解放軍總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用成效

■ 劉麗華任國荃

解放軍總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用成效

■ 劉麗華①任國荃①

醫(yī)療質(zhì)量 質(zhì)量安全 標(biāo)準(zhǔn)化 醫(yī)院信息化

近年來解放軍總醫(yī)院圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全問題，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，通過“建標(biāo)、貫標(biāo)、落標(biāo)、驗標(biāo)、問效”連續(xù)5年的標(biāo)準(zhǔn)化主題年活動，建立了一套具有中國特色的醫(yī)院質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)和常態(tài)化運行機制，并在日常管理中針對突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，引入“冰山理論”進行梳理分析，借助信息化手段監(jiān)測預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風(fēng)險、提高醫(yī)療質(zhì)量中，取得明顯成效，得到同行廣泛認(rèn)同，中國醫(yī)院協(xié)會擬以此為基礎(chǔ)研究建立我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

1 引言

醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和管理者每天都面臨大量的醫(yī)療質(zhì)量安全問題及相關(guān)危險因素。美國健康服務(wù)部門統(tǒng)計顯示：大約13.5%的患者住院期間經(jīng)歷過用藥不當(dāng)，另有13.5%的患者在住院期間接受了導(dǎo)致短期傷害的治療。另一統(tǒng)計顯示，29%的患者在住院康復(fù)期間經(jīng)歷了不當(dāng)?shù)幕驅(qū)е露唐趽p害的治療，致使延長住院時間、轉(zhuǎn)院、永久傷害和壽命縮短甚至死亡。僅在2008年，因為用藥不當(dāng)和短期傷害造成的醫(yī)療經(jīng)濟損失高達3.24億美元，其中46%的失誤是明顯或者很有可能可以避免的[1]。2013年一項統(tǒng)計顯示：2008-2011年，每年大約有40萬患者因可以被避免的錯誤事件死亡，主要錯誤事件有：操作失誤、疏忽失誤、交流失誤、書寫失誤和診斷失誤[2]。我國醫(yī)療質(zhì)量安全問題十分突出，每年醫(yī)療事故和差錯造成大概有100萬～200萬人死亡[3]。

規(guī)避醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險是全球性難題。應(yīng)用“冰山理論”對國內(nèi)外各類醫(yī)療風(fēng)險案例與缺陷進行分析，結(jié)果如圖1所示。如果傷害事件是冰山，不良事件和隱性事件就是積聚在水下的冰根冰體，而根因主要是不規(guī)范或失誤的醫(yī)療行為[4]。國內(nèi)外經(jīng)驗表明：全流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理可有效規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療失誤，進而降低醫(yī)療風(fēng)險。例如：ISO9000、美國JCI、德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(Kooperation for Transparencyand Quality in Gesundheitswesen，KTQ)、英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)和星級評審制度、我國醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)等[5]。2011年以來，解放軍總醫(yī)院借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，歷時5年開展了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理（圖2），創(chuàng)建了以4個指南為內(nèi)容的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系，并結(jié)合我國醫(yī)療管理實際，圍繞患者服務(wù)、醫(yī)療保障和醫(yī)療管理，把標(biāo)準(zhǔn)分解到每個崗位上每個時點上，并通過問題梳理、監(jiān)測預(yù)警、缺陷通報與績效考核等管理措施，促進標(biāo)準(zhǔn)落在實處，收到明顯成效[6]。

圖1 冰山理論模型

圖2 解放軍總醫(yī)院5年標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)歷程

2 應(yīng)用示例

2.1 將標(biāo)準(zhǔn)化接入到日常管理中

醫(yī)院組織機關(guān)和職能部門重點瞄向在患者服務(wù)和質(zhì)量、安全、效率、效益方面的問題，聚力在以下6個方面，有的放矢地開展了標(biāo)準(zhǔn)化管理工作（圖3）。

圖3 標(biāo)準(zhǔn)化接入到日常管理6個主題

2.2 用標(biāo)準(zhǔn)化解決管理中的具體問題

2.2.1 門診服務(wù)。門診服務(wù)的主要任務(wù)是接診患者，經(jīng)過檢診、病情評估和輔助檢查，給出接診診斷，提供擇期治療意見。核心問題是醫(yī)師接診診斷質(zhì)量，也是患者期待值高、發(fā)生問題和風(fēng)險較高的醫(yī)療服務(wù)。目前我國大型醫(yī)院每日均面臨著大量的就診患者，且疑難雜癥和外地患者就診比例高（解放軍總醫(yī)院占50%以上），而在醫(yī)師出診接診管理上缺少統(tǒng)籌性約束性管理標(biāo)準(zhǔn)，專家出診比例低、接診時間短、診斷率低（個別人員和?？圃\斷率不到30%）、爽約患者屢有發(fā)生，接診質(zhì)量很難保證。據(jù)此，解放軍總醫(yī)院全面梳理了有資質(zhì)的出診專家，系統(tǒng)測算了日均疑難雜癥患者的就診需求，重點抓了9個核心標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化落實（圖4）。

