醫(yī)療資源分配中的年齡主義與代際公平

王　珀

(山東交通學(xué)院 社科部，濟(jì)南　250031)

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【倫理學(xué)研究】

醫(yī)療資源分配中的年齡主義與代際公平

王珀

(山東交通學(xué)院 社科部，濟(jì)南250031)

在醫(yī)療資源分配領(lǐng)域，年齡主義的分配政策主張我們應(yīng)當(dāng)在一定程度上優(yōu)先照顧較年輕者。存在三種合理形式的年齡主義觀點(diǎn)，這三種年齡主義可以得到丹尼爾斯和德沃金的分配正義理論的支持。但即使年齡主義分配政策是符合代際公平的，這并不意味著我們可以對(duì)老年人的需要置之不理。我們必須確保老年人都能得到充分的初級(jí)衛(wèi)生保健、保守治療和臨終關(guān)懷。

醫(yī)療資源分配；年齡主義；代際公平；諾曼·丹尼爾斯；羅納德·德沃金

隨著人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)療資源分配的代際沖突問(wèn)題日益凸顯。當(dāng)前我國(guó)的大量醫(yī)療資源與服務(wù)都耗費(fèi)在了臨終幾個(gè)月的生命維持和搶救上*參見(jiàn)《據(jù)統(tǒng)計(jì)：一生八成健康投入花在臨死前一個(gè)月》，搜狐健康，2008-11-25[2013-03-18]，http:∥health.sohu.com/20081125/n260828968.shtml。，要改變這種不合理的分配現(xiàn)狀，我們就必須采取某種正當(dāng)?shù)哪挲g主義的分配標(biāo)準(zhǔn)。年齡主義，是指在分配醫(yī)療資源的時(shí)候，根據(jù)年齡對(duì)不同患者加以區(qū)別對(duì)待的態(tài)度*年齡主義(ageism)這個(gè)術(shù)語(yǔ)，在有些學(xué)者那里是個(gè)貶義詞，與年齡歧視(age discrimination)的含義相近；而在有些學(xué)者那里，它是個(gè)中性詞，不同于年齡歧視。這里采用了第二種用法，認(rèn)為只有不正當(dāng)?shù)哪挲g主義才屬于年齡歧視。。當(dāng)老年人的醫(yī)療需求與年輕人的類似醫(yī)療需求發(fā)生沖突的時(shí)候，人們常常傾向于讓年輕人得到較大的優(yōu)先性。年齡主義是不是一種不正當(dāng)?shù)钠缫?？它能否得到道德辯護(hù)？

一、三種年齡主義

Aki Tsuchiya等人認(rèn)為，存在三種不同類型的年齡主義：健康最大化年齡主義、公平壽命年齡主義和生產(chǎn)力年齡主義*下文對(duì)這三種年齡主義的探討部分地參考了Aki Tsuchiya，Paul Dolan，and Rebecca Shaw，“Measuring People’s Preferences Regarding Ageism in Health：Some Methodological Issues and Some Fresh Evidence”，Social science & medicine vol.57，no.4，2003，pp.687-696.以及N.Lievesley，R.Hayes，K.Jones，A.Clark，and G.Crosby，“Ageism and Age Discrimination in Secondary Health Care in the United Kingdom：A Review from the Literature”，London：Centre for Policy on Ageing，2009，p.10，available at [http://www.cpa.org.uk/information/reviews/CPA-ageism_and_age_discrimination_in_secondary_health_care-report.pdf]，rev 2013 mar 25.。先討論一下這三種年齡主義的基本主張，再論證其道德正當(dāng)性。

1.健康最大化年齡主義(health maximisation ageism)

這是一種基于功利主義倫理學(xué)的年齡主義。功利主義主張用有限的醫(yī)療資源來(lái)實(shí)現(xiàn)健康收益的最大化。如何衡量健康收益？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最常用來(lái)衡量健康收益的指標(biāo)，即生命質(zhì)量調(diào)整年(Quality-Adjusted Life Years，縮寫(xiě)為QALYs)，這個(gè)指標(biāo)是由生命時(shí)間和生命質(zhì)量?jī)蓚€(gè)變量的乘積得來(lái)的，計(jì)算式為QALY=預(yù)期生命年數(shù)×生命質(zhì)量。1QALY就等于一個(gè)人以完全健康的狀態(tài)生活一年所收益的價(jià)值量。

