老年髖部骨折圍術期譫妄的早期干預

靖光武 謝 琴 任國海 王金華 趙鴻生 李 敏

(江漢大學附屬醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

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老年髖部骨折圍術期譫妄的早期干預

靖光武 謝 琴1任國海 王金華 趙鴻生 李 敏

(江漢大學附屬醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

目的 探討老年髖部骨折圍術期譫妄的早期干預方法和療效。方法 將128例老年髖部骨折患者隨機分為干預組(63例)和對照組(65例)，入院后每天使用譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)對所有患者進行評估，確診為譫妄后再進行譫妄分級量表評定(DRS-R-98)，記錄首次、末次DRS-R-98評分和譫妄持續(xù)時間。干預組在術前、術中及術后均進行譫妄危險因素的干預，并結合上述量化評分進行預防性治療和及時調整治療方案。對照組進行常規(guī)骨科處理。結果 干預組譫妄發(fā)生率〔15.87%(10例)〕低于對照組率(30.76%(20例),P<0.05〕；干預組平均住院時間為(11.28±2.54)d，少于對照組〔(14.15±2.18)d,P<0.01〕；干預組首次DRS評分為(18.25±3.42)分，低于對照組〔(21.27±3.64)分,P<0.05〕；干預組譫妄持續(xù)平均時間為(2.06±1.03)d，少于對照組〔(3.42±1.57)d,P<0.05〕；治療后干預組的末次DRS評分低于對照組(P<0.05)；隨著年齡增長譫妄發(fā)生率逐漸增加(P<0.05)。結論 對老年髖部骨折圍術期譫妄的早期干預可結合量表評估早期診斷和量化治療，早期控制譫妄危險因素，酌情預防性用藥，高齡患者更應早期篩查和干預。早期干預可降低圍術期譫妄的發(fā)生率、嚴重程度和持續(xù)時間，縮短平均住院時間。

髖部骨折；圍術期；譫妄；早期干預

譫妄是老年髖部骨折患者圍術期常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率高，死亡率高〔1〕，國外有研究報道〔2〕接受髖部骨折手術的老年患者圍術期譫妄發(fā)生率達15%～61%，國內有報道〔3〕為22.3%，髖部骨折患者圍術期譫妄所導致的不良后果已嚴重影響患者髖部骨折的預后以及軀體和精神狀態(tài)的恢復。目前國內外對圍術期譫妄的研究多為危險因素的分析，但對于圍術期譫妄的早期干預研究報道很少，國外有研究表明30%～40%的譫妄是可以預防的，而且對譫妄預防是降低其發(fā)生和減少其不良后果的最有效措施〔4〕。本研究對128例老年髖關節(jié)骨折圍術期的患者進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年8月在我院住院的髖部骨折患者為研究對象，入組標準為年齡≥60歲，患者及家屬同意參加本研究。排除標準：經(jīng)體格檢查及腦部CT掃描存在臨床顱腦器質性病變，合并嚴重老年癡呆，既往有精神疾病史，既往有濫用精神類藥物和酒精史，研究過程中死亡的患者。共收集128例患者，按隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組。干預組63例，男28例，女35例；平均年齡(75.32±5.07)歲；股骨頸骨折24例，粗隆下骨折6例，粗隆間骨折33例，行內固定38例，關節(jié)置換25例；區(qū)域麻醉45例，全身麻醉18例；合并呼吸系統(tǒng)疾病21例，心血管疾病14例，內分泌疾病16例，消化系統(tǒng)疾病9例，泌尿系統(tǒng)疾病6例；對照組65例，男31例，女34例；平均年齡(73.46±6.05)歲；股骨頸骨折27例，粗隆下骨折3例，粗隆間骨折35例；行內固定37例，關節(jié)置換28例；區(qū)域麻醉49例，全身麻醉16例；合并呼吸系統(tǒng)疾病18例，心血管疾病17例，內分泌疾病14例，消化系統(tǒng)疾病7例，泌尿系統(tǒng)疾病3例。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)傷、手術方式及麻醉等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究得到本醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標 所有患者入院后每天使用譫妄評定方法中文修訂版〔5〕(CAM-CR) 進行評估。國際通用的精神錯亂鑒定方法(CAM)來源于美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第3版修訂本(DSM-Ⅲ-R)譫妄的診斷標準，我國李娟等〔5〕對其進行修訂，是一套簡單、快速，信度和效度都較高的譫妄診斷方法，項目包括急性起病、注意障礙、 思維混亂、 意識障礙、定向障礙、 記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期的改變。各項目根據(jù)癥狀嚴重程度，逐級評分，≥20分診斷為譫妄，<19分排除譫妄。確診為譫妄后再進行譫妄分級量表評定(DRS-R-98)，DRS-R-98分3個診斷項目和13個嚴重程度項目，診斷項目用于鑒別癡呆和精神分裂癥，嚴重程度項目用于評估譫妄的嚴重程度，總分為46分，嚴重程度最高分為39分，分數(shù)越高譫妄程度越重。所有參與量表的評定者在評估前均進行了測評量表的培訓，對量表評估一致性良好，組內相關系數(shù)(ICC)值為0.81～0.85。測試的時間為每晚9：00左右，由研究員對所有患者進行評分并記錄。

