以居民健康管理為核心實現(xiàn)醫(yī)保支付方式突破性改革

■ 宮芳芳孫喜琢王承馨

以居民健康管理為核心實現(xiàn)醫(yī)保支付方式突破性改革

■ 宮芳芳①孫喜琢①王承馨②

醫(yī)療保險 醫(yī)保支付方式 總額預(yù)付 健康管理

基本醫(yī)療保險支付方式不僅是醫(yī)保支付制度的核心組成部分，同時對醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化具有杠桿調(diào)節(jié)作用。在醫(yī)改進入深水區(qū)、醫(yī)療領(lǐng)域供需矛盾日益突出、醫(yī)療保障體系壓力持續(xù)增大的關(guān)鍵時期，深圳市羅湖區(qū)探索落實醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動機制，以醫(yī)保支付方式改革促進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，以居民健康管理為核心，重塑以預(yù)防保健為重點的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，努力實現(xiàn)讓居民少生病、少住院、少負擔(dān)、看好病的目標。

Author's address：Shenzhen Luohu People's Hospital, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

1 改革背景

1.1 我國醫(yī)保支付體系現(xiàn)狀及醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀

目前，國內(nèi)常用醫(yī)保支付方式包括：按服務(wù)項目付費、按人頭付費、按病種付費、按住院床日付費、DRGs等。其中按服務(wù)項目付費為最常見的支付方式，即醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量撥付醫(yī)?；稹Ｔ谶@種支付方式下，醫(yī)院收治病人越多效益越好，加之醫(yī)保以保住院、保大病為主，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，患者看病難、看病貴等問題突出。

除此之外，按服務(wù)項目付費為主的醫(yī)保支付體系對醫(yī)療服務(wù)行為的約束力不足，容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)療保險基金浪費。據(jù)統(tǒng)計，2013年在職工醫(yī)保方面，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完；在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金負擔(dān)沉重[1]。

1.2 深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革

與國內(nèi)其他城市相比，深圳市由于年齡結(jié)構(gòu)偏年輕化，醫(yī)?；饡簳r未出現(xiàn)赤字，但是隨著老年人口快速增加，醫(yī)療費用支出快速增長，醫(yī)療保險發(fā)展形勢不容樂觀。

在此大背景下，羅湖區(qū)于2015年8月進行了公立醫(yī)院改革，明確了改革的目標：建立讓居民少生病、少住院、少負擔(dān)、看好病的醫(yī)療服務(wù)新模式，全面提升轄區(qū)居民的健康水平。一是整合轄區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)（羅湖區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和35家社康中心），掛牌成立一體化緊密型惟一法人代表的醫(yī)院集團。羅湖醫(yī)院集團院長為一級法人的法定代表人，也是集團內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，不設(shè)二級法人，實現(xiàn)了責(zé)、權(quán)、利的一體化和資源的充分流動。二是組建醫(yī)學(xué)檢驗、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理和物流配送等12個中心，不再重復(fù)設(shè)置上述科室，在減少資源浪費的同時，提升醫(yī)療資源利用率和醫(yī)療質(zhì)量。三是建立法人治理結(jié)構(gòu)，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，區(qū)政府委托理事會對集團進行管理。理事會建立后，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，理事會負責(zé)重大決策，區(qū)衛(wèi)生計生局負責(zé)行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院集團負責(zé)管理運作，做到各司其職、管辦分開。

2 羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革實踐

2.1 結(jié)算辦法

羅湖區(qū)在本次醫(yī)改中探索建立醫(yī)?？傤~管理制度，就是以與羅湖醫(yī)院集團簽訂服務(wù)協(xié)議的社會醫(yī)療保險參保人作為試點人群，在不強制改變簽約參保人就醫(yī)行為的前提下，將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付總額（含市外醫(yī)療費用及現(xiàn)金報銷費用），加上本年度全市醫(yī)保支出平均增長比率值，打包給羅湖醫(yī)院集團，年終清算時如有結(jié)余，醫(yī)院集團可以用于進一步做好居民的疾病預(yù)防、開展業(yè)務(wù)工作及激勵醫(yī)務(wù)人員。