功利主義認(rèn)為，對(duì)于某些昂貴性醫(yī)療資源來(lái)說(shuō)，將他們用在較年輕者身上往往可以獲得較大的健康收益，因此較年輕者可以得到較大的優(yōu)先性。在此需分兩種情形加以討論：第一種情況，由于較年輕患者的剩余壽命一般要高于老年患者，所以在分配那些可以用來(lái)提高患者的余生生命質(zhì)量的醫(yī)療資源的時(shí)候，較年輕者將得到較大的健康收益[1]。例如，一個(gè)年輕人的剩余壽命是50年，一個(gè)老年人的剩余壽命是10年，所以對(duì)于某些可以提高余生生命質(zhì)量的手術(shù)(例如白內(nèi)障手術(shù)和手指神經(jīng)修復(fù)術(shù))來(lái)說(shuō)，剩余壽命較長(zhǎng)的年輕人將得到較大的健康收益，因此年輕人應(yīng)得到較大的優(yōu)先性和較大的報(bào)銷比例。據(jù)說(shuō)，英國(guó)的醫(yī)院不推薦那些超過(guò)70歲的老年患者去做手指神經(jīng)修復(fù)手術(shù)，因?yàn)槟潜徽J(rèn)為是不值得的。在英國(guó)，65歲以下的疑似心肌梗死病例將得到進(jìn)一步檢查和治療，而65歲以上的疑似病例則默認(rèn)不必接受進(jìn)一步檢查[2]。第二種情況，年輕患者在余生中的預(yù)期生命質(zhì)量往往高于老年患者，所以在分配那些可以延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命的醫(yī)療資源的時(shí)候，功利主義將要求給較年輕者較大的優(yōu)先性。例如，一個(gè)年輕人和一個(gè)老年人都患有心臟病，需要心臟移植，這名年輕人的身體其他部分是完好的，而這名老年人還患有其他各種老年人常見(jiàn)疾病(例如高血壓、糖尿病、冠心病等等)，由于這名年輕人的預(yù)期生命質(zhì)量高于這名老年人，那么在分配一次心臟移植機(jī)會(huì)的時(shí)候，即使二人在這次手術(shù)中將收獲等量的壽命，健康收益標(biāo)準(zhǔn)仍要求我們把心臟分配給這個(gè)年輕患者。

2.公平壽命年齡主義(fair innings ageism)

這是一種基于平等主義分配原則的年齡主義。從終生視角的平等主義看來(lái)，衡量一個(gè)人是否屬于較不利者的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就是看他在一生中能否享用足量的壽命。因此，那些預(yù)期終生壽命低于人口平均壽命水平的患者屬于較不利者。一個(gè)80歲的老年人已然享受了足夠長(zhǎng)的人生、而且他的生活計(jì)劃也基本上已經(jīng)完成；而一個(gè)30歲的成年年輕患者還沒(méi)有開(kāi)始享受生活、還沒(méi)有完成自己的人生計(jì)劃。我們一般認(rèn)為，早死是人生一大不幸，而壽終正寢則是正常的自然現(xiàn)象。所以，根據(jù)終生視角的平等主義，當(dāng)這兩個(gè)人都受到生命威脅的時(shí)候，我們應(yīng)優(yōu)先拯救這個(gè)年輕人的生命。例如，假設(shè)一名年輕人和一名老人都需要借助血液透析治療來(lái)維持生命，那么這種年齡主義將主張給這個(gè)年輕人較大的報(bào)銷比例。公平壽命年齡主義認(rèn)為，醫(yī)療資源分配的優(yōu)先目標(biāo)是保障年輕人達(dá)到某個(gè)最低的壽命門(mén)檻，然后才能考慮是否讓那些壽命高于這個(gè)門(mén)檻的老人活得更長(zhǎng)。

3.生產(chǎn)力年齡主義(productivity ageism)