1.2.2 治療方法 (1)干預組：術前積極治療患者酸堿失衡和電解質紊亂、低氧血癥、心力衰竭，治療肺部疾病，對患者采用皮牽引臨時固定骨折，減輕患者疼痛，加強心理支持，認真做好老年患者的術前教育培訓和宣教，如向患者介紹治療過程及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥、成功病例以及注意事項，使患者保持最佳心理狀態(tài)，同時教會患者自我催眠術，保證充足睡眠；術中充分麻醉，維持充足氧供，氧流量維持3～4 L/min，保持血氧飽和度在95%以上，收縮壓>90 mmHg，血紅蛋白含量>100 g/L，避免低體溫、低血壓、低氧血癥，術后加強監(jiān)護，嚴格監(jiān)測生命體征，積極有效地鎮(zhèn)痛，保證充足睡眠，監(jiān)測血生化、凝血、動脈血氣等，積極糾正水電解質及酸堿紊亂等，預防術后感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時保持病房環(huán)境的安靜和舒適，鼓勵家屬陪伴，鼓勵早期活動及進行康復訓練。住院后對于出現(xiàn)精神癥狀但CAM-CR評分<20分不足以診斷譫妄時，可以預防性使用利培酮口服液0.5～2 ml/d口服，每天進行CAM-CR評估，如精神癥狀改善則酌情減量或停藥，如精神癥狀加重且CAM-CR≥20分確診為譫妄者，則每天結合DRS-R-98評分對譫妄嚴重程度進行評價和處理，如DRS-R-98嚴重程度<15分或較前有顯著下降說明治療方案合理，仍應繼續(xù)治療預防譫妄反復，反之如DRS-R-98嚴重程度>15分或較前有顯著升高則要積極分析病因，尋找控制不良的危險因素并及時干預，同時請精神科?？漆t(yī)生會診協(xié)助診療。(2)對照組：采用骨科常規(guī)的治療和護理，術前皮牽引、鎮(zhèn)痛，術后常規(guī)補液，監(jiān)測生命體征，未結合CAM-CR和DRS-R-98評分進行危險因素的控制并對譫妄進行預防性的治療，只對于出現(xiàn)精神癥狀且CAM-CR≥20分的譫妄患者進行常規(guī)使用利培酮0.5～3 ml/d治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SSS18.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率和住院時間比較 所有患者均痊愈出院，沒有發(fā)生感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，無死亡病例。兩組譫妄發(fā)生率和住院時間比較，干預組譫妄發(fā)生率為15.87%，低于對照組〔30.76%，χ2=3.96,P<0.05)；干預組平均住院時間為(11.28±2.54)d，少于對照組〔(14.15±2.18)d，t=6.79,P<0.05〕。

2.2 兩組譫妄的嚴重程度和持續(xù)時間比較 干預組首次DRS評分為(18.25±3.42)分，低于對照組〔(21.27±3.64)分，t=4.80,P<0.05〕；干預組譫妄持續(xù)平均時間為(2.06±1.03)d，少于對照組〔(3.42±1.57)d，t=5.76,P<0.05〕。同時治療后干預組的末次DRS評分低于對照組〔(7.08±2.66) vs (11.23±2.97)分,t=8.26,P<0.05〕。

2.3 不同年齡對術后譫妄的影響 兩組比較，干預組年齡在60～75歲的患者譫妄發(fā)生率為8.89%，75歲以上患者譫妄發(fā)生率33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.07，P<0.05)；對照組年齡在60～75歲的患者譫妄發(fā)生率為18.60%，75歲以上患者譫妄發(fā)生率為54.54%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.82，P<0.05)，說明隨著年齡的增長譫妄發(fā)生率明顯增加；相同年齡段組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討 論