圖4 解放軍總醫(yī)院門診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化日常管理

2015年以來，各項指標(biāo)均達到歷史最好水平。全院800余名有資質(zhì)專家出診率從2015年1月的75.7%提升至2015年12月的88.6%，同比增幅12.9%；工作日日均出診300人次，同比日增100人次?；颊邼M意度明顯提升（圖5、6）。

圖5 2016年1～6月解放軍總醫(yī)院專家接診比例周內(nèi)逐天變化情況

2.2.2 住院服務(wù)。住院服務(wù)的質(zhì)量安全、技術(shù)能力和管理水平是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)，提升疑難危重患者診療質(zhì)量和救治能力，降低醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率是大型綜合性醫(yī)院醫(yī)療管理的核心內(nèi)容。長期以來我國對醫(yī)院收治的疑難危重患者缺少判別依據(jù)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)醫(yī)院以臨床過程中下病危、病重、特護或搶救為標(biāo)識，忽視了對“疑難、復(fù)雜”患者的辨識和關(guān)注，不僅分級診療難以落實，疑難危重內(nèi)部管理措施也很難有的放矢落實。解放軍總醫(yī)院聚焦疑難危重患者在標(biāo)識、救治和管理中的多發(fā)問題，引入2012年版全國醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范（簡稱CCHI）中手術(shù)操作的技術(shù)難度和風(fēng)險程度值以及基于不同診斷的DRG組病例組合指數(shù)（CMI）值，分別對術(shù)種、病種和操作項目進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，特別是對發(fā)生醫(yī)療問題最多的手術(shù)患者，強化每一個風(fēng)險點的標(biāo)化管理，內(nèi)容如圖7、8所示。

圖6 2015年解放軍總醫(yī)院?？茖＜医釉\效率指數(shù)、診斷質(zhì)量指數(shù)、數(shù)量規(guī)模均衡指數(shù)

圖7 解放軍總醫(yī)院疑難危重管理標(biāo)準(zhǔn)

圖8 解放軍總醫(yī)院手術(shù)服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)

2015年以來，全院及各科室疑難危重收治比例持續(xù)提升，而各項醫(yī)療問題和風(fēng)險指標(biāo)均降到最低，結(jié)果如圖9～12和表1所示。

圖9 2015年1～12月解放軍總醫(yī)院住院收治患者疑難危重率逐月變化情況

表1 2015-2016年1～6月解放軍總醫(yī)院非計劃重返手術(shù)室發(fā)生情況與同比

2.3 應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)手段監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)運行

解放軍總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系共4部分，涉及473個崗位，8000多工作人員，約2830條標(biāo)準(zhǔn)；每天接診患者約15000人，在院患者約3500人，開展手術(shù)約350臺。如此海量繁雜的信息量，要監(jiān)管每項標(biāo)準(zhǔn)落到實處，靠傳統(tǒng)的人管人模式無法實現(xiàn)。醫(yī)院依托信息技術(shù)，基于各業(yè)務(wù)系統(tǒng)每日不間斷運轉(zhuǎn)產(chǎn)生的海量變化著的診療數(shù)據(jù)，建立了“標(biāo)準(zhǔn)化運行監(jiān)測與信息服務(wù)平臺”，并面向各級管理者和醫(yī)務(wù)人員，提供實時便捷的綜合運營信息服務(wù)和專項監(jiān)測預(yù)警（圖13，表2、3）。

面向各類醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)用實時高效的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)，自動掃描并記錄不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)療問題，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將警示信息實時反饋到科室和醫(yī)務(wù)人員桌面。如：對每日不明原因發(fā)熱或微生物檢測陽性的患者，立即反饋給經(jīng)治醫(yī)生確認(rèn)是否發(fā)生醫(yī)院感染；對出現(xiàn)非計劃重返手術(shù)室的患者馬上反饋到主刀醫(yī)生并要求立刻查找問題防患未然；對過程醫(yī)療文書記錄不及時不合格的實時反饋到主診組整改；對超長住院患者提示醫(yī)療和護理人員關(guān)注。此外，醫(yī)院建立了機關(guān)面向科室的綜合問題信息周通報制度，要求科室反饋改進情況，收到非常有效的結(jié)果。