與老年人相比，較年輕者往往具有更強(qiáng)的工作能力，所以讓較年輕者得到良好的醫(yī)療保障有助于保持社會(huì)的經(jīng)濟(jì)活力。為較年輕者提供足夠的預(yù)防性醫(yī)療保健，可以防止他們失去工作能力；而對(duì)于那些因病暫時(shí)喪失了工作能力的年輕人來(lái)說(shuō)，如果給他們良好的醫(yī)療，就有可能使他們盡早恢復(fù)工作能力，而大多數(shù)老年患者卻喪失了這種恢復(fù)工作的可能性。所以，生產(chǎn)力年齡主義認(rèn)為，為了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和提高社會(huì)整體福利水平，應(yīng)當(dāng)讓較年輕者得到良好的醫(yī)療保障，這種偏向年輕人的政策在某些方面對(duì)老年人也是有利的，因?yàn)樘岣咻^年輕者的生產(chǎn)能力，有利于讓老年人得到更好的生活保障。反之，如果作為社會(huì)生產(chǎn)主力軍的年輕人的健康得不到保障，這對(duì)老年人的晚年生活也是不利的。因此根據(jù)生產(chǎn)力年齡主義，我們應(yīng)當(dāng)優(yōu)先滿足一名30歲農(nóng)民工的醫(yī)療需求，而不是把有限的醫(yī)療資源用在搶救一位80歲的老年人身上。

二、年齡主義的道德合理性

筆者認(rèn)為，上述三種年齡主義是可以得到道德辯護(hù)的。這些年齡主義標(biāo)準(zhǔn)之所以是公平的，一種最簡(jiǎn)單、最有說(shuō)服力的理由就是：現(xiàn)在的年輕人總有一天也會(huì)變成老年人[3]。只要能保證政策的可持續(xù)性與穩(wěn)定性，偏向較年輕者的政策就未必屬于不正當(dāng)?shù)钠缫?。一種合理的年齡主義與性別歧視、種族歧視存在著本質(zhì)的區(qū)別。因?yàn)椤澳贻p人”并不是一個(gè)固定的群體，一個(gè)人現(xiàn)在屬于年輕人群體，但幾十年后他必將改變身份，加入老年人群體；而“男人”“女人”“白種人”和“黑種人”這些群體是具有固定特征的人群，屬于這些群體的人們是不會(huì)隨著時(shí)間推移而改變自己身份的?！澳挲g”并不是一個(gè)固定不變的生理特征，而“性別”和“種族”卻是固定不變的。因此，根據(jù)性別和種族來(lái)區(qū)別對(duì)待人們是不公平的，而根據(jù)年齡來(lái)區(qū)別對(duì)待則未必是不公平的。

年齡主義之所以看上去似乎有違代際公平，是因?yàn)樵谖覀兊恼Z(yǔ)言中，“世代(generation)”這個(gè)概念的定義是含混不清的，對(duì)這個(gè)概念的錯(cuò)誤理解將導(dǎo)致對(duì)代際公平的錯(cuò)誤理解。諾曼·丹尼爾斯認(rèn)為，要想討論醫(yī)療資源分配的代際公平問(wèn)題，就必須首先澄清“世代”這個(gè)概念的涵義。丹尼爾斯區(qū)分了“年齡組(age groups)”和“出生組(birth cohorts)”兩個(gè)不同的概念，一個(gè)年齡組是指當(dāng)前處于某一年齡段的社會(huì)成員，一個(gè)年齡組群體(比方說(shuō)20～30歲年齡組)是不會(huì)衰老的，但一個(gè)年齡組的成員構(gòu)成會(huì)隨著時(shí)間推移而發(fā)生改變；一個(gè)“出生組”是指出生于某個(gè)特定時(shí)期的人群(比方說(shuō)出生于1980—1990年間的出生組)，它是一個(gè)固定群體，隨著時(shí)間的推移，一個(gè)出生組的成員會(huì)衰老、會(huì)經(jīng)歷不同的年齡段，而它的成員構(gòu)成卻不會(huì)發(fā)生改變[4]169。在我們的日常語(yǔ)言中，“一代人”有時(shí)被用來(lái)指稱一個(gè)“年齡組”，有時(shí)又被用來(lái)指稱一個(gè)“出生組”，由此引起了概念上的混亂。

