嚴(yán) 鬧 方 樵 楊 威 周建良 龔 藝 董 嘯 張小強
(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科,江西 南昌 330006)
?
·經(jīng)驗交流·
風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并左房巨大血栓2例
嚴(yán) 鬧 方 樵 楊 威 周建良 龔 藝 董 嘯 張小強
(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科,江西 南昌 330006)
風(fēng)濕性二尖瓣狹窄;左房巨大血栓
病例1:患者,男,55歲。因“活動后胸悶、氣促十年余,加重半年”入院,心臟彩超示:M型及左心功能測值(成人正常參考值):左房內(nèi)徑53 mm,右室前壁厚度6 mm,右室內(nèi)徑26 mm,室間隔厚度8 mm;左室后壁厚度8 mm,左室舒張末徑47 mm,左室收縮末徑31 mm,左室射血分?jǐn)?shù)61%。頻譜多普勒估測二尖瓣開口面積0.48 cm2。實測二尖瓣口面積 0.43 cm2。二維及多普勒超聲表現(xiàn):二尖瓣增厚毛糙,回聲增強,開放受限、開放幅度約4 mm,關(guān)閉可;左心耳顯示不清,左房內(nèi)見實性低回聲團,大小約(86×35)mm2。彩超診斷為風(fēng)濕性心臟病:二尖瓣極重度狹窄并微量反流及前后葉瓣尖鈣化。主動脈瓣中度狹窄并輕度反流及瓣膜局部鈣化。三尖瓣中度反流、肺動脈瓣輕度反流、肺動脈增寬,提示重度肺動脈高壓。左心房內(nèi)血栓形成。左室舒張功能減退。心電圖示:心房顫動伴長RR間歇,胸部CT示:雙側(cè)胸水,胸膜下節(jié)段性肺實變;左心房增大,局部血栓或黏液瘤形成,建議彩超檢查。入院后給予強心、利尿調(diào)整心功能,并于2015年07月13日行主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+心房血栓清除術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)中證實左心房內(nèi)為巨大血栓。約8.5 cm×4.5 cm,術(shù)后10 d,患者治愈出院。
病例2:患者,女,50歲,因“反復(fù)活動后胸悶10余年,加重伴發(fā)熱半月”入院。心臟彩超示:M型及左心功能測值(成人正常參考值):左房內(nèi)徑72 mm,右室前壁厚度4 mm,右室內(nèi)徑20 mm,室間隔厚度8 mm;左室后壁厚度8 mm,左室舒張末徑45 mm,左室收縮末徑32 mm,左室射血分?jǐn)?shù)58%。頻譜多普勒估測二尖瓣開口面積0.49 cm2。實測二尖瓣口面積0.55 cm2。組織多普勒測量舒張期二尖瓣瓣環(huán)速度,6.5 cm/s。二維及多普勒超聲表現(xiàn):左房增大,余房室腔大小正常;室間隔及左室后壁厚度正常、動度可;二尖瓣增厚毛糙,回聲增強,開放受限、開放幅度約0.7 mm,關(guān)閉可;余瓣膜回聲及開放關(guān)閉活動未見明顯異常;左房內(nèi)血流呈云霧狀回聲,左房內(nèi)見一(83×46)mm2的強回聲血栓。彩超診斷為:二尖瓣重度狹窄并微量反流。主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。三尖瓣微量反流。心包腔內(nèi)少量積液。左房內(nèi)強血栓。心電圖示:心房顫動,胸部CT示:右下葉胸膜下結(jié)節(jié),建議隨訪。心影增大,左房增大為主,左房血栓形成可能,建議彩超檢查。入院后給予強心、利尿調(diào)整心功能,于2015年07月13日行二尖瓣置換術(shù)+心房血栓清除術(shù)。術(shù)中證實左心房內(nèi)為巨大血栓。約8.0 cm×5.0 cm,術(shù)后2 w,患者治愈出院。
風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄由于左房增大、血流動力學(xué)改變及心房顫動,易形成左心房血栓,發(fā)生率9%~17%〔1〕,但巨大血栓的病例鮮有報告。研究顯示二尖瓣膜口面積、左心房面積、左心房收縮期內(nèi)徑、心房纖顫是左心房血栓形成的獨立相關(guān)因素,與血栓形成密切相關(guān)〔2〕,李沿江等〔3〕認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病有二尖瓣關(guān)閉不全時,收縮期血流可通過關(guān)閉不全的二尖瓣口射回左房,高速反流的血液可打亂單純二尖瓣狹窄時,左房內(nèi)血流的遲緩?fù)顟B(tài)可加速了紅細(xì)胞的流動當(dāng)反流量越大時,作用力也越大可減少血栓形成的機會,2例巨大血栓彩超均診斷為二尖瓣極重度狹窄并微量反流,二尖瓣重度狹窄并微量反流,因此風(fēng)心二尖瓣狹窄尤其當(dāng)狹窄程度較重而又無明顯關(guān)閉不全且合并房顫的患者發(fā)生左房血栓及巨大血栓的風(fēng)險顯著增高。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴隨心房顫動容易引發(fā)左房血栓形成,血栓形成易造成全身動脈系統(tǒng)栓塞,因此應(yīng)及早進行手術(shù)及抗凝治療。
1 楊小平.風(fēng)濕性心臟病合并左心房血栓患者的臨床治療分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2015;13(17):146-7.
2 楊 穎,羅 暉,劉 坤,等.風(fēng)濕性心臟病患者左心房血栓形成因素的分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2013;42(18):2141-2.
3 李沿江,李泉水,蘇 海,等.彩色多普勒對左房血栓與二尖瓣病變關(guān)系的探討〔J〕.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000;40(2):51-3.
〔2015-12-20修回〕
(編輯 滕欣航)
國家自然科學(xué)基金項目(81260054);江西省自然科學(xué)基金項目(20122BAB205001);江西省教育廳青年基金項目(GJJ13045);江西省青年科學(xué)基金計劃(20114BAB215001)
董 嘯(1970-),男,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,主要從事體外循環(huán)肺保護研究。
嚴(yán) 鬧(1988-),男,碩士,主要從事體外循環(huán)肺損傷的研究。
R54
A
1005-9202(2016)19-4904-01;
10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.108