圖10 2015年1～12月解放軍總醫(yī)院內(nèi)科住院收治患者CMI逐月變化情況

圖11 2015年1～12月解放軍總醫(yī)院外科手術(shù)技術(shù)難度超過67分及以上手術(shù)例次逐月變化情況

圖12 2015年解放軍總醫(yī)院手術(shù)技術(shù)難度和風(fēng)險程度評價

圖13 解放軍總醫(yī)院信息采集與服務(wù)示意

面向各級管理者，應(yīng)用綜合強大的信息服務(wù)系統(tǒng)，實施“質(zhì)量、安全、效率、效益、人財物”運行情況全程信息導(dǎo)航和循證決策支持，并通過手機報、日報、周報、統(tǒng)計快報和月綜合運營報告，進行信息反饋，確保各級管理者隨時掌握運行狀態(tài)和時間進度，以實施有的放矢地管理和決策。近年來，醫(yī)院將核心指標(biāo)綜合運營監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用到科室和崗位的績效評價中，并將評價結(jié)果應(yīng)用到績效考核和績效分配中（圖14～16），促進醫(yī)院進入一個新的發(fā)展階段。

3 未來發(fā)展

醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量安全問題是全球關(guān)注的難題，國內(nèi)外采用的各種評審評價、質(zhì)量認(rèn)證等方式，促進了醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，對提升醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全起到重要作用。但是由于我國醫(yī)院質(zhì)量安全管理模式不是以第三方評價為核心，而是以醫(yī)院內(nèi)部日常管理為主體，因而迫切需要建立一套符合中國國情的醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)和常態(tài)化運行機制。

解放軍總醫(yī)院歷時5年開展的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和在管理實踐中的應(yīng)用，在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全方面收到明顯成效，受到行業(yè)密切關(guān)注，獲得中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新一等獎，被行業(yè)專家譽為：具有很強的實用性、示范性和有效性，對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化工作起到積極的促進作用，并奠定良好基礎(chǔ)。

表2 2015-2016年1～6月解放軍總醫(yī)院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量問題網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測預(yù)警與改進情況

表3 2015-2016年1～6月解放軍總醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告與結(jié)果處理跟蹤監(jiān)測情況

圖14 基于平衡積分卡的KPI設(shè)計 圖15 破除收入驅(qū)動的分配方式 圖16 實施KPI績效考核的分配方式

2014年12月中國醫(yī)院協(xié)會在解放軍總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)上，正式發(fā)布啟動《中國醫(yī)院質(zhì)量安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》編制工作，并先后在珠海、南京、上海、西安等地召開標(biāo)準(zhǔn)化編制工作研討會。日前，中國醫(yī)院協(xié)會組織國內(nèi)31所大型醫(yī)院和本協(xié)會26個行業(yè)分會，全面系統(tǒng)地開展了《中國醫(yī)院質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)》編制設(shè)計工作，力爭編制一套以患者為中心、質(zhì)量安全為核心，覆蓋各級各類醫(yī)院，通用性實用性強，支撐日常運行管理，具有中國特色的醫(yī)療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)。

[1] Levinson DR.Adverse events in hospitals： national incidence among medicare beneficiaries[Z].Washington， DC： US Department of Health and Human Services，Office of the Inspector General； November 2010. Report No. OEI-06-09-00090.

[2] James JT.A new， evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care.Journal of Patient Safety，2013，9(3)：122-128.

[3] 劉遠(yuǎn)立.中國醫(yī)療事故和差錯每年致死百萬人[EB/OL].(2014-05-30)[2016-09-26].http：// news.39.net/interview/140530/4417407.html.

[4] 劉濤，劉麗華，李林，等.研究型醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的探索與實踐[J].中國醫(yī)院，2014，18(8)：7-9.

[5] 劉麗華，田鷗，李書章.常態(tài)化的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系設(shè)計[J].中國醫(yī)院，2014，18(8)：1-3.

[6] 馮丹，曹德森，周丹，等.醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)及標(biāo)準(zhǔn)化管理的探索[J].中國醫(yī)院，2014，18(8)：4-6.

Effectiveness of implementing medical quality and safety management standard in general hospital of PLA

LIU Lihua, Ren Guoquan
Chinese Hospitals. -2016,20(11):1-5

hospital quality, quality and safety, standardization, hospital informatization

In recent years, the PLA General Hospital has set up a set of standardized theme year activities for five years which focuses on medical quality and safety problems, draws lessons from domestic and foreign experiences, through “building standards, implementation standards, acceptance standards, assessment standard and performance assessment. With the Chinese characteristics of hospital quality and safety management standards and normalized operation mechanism, and in daily management for outstanding problems and weak links, the introduction of "iceberg theory" to sort out the analysis, with the help of information technology to monitor early warning and timely detection of problems, Standardized behavior, reduce risk, improve quality, and achieved remarkable results, widely recognized by colleagues, the Chinese Hospital Association to be based on the establishment of China's industry standards.

2016-10-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)院管理研究所所長，主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com