如果我們把代際公平理解為在某一特定時(shí)期內(nèi)的不同年齡組之間的分配平等問(wèn)題，那么一種向較年輕者傾斜的年齡主義政策看上去是不利于較老的年齡組的。但這種對(duì)代際公平的理解是有問(wèn)題的，它暗示了這樣一幅圖景：在某一特定時(shí)期內(nèi)，身處不同年齡組的老人和年輕人在對(duì)稀缺性醫(yī)療資源進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。我們頭腦中之所以會(huì)出現(xiàn)這種圖景，是因?yàn)槲覀兂３０压舱呖醋魇怯脕?lái)解決當(dāng)前、眼下問(wèn)題的，而不是用來(lái)解決長(zhǎng)期的、關(guān)于整個(gè)生命歷程(whole lifespan)問(wèn)題的[4]169-171。然而，我們應(yīng)當(dāng)思考的代際公平問(wèn)題并不是如何在特定時(shí)期內(nèi)的不同年齡組之間進(jìn)行分配的問(wèn)題，而是思考如何在不同出生組之間的進(jìn)行分配的問(wèn)題。前一種思維方式預(yù)設(shè)了一種“時(shí)段化視角”，而后一種思維方式則采用了一種“終生視角”。

如果我們采用整個(gè)生命歷程的視角，那么在當(dāng)前時(shí)期的分配中給予較年輕者的一定優(yōu)待就未必屬于一種“年齡歧視”。因?yàn)楫?dāng)前的年輕人早晚也會(huì)變老，只要能保證政策的穩(wěn)定性，那么從終生視角看來(lái)就不會(huì)導(dǎo)致不平等[4]173。也就是說(shuō)，一旦我們拋棄時(shí)段化思維，而改用整體一生的視角，我們將會(huì)更加關(guān)心不同的出生組之間的公平分配問(wèn)題，而不是不同年齡組之間的公平分配問(wèn)題。對(duì)不同的年齡組予以區(qū)別對(duì)待，這與性別歧視和種族歧視存在著本質(zhì)性區(qū)別。如果我們根據(jù)性別和種族對(duì)人們區(qū)別對(duì)待，例如根據(jù)性別和種族來(lái)雇傭或解雇員工，這就是不公平的。然而，如果我們對(duì)當(dāng)前的較年輕者和老年人區(qū)別對(duì)待，這未必是不公的。只要這種區(qū)別對(duì)待的政策對(duì)每個(gè)人的整個(gè)人生都可以帶來(lái)同樣的影響，那么這種政策就是平等對(duì)待每個(gè)人的。我們都會(huì)變老，但我們難以改變自己的種族和性別，這個(gè)淺顯的事實(shí)使得年齡特征不同于性別、膚色等特征[4]169-171。

丹尼爾斯認(rèn)為，對(duì)不同年齡組給予不同的對(duì)待，這恰恰是代際公平的要求。因?yàn)槲覀冊(cè)诓煌纳A段會(huì)產(chǎn)生不同的需求，醫(yī)療資源分配制度必須敏感于這種差異[4]171。他設(shè)計(jì)了一個(gè)思想實(shí)驗(yàn)，想象我們的醫(yī)療保健政策是由一個(gè)“謹(jǐn)慎的終生計(jì)劃者”制定的。假設(shè)我是一名“謹(jǐn)慎的終生計(jì)劃者”，我必須在固定的資源限制之下，對(duì)我的一生的醫(yī)療投資方案做一個(gè)規(guī)劃，那么我應(yīng)該如何對(duì)我的生命各個(gè)階段的醫(yī)療需求進(jìn)行分配呢？我必須權(quán)衡自己在不同生命階段的醫(yī)療需求，我不會(huì)為年老的、處于瀕死階段的自己分配過(guò)多搶救性醫(yī)療資源，因?yàn)槟菢幼鰰?huì)減少我所能得到的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)以及在早年階段的預(yù)防性治療[4]173-174。另外，如果我不知道自己的壽命有多長(zhǎng)，那么我就應(yīng)讓自己在早年階段得到較好的醫(yī)療保障，我不會(huì)冒著早死的風(fēng)險(xiǎn)而把醫(yī)療資源留到晚年階段才使用[2]。所以，在一個(gè)摒除了年齡、壽命等信息的無(wú)知之幕背后，理性的自利者會(huì)選擇一種年齡主義的醫(yī)療保健政策。