這種支付方式實現(xiàn)了辦醫(yī)導(dǎo)向的突破性轉(zhuǎn)變：醫(yī)院只有關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營狀況才能好、醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高。這樣患者和醫(yī)院的利益也就趨同，辦醫(yī)導(dǎo)向也實現(xiàn)了由單純治病到關(guān)注健康的突破性轉(zhuǎn)變。

2.2 現(xiàn)行醫(yī)保支付方式改革與傳統(tǒng)總額預(yù)付區(qū)別

羅湖醫(yī)院集團現(xiàn)行醫(yī)保支付方式改革與傳統(tǒng)總額預(yù)付區(qū)別詳見表1。

2.3 簽約居民可以享受的服務(wù)

為保證居民的健康管理落到實處，在不強制改變簽約參保人就醫(yī)行為的前提下，羅湖醫(yī)院集團除為簽約參保人提供政策規(guī)定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，還將為簽約參保人提供10項優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)，包括提供家庭醫(yī)生服務(wù)、動態(tài)電子健康檔案管理服務(wù)、優(yōu)先診療服務(wù)、慢病管理服務(wù)、用藥咨詢與指導(dǎo)服務(wù)、健康促進服務(wù)、預(yù)防保健服務(wù)、家庭病床服務(wù)、社區(qū)康復(fù)服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)。

3 羅湖醫(yī)保支付方式改革意義

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)的辦醫(yī)導(dǎo)向、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的職能定位、居民健康水平的提升等方面都產(chǎn)生了積極的影響，有利于形成良性循環(huán)發(fā)展的局面（圖1）。

圖1 羅湖醫(yī)保支付方式改革意義

3.1 辦醫(yī)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變,公立醫(yī)院回歸公益性

醫(yī)保支付方式改革中“結(jié)余留用機制”建立后，一方面將約束醫(yī)院集團主動做好控費工作，避免大處方、不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等損害患者利益的行為。另一方面，將激勵醫(yī)院集團主動關(guān)注和管理簽約居民的健康。從優(yōu)化布局、提高醫(yī)療設(shè)備配置水平、完善人才隊伍建設(shè)、創(chuàng)新信息化建設(shè)、加強政策傾斜和財政支持等方面做實做強社康中心，提升社康中心整體服務(wù)實力和能力。組建由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護理骨干、公共衛(wèi)生人員、健康管理師、社區(qū)臨床藥師、心理師、營養(yǎng)師和外國高級顧問構(gòu)成的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，為居民提供專業(yè)、高質(zhì)、持續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)，讓簽約居民有了“健康守門人”。除此之外，羅湖醫(yī)院集團在做好公立醫(yī)院承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，還主動做好預(yù)防保健工作，為居民提供一系列個性化服務(wù)：創(chuàng)新性地開展了為期3年的“健康少年行動計劃”，邀請國內(nèi)外知名心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)專家，到12所小學(xué)為全校學(xué)生和家長開展健康講座，提高青少年的健康素養(yǎng)和健康水平；開展獨居老人家庭防跌倒工程，為轄區(qū)獨居老人免費安裝扶手、照明裝置等，降低老人家中跌倒率，受到居民的歡迎。公立醫(yī)院不再以盈利創(chuàng)收為目標，不再單純以疾病為服務(wù)對象，真正做到關(guān)注、關(guān)心居民的健康，極大程度彰顯了公立醫(yī)院的公益性。

3.2 奠定了政府在居民健康管理中的重要地位

居民的健康管理不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，也是全社會共同的責(zé)任和目標，需要社會各界共同參與、共同努力。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，羅湖區(qū)政府主動承擔(dān)起居民健康促進的責(zé)任，率先提出“羅湖區(qū)居民健康促進工程”， 出臺了《深圳市羅湖區(qū)居民健康素養(yǎng)提升行動計劃（2015-2020年）》，建立起“政府組織引導(dǎo)、部門各負其責(zé)、全社會共同參與”的健康促進長效機制，創(chuàng)新性提出賦予街道、社區(qū)組織和推進居民健康促進的責(zé)任，將原街道、社區(qū)的計劃生育專干和網(wǎng)格員轉(zhuǎn)變成健康促進員（健促員），負責(zé)組織居民接受健康教育，督促、建議居民改善健康行為，協(xié)助家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，協(xié)助實現(xiàn)社康中心6大功能等，真正落實了政府在居民健康管理中的職責(zé)。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生總費用下降,社會效益明顯

