵在于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)供給能力，這種能力主要包括能夠有效解決人們基本醫(yī)療問題的專業(yè)技術(shù)水平和提供以促進(jìn)健康為中心，集醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等醫(yī)學(xué)服務(wù)于一體的綜合服務(wù)實(shí)力。

4.2 組建醫(yī)療聯(lián)合體，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

為確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，應(yīng)建立省、市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密型的合作辦醫(yī)模式，可將縣級醫(yī)院設(shè)立為醫(yī)院的分院，將大醫(yī)院的管理、技術(shù)、人才、信息等資源向縣級醫(yī)院延伸，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的下沉。其次，以信息化技術(shù)為紐帶，建立臨床病理診斷中心、臨床影像會診中心、臨床心電會診中心等遠(yuǎn)程會診中心，實(shí)現(xiàn)省、市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)信息的聯(lián)網(wǎng)互通，充分實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共通共享，方便百姓就近享受大醫(yī)院提供的診療服務(wù)。

4.3 明確服務(wù)定位

我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清、診療范圍不明，是導(dǎo)致分級診療體系難以建立的原因之一。因此，衛(wèi)生行政部門首先要明確區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和就診范圍，各級醫(yī)院才能各司其職，從而為分級診療的全面推行奠定良好基礎(chǔ)。

5 總結(jié)

當(dāng)前，我國已初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，通過醫(yī)保政策的引導(dǎo)，群眾小病就近就能獲得便捷、廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。青海省，寧夏鹽池、海原兩縣，浙江省常山縣等分級診療試點(diǎn)地區(qū)在經(jīng)過一段時(shí)間的試運(yùn)行后，初見成效；然而，分級診療的號角剛剛吹響，離“攻堅(jiān)”階段還有很長的距離。我國由于各省市在經(jīng)濟(jì)、社會、人文及醫(yī)療水平等方面差別較大，故分級診療的推行應(yīng)與當(dāng)?shù)刈陨硖卣飨噙m應(yīng)，找出最適合自身的推行步驟和實(shí)施路徑，而非一刀切[4]。

[1] 楊堅(jiān)，謝添.我國各省分級診療政策分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35(1)：14-17.

[2] 是文琦.淺談新醫(yī)改背景下分級診療的實(shí)現(xiàn)路徑[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26(2)：22-23.

[3] 顧掌生.分級診療的瓶頸與路徑[J].醫(yī)院管理論壇，2015，32(12)：13-16.

[4] 楊堅(jiān).基于系統(tǒng)思想的分級診療分析[J].中國醫(yī)院管理，2016，36(1)：1-4.

New progress of hierarchical healthcare system and bottleneck in China

ZHANG Lei, ZHANG Nan, YAOHua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):66-68

hierarchical healthcare reform, medical resources, medical group

New progress of hierarchical healthcare system in Jiangsu, Fujian, Gansu, Shaanxi, Hubei and Xinjiang was summarized. Bottlenecks in hierarchical healthcare system were discussed in aspects of hospital, patient and government. It showed that healthcare capacity in primary and secondary medical institutes needs to be improved and medical group needs to be encouraged to assure qualified health resources flowing to primary and secondary medical institutes and clear roles at all levels.

2016-06-07](責(zé)任編輯 張曉輝)

①新疆醫(yī)科大學(xué)，830011 烏魯木齊市新醫(yī)路393號

②新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，830054 烏魯木齊市鯉魚山南路137號

姚 華：新疆醫(yī)科大學(xué)黨委委員，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委書記、副院長，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理研究所所長，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

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