羅納德·德沃金也給出了一個(gè)很相似的“虛擬保險(xiǎn)”論證，他構(gòu)想了一個(gè)虛擬的自由保險(xiǎn)市場(chǎng)，在這個(gè)具有平等主義精神的市場(chǎng)中，每個(gè)人手里都持有平等的起始資金，他們可以用這筆錢(qián)自由地為自己選擇一個(gè)受用終生的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。德沃金讓我們?cè)O(shè)想一個(gè)25歲的人該如何為自己的一生醫(yī)療需求做規(guī)劃，假設(shè)他擁有平均份額的財(cái)富和中等水平的前程，他掌握了足夠的醫(yī)療知識(shí)。起初他也許想要讓自己所有生命階段的醫(yī)療需求都能得到滿足，但這種醫(yī)療保險(xiǎn)的成本過(guò)于高昂，購(gòu)買這種保險(xiǎn)將會(huì)使他變得一貧如洗，所以他不得不審慎地對(duì)不同生命階段的醫(yī)療需求加以權(quán)衡、取舍。他不會(huì)購(gòu)買那種讓他在不幸成為植物人時(shí)用于維持生命的醫(yī)療保險(xiǎn)，他也不會(huì)購(gòu)買那種用來(lái)讓自己在臨終階段多活四五個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)。德沃金指出，在美國(guó)有超過(guò)1/4的醫(yī)療開(kāi)支是花在人們生命的最后6個(gè)月的，這種分配方式是值得我們深刻反思的，因?yàn)橐粋€(gè)審慎的虛擬保險(xiǎn)購(gòu)買者會(huì)更愿意把這筆錢(qián)花在早年保健上。在德沃金的思想實(shí)驗(yàn)中，如果大多數(shù)人都選擇購(gòu)買包括必要的住院治療、孕期和兒科保健、常規(guī)體檢和其他預(yù)防性醫(yī)療在內(nèi)的正常醫(yī)療保險(xiǎn)，那么全民醫(yī)療保障制度就應(yīng)當(dāng)提供這些醫(yī)療服務(wù)；如果大多數(shù)人不打算購(gòu)買那些僅僅可以延長(zhǎng)幾個(gè)月壽命的、價(jià)格昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)，那么國(guó)家通過(guò)強(qiáng)制性計(jì)劃來(lái)迫使人們接受這種醫(yī)療保障就是不公正的[5]。

德沃金所反思的問(wèn)題在我國(guó)也同樣存在，據(jù)說(shuō)中國(guó)人一生中的健康投入的60%～80%花在了臨死前一個(gè)月的治療上*參見(jiàn)《據(jù)統(tǒng)計(jì)：一生八成健康投入花在臨死前一個(gè)月》，搜狐健康，2008-11-25[2013-03-18]，http:∥health.sohu.com/20081125/n260828968.shtml。。從丹尼爾斯和德沃金所設(shè)定的終生醫(yī)療計(jì)劃的自我規(guī)劃者的角度看來(lái)，這筆巨額投資是不理性的。從丹尼爾斯和德沃金的論證思路看來(lái)，前面所討論的三種年齡主義都是理性的、正當(dāng)?shù)?。第一，如果我在無(wú)知之幕背后不知道自己未來(lái)會(huì)患有何種疾病，那么我應(yīng)當(dāng)優(yōu)先購(gòu)買那些可以產(chǎn)生最大健康收益的醫(yī)療保險(xiǎn)——優(yōu)先讓那些易于治療的疾病得到治療，并讓那些易于預(yù)防的疾病得到預(yù)防，因?yàn)檫@樣可以使我的預(yù)期健康壽命最大化。第二，考慮到自己有早死的風(fēng)險(xiǎn)，我應(yīng)當(dāng)為年輕的自己提供更好的醫(yī)療保障，因?yàn)槲也惶_定自己能否壽終正寢，為了確保我能更好地完成自己的生活計(jì)劃(不管這個(gè)計(jì)劃具體是什么樣子的)，我必須讓自己在年輕階段的醫(yī)療需求得到更好的滿足，把大部分資源都留到老年階段使用是不理智的。第三，我也應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的生產(chǎn)能力格外重視，讓自己在青壯年時(shí)期得到相對(duì)較好的醫(yī)療保障，這樣有利于增加我的終生總收入，這對(duì)我在老年階段的生活也是有利的。