基本醫(yī)療保險支付制度是醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，它的科學(xué)與有效關(guān)系到醫(yī)療保障體系的持續(xù)健康發(fā)展[2]。羅湖區(qū)通過建立合理的醫(yī)保支付導(dǎo)向機制，確立了以預(yù)防保健和居民健康管理為核心，重塑了堅實的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)。國際先進的醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展經(jīng)驗表明，基層醫(yī)療保健系統(tǒng)越強大，人民健康就越有保障，而且健康事業(yè)成本較為經(jīng)濟。由此可以預(yù)見，通過改革，醫(yī)療衛(wèi)生總費用將下降，醫(yī)?；鹬С鰧p少，醫(yī)療保障體系將可持續(xù)健康發(fā)展。

3.4 居民健康素養(yǎng)和健康水平顯著提高

在醫(yī)?；饓毫Τ掷m(xù)增大的背景下，國內(nèi)各地在醫(yī)保支付方式改革方面普遍偏重于費用控制，缺乏對醫(yī)療質(zhì)量的激勵和引導(dǎo)。雖然這種改革在促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制服務(wù)成本、減少過度服務(wù)行為等方面可以產(chǎn)生一定效果，但容易產(chǎn)生醫(yī)療機構(gòu)為節(jié)省成本而削減必要服務(wù)等嚴重后果[3]。與此不同，羅湖區(qū)醫(yī)保支付方式改革以來，提出了“全面提高居民健康理念、知識和技能的知曉率和掌握率，2016年健康素養(yǎng)水平力爭由深圳市平均水平10.5%，提升到30%”，以及“羅湖區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民不得晚期癌癥”等發(fā)展目標，有計劃地培訓(xùn)100名居民健康素養(yǎng)講師，組建講師團，宣傳健康知識和技能，有步驟地開展各項居民健康管理工作。通過全社會的共同參與，未來轄區(qū)居民的健康素養(yǎng)和健康水平將顯著提高。

[1] 金維剛.醫(yī)保改革應(yīng)當(dāng)堅守三條底線[J].中國醫(yī)療保險，2014(6)：46.

[2] 張源，譚卉妍，吳洋，等.我國基本醫(yī)療保險支付方式存在的突出問題及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(3)：23-25.

[3] Marc JR，William H， Peter B，et al.通向正確的衛(wèi)生改革之路：提高衛(wèi)生改革績效和公平性的指南[M].任明輝，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.

Resident health management centered medical insurance payment reform

GONG Fangfang, SUN Xizhuo,WANG Chengxin
Chinese Hospitals. -2016,20(11):59-61

medical insurance, medical insurance payment, global budget, health management

The basic medical insurance payment mode is not only the core part of the medical insurance payment system, meanwhile, it has the lever adjustment function to the medical service system optimization. In the critical period that the care reform into the deep water, the medical field is increasingly prominent contradiction between supply and demand, medical security system is sustained increase in pressure. Luohu District is exploring the implementation of medical insurance and medical linkage mechanism, which facilitates the reform of medical service suppliers by changing the medical insurance payment method. Based on the health management of residents, Luohu District reconstructs the medical treatment and public health service system with focus on prevention and health care, which aims to not only reduce the illness of residents, hospitalization, and their burdens, but also provide residents with affordable and quality medical treatment.

2016-06-21](責(zé)任編輯 王遠美)

①深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院(深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院)，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

②大連市中心醫(yī)院，116000 大連市沙河口區(qū)學(xué)工街42號

宮芳芳：深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨政辦公室主任

E-mail：fang670872977@163.com