丹尼爾斯和德沃金都把在不同年齡段之間的醫(yī)療資源分配問(wèn)題視作了生命歷程內(nèi)部的審慎規(guī)劃問(wèn)題，而不是一個(gè)真正的代際公平問(wèn)題。從一個(gè)終生審慎計(jì)劃者看來(lái)，合理的年齡主義標(biāo)準(zhǔn)并不違背代際公平，因?yàn)樗欣跐M足人們一生的醫(yī)療需求。相反，對(duì)不同生命階段的醫(yī)療需求賦予同樣的優(yōu)先性才是錯(cuò)誤的。而且，優(yōu)先保證年輕生產(chǎn)力的健康是對(duì)全體公民(也包括老年人)都有利的，如果作為社會(huì)生產(chǎn)的中流砥柱的中青年人的健康無(wú)法得到充足保障，就會(huì)使社會(huì)公共資源的總量受到威脅，代際公平也就無(wú)從談起了。

需要注意的是，在現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中我們必須謹(jǐn)慎區(qū)分合理的年齡主義與不正當(dāng)?shù)哪挲g歧視。我們應(yīng)當(dāng)在分配昂貴性醫(yī)療資源的時(shí)候采用合理的年齡主義，但是在初級(jí)衛(wèi)生保健、臨終護(hù)理和人文關(guān)懷方面，老年人不應(yīng)遭到任何歧視。C.M.克拉克認(rèn)為，要想避免老年人遭受武斷性的年齡歧視，就必須確立一個(gè)明確的、統(tǒng)一的年齡標(biāo)準(zhǔn)[6]。如果缺乏一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，那么在個(gè)體臨床層面上就很容易出現(xiàn)具有道德武斷性的年齡歧視。這里需要區(qū)分兩個(gè)層面上的年齡主義：制度層面的年齡主義與個(gè)體臨床層面上的年齡主義[7]12-13。前者涉及宏觀分配政策，后者則涉及醫(yī)療服務(wù)提供者的個(gè)人態(tài)度。如今，個(gè)體醫(yī)務(wù)人員也扮演著醫(yī)療資源分配者的角色，他們?cè)谝欢ǔ潭壬蠜Q定著一個(gè)老年人將得到何種待遇，因此他們需要接受明確的年齡標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。如果我們一方面提倡年齡主義，另一方面又沒(méi)有給出一個(gè)公開(kāi)的、統(tǒng)一的年齡標(biāo)準(zhǔn)，那么就可能使老年人遭受不公正的年齡歧視。正如A.B.肖所指出，盡管年齡是一個(gè)符合倫理、具有客觀性且有利于降低成本效率比的分配標(biāo)準(zhǔn)，但它在實(shí)踐中常常是秘密進(jìn)行的，我們要想使這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐應(yīng)用中更加公正，就必須對(duì)它進(jìn)行公開(kāi)的討論[2]。因此，我們必須通過(guò)公開(kāi)、公平的民主決策程序來(lái)制定統(tǒng)一的年齡標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，然后再對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行關(guān)于年齡標(biāo)準(zhǔn)的教育和培訓(xùn)，以此來(lái)減少具有武斷性的年齡歧視[8]。

三、保障老年人的臨終生命質(zhì)量

采納一種合理的年齡主義分配政策決不意味著對(duì)老年人的需要置之不理。一種遺棄老年人的政策如果足夠穩(wěn)定，也是可以讓每個(gè)人得到平等對(duì)待的，然而這卻對(duì)每個(gè)人(如果他可以活到老年的話)都是不利的。因此，無(wú)論是丹尼爾斯的審慎的終生規(guī)劃者，還是德沃金的虛擬保險(xiǎn)購(gòu)買者都不會(huì)選擇這樣的政策。

有時(shí)候，改善老年人的生命質(zhì)量未必需要花費(fèi)太多的資源[6]。我們至少應(yīng)保障老年人得到足夠的初級(jí)衛(wèi)生保健，因?yàn)榇祟愥t(yī)療服務(wù)或藥物是成本低廉、安全可靠的，可以產(chǎn)生較大的健康收益，即使老年人也可以從中獲益*對(duì)于很多初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)來(lái)說(shuō)，老年人反而可以從中獲得較大健康收益。例如，乳腺癌多發(fā)病于40歲以后的婦女身上，其發(fā)病率是隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的，而20～40歲的婦女發(fā)病率極低。因此，較年長(zhǎng)的婦女反而可以從乳腺癌篩查中獲得比年輕人更大的健康收益。。社會(huì)應(yīng)讓所有人，無(wú)論老少或貧富都能得到充分的初級(jí)衛(wèi)生保健，這是一項(xiàng)人人享有的、最基本的醫(yī)療權(quán)利。盡管在分配器官移植機(jī)會(huì)的時(shí)候，較年輕者應(yīng)得到較大的優(yōu)先性，但在分配阿司匹林的時(shí)候，我們就不應(yīng)歧視老年人了。丹尼爾·卡拉漢認(rèn)為，在老年人衛(wèi)生保健方面，醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不是一味地延長(zhǎng)老年人生命，而應(yīng)當(dāng)是改善老年人的生命質(zhì)量[9]129。即使對(duì)于那些最年老、最病重的癌癥患者來(lái)說(shuō)，我們也不能說(shuō)“沒(méi)有任何舉措了”，無(wú)論病情糟糕到何種程度，我們都可以為老年人提供保守治療，從而緩解患者在臨終階段所遭受的病痛[10]。英國(guó)衛(wèi)生保健體系就非常重視老年人的初級(jí)衛(wèi)生保健和養(yǎng)老院護(hù)理，而不是延長(zhǎng)生命的急性治療，英國(guó)對(duì)55歲以上患者的心臟手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及其他昂貴的技術(shù)手段設(shè)定了限制，這種分配政策成功地用較低的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了較高的人口健康水平[9]1301。

事實(shí)上，與高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)和昂貴的藥物相比，老年患者更需要的是人性化關(guān)懷與尊重。調(diào)查表明，老年患者往往無(wú)法得到充分的尊敬。例如，老年患者常常在沒(méi)有臨床理由的情況下，從一個(gè)病房被轉(zhuǎn)到另一個(gè)病房；老年患者的個(gè)人隱私和性別差異得不到充分尊重，常常不得不與異性患者共處同一個(gè)病房或隔間內(nèi)；有些81歲以上的老年患者感到，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行交談的時(shí)候，他們常常把自己“當(dāng)作仿佛不存在一樣”[7]19-21。老年患者不是一個(gè)被遺忘的群體，我們不能僅僅因?yàn)樗麄兡昙o(jì)大就不尊重他們的人格，這種年齡歧視在道德上是嚴(yán)重錯(cuò)誤的。

我們一方面在老年人的臨終搶救上耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源，另一方面很多臨終老年人卻并沒(méi)有得到最起碼的尊重，這種對(duì)比是值得深思的。對(duì)于大多數(shù)死在醫(yī)院的患者來(lái)說(shuō)，他們臨別人世的畫(huà)面是可悲的：繁忙、嘈雜、不干凈的病房環(huán)境，醫(yī)生和護(hù)士都在忙于應(yīng)付患者生理指標(biāo)的變化，卻無(wú)暇顧及患者本人的精神需要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大概有一半的死亡都不是按照死者本人的意愿發(fā)生的，而大多數(shù)的老年人在臨死的時(shí)候都沒(méi)有得到專業(yè)的臨終關(guān)懷服務(wù)[7]32-34。事實(shí)上，臨終的老年人真正需要的是良好的保守治療與人性化的關(guān)懷，而未必是昂貴的、具有侵入性的高科技醫(yī)學(xué)干預(yù)。

我們必須重視老年人的臨終需要，確保他們?cè)谶@方面不遭受年齡歧視。舉例說(shuō)明，假設(shè)一個(gè)老年患者和一個(gè)年輕患者同樣處于癌癥晚期，且都處于瀕死狀態(tài)，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)二者給予同樣的保守治療和臨終關(guān)懷，讓二者的病痛都能得到緩解，并同樣地減少他們的精神壓力。然而調(diào)查表明，即使在保守治療和臨終關(guān)懷上，高齡患者也受到了比年輕者更差的待遇[7]32。這種年齡歧視不屬于上文所討論的三種年齡主義中的任何一種，它與健康最大化、公平壽命標(biāo)準(zhǔn)和提高生產(chǎn)力都沒(méi)有關(guān)系，因此它是得不到道德辯護(hù)的。

筆者的立場(chǎng)是，在分配昂貴性醫(yī)療資源的時(shí)候，采用合理的年齡主義是正當(dāng)?shù)模@并不違背代際公平；但另一方面，社會(huì)必須為老年患者提供充分的初級(jí)衛(wèi)生保健、良好的保守治療和臨終關(guān)懷，對(duì)于這些需求而言，老年人不應(yīng)遭受任何年齡歧視。

[1]Williams，Alan， and J.Grimley Evans.The Rationing Debate.Rationing Health Care by Age[J].BritishMedicalJournal，vol.314,No.7083,1997:820-825.

[2]Shaw,A B.In Defence of Ageism[J].JournalofMedicalEthics，vol.20,No.3,1994：188-191.

[3]Elhauge,Einer.Allocating Health Care Morally[J].CalL.Rev,vol.82,1994：1449-1544.

[4]Daniels，Norman.JustHealth：MeetingHealthNeedsFairly[M].Cambridge：Cambridge，2008.

[5]羅納德·德沃金.至上的美德：平等的理論與實(shí)踐[M].馮克利譯.南京：江蘇人民出版社，2008：330-332.

[6]Clarke，Clare M.Rationing Scarce Life：Sustaining Resources on the Basis of Age[J].JournalofAdvancedNursing，vol.35,No.5,2001：799-804.

[7]Lievesley，N.et al.Ageism and Age Discrimination in Secondary Health Care in the United Kingdom：A Review from the Literature[R].London：Centre for Policy on Ageing，2009，p.56，available at [http://www.cpa.org.uk/information/reviews/CPA-ageism_and_age_discrimination_in_secondary_health_care-report.pdf]，rev 2014 mar 15.

[8]Oliver，D.How Do You Stand Working with All These Old People?[J].TheHealthservicejournal，vol.117,No.6083,2007：20-21.

[9]丹尼爾·卡拉漢.老齡化和醫(yī)學(xué)目的[G]∥羅納德·蒙森.干預(yù)與反思：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本問(wèn)題(三).林俠譯.北京：首都師范大學(xué)出版社,2010.

[10]NHS Scotland.Adding Life to Years：Report of the Expert Group on Healthcare for Older People[R].2001，Chapter 4，available at [http://www.sehd.scot.nhs.uk/publications/alty/alty-04.htm] rev 2014 mar 15.

[責(zé)任編輯王銀娥]

Ageism and Intergenerational Impartiality Regardingthe Allocation of Health Care Resources

WANG Po

(DepartmentofSocialScience,ShandongJiaotongUniversity,Jinan250031,China)

When it comes to allocation of health care resources, ageists insist that the allocation policy should give certain priority to the younger ones. There exist three views about it, supported by Daniels and Dworkin’s distribution theory. It doesn’t mean the elderly should be overlooked even though the ageist distribution policy does conform to the intergenerational impartiality. Instead, adequate primary health care, conservative treatment and ultimate concern should be guaranteed for the senior citizens.

allocation of health care resources; ageism; intergenerational impartiality; Norman Daniels; Ronald Dworkin

B82-052

A

1001-0300(2016)04-0051-06

2016-03-16

王珀，男，山東濟(jì)南人，山東交通學(xué)院社科部講師，哲學(xué)博士,主要從事生命倫理學(xué)、動(dòng)物倫理學(xué)研究。