老年患者圍術期譫妄又稱急性意識障礙，主要表現(xiàn)為意識障礙基礎上出現(xiàn)注意、記憶、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙，癥狀具有多樣性和波動性〔6〕，圍術期并發(fā)譫妄不但會影響髖部骨折的進一步治療及效果，延長髖部骨折患者的住院時間，加重家庭和社會的經(jīng)濟負擔，而且會增加壓力性潰瘍、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發(fā)病率〔7〕，因此對圍術期譫妄的預防和有效治療格外重要。

目前國內外學者普遍認為老年髖部骨折圍術期譫妄的預防要重于治療，在圍術期對危險因素的控制可以降低譫妄的發(fā)生率和首次發(fā)病的嚴重程度，而對其危險因素的治療又能使譫妄對患者神經(jīng)系統(tǒng)的損害降低從而利于患者的恢復〔4，8〕。有研究表明〔9，10〕圍術期譫妄的不可控危險因素有高齡、精神疾病史、合并基礎疾病(癡呆，泌尿系統(tǒng)及心肺疾病)、手術類型(骨科手術、心血管手術)等，可控因素有感染、發(fā)熱、術后疼痛、睡眠紊亂、電解質紊亂、血液學異常等。本研究對相關的可控因素在圍手術期進行早期干預，以期找到有效的方法。由于多種危險因素會誘發(fā)譫妄，且譫妄的癥狀復雜多變，導致研究和干預存在一定困難。目前臨床上對老年髖部骨折圍術期譫妄的診斷和治療多以臨床經(jīng)驗為主，很少采用標準化診斷和量化治療，這使譫妄的診斷和治療不規(guī)范，出現(xiàn)漏診延誤治療或者過度治療的情況。因此本研究采用CAM-CR和DRS-R-98評分對髖部骨折圍術期譫妄的診斷和嚴重程度評估進行量化，結合對危險因素的控制并對譫妄進行預防性的治療，對圍術期譫妄的早期干預有一定的指導作用。本研究中干預組譫妄發(fā)生率和平均住院時間均較對照組少，說明在圍術期對危險因素進行積極控制，同時結合CAM-CR評分對譫妄進行早期診斷、預防性治療可以避免漏診和延誤治療，有效降低譫妄的發(fā)生率，明顯縮短住院時間。

另外本研究中對于已經(jīng)確診為譫妄的患者結合DRS-R-98評分，對譫妄的嚴重程度進行評估，動態(tài)監(jiān)測治療的有效性和合理性，聯(lián)絡精神?？漆t(yī)生會診，及時調整方案，結果顯示干預組譫妄的嚴重程度以及持續(xù)時間明顯低于對照組，說明進行圍術期干預時最好結合量化評分并對發(fā)生譫妄后的危險因素積極控制可明顯降低譫妄的嚴重程度及持續(xù)時間，避免了過度治療和不良預后。已有研究表明〔11〕高齡是圍術期譫妄的獨立危險因素，≥65歲的患者譫妄發(fā)生率顯著增加，≥75歲者增加更加顯著，可能與隨著年齡增大對應激的耐受能力下降，肝腎對藥物的解毒和清除能力下降，合并較多軀體疾病以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變有關，對于高齡患者更應該進行早期的篩查及早期的干預，可有效降低譫妄的發(fā)生率。

本研究中根據(jù)CAM-CR評分對出現(xiàn)精神癥狀但評分不足以診斷譫妄的患者進行了早期預防性地使用非典型抗精神病藥物利培酮口服液，對于降低譫妄的發(fā)生率及嚴重程度起到一定的效果。通常氟哌啶醇被認為是治療譫妄的一線藥物，但往往會引起錐體外系癥狀、QT間期延長等不良反應，偶爾還會發(fā)生致死性室性心律失常、尖端扭轉性室性心動過速。利培酮口服液是多巴胺和5-羥色胺受體的平衡拮抗藥，由于其不良反應小，療效顯著，服用方便，近年廣泛用于臨床。吳曉等〔12〕使用利培酮治療老年骨科患者術后譫妄發(fā)現(xiàn)其與氟哌啶醇療效相近但更安全，國內外也有報道〔13，14〕對圍術期的患者在積極控制危險因素的同時預防性使用小劑量的抗精神病藥可減少附加損傷的風險，預防和減低圍術期譫妄的發(fā)生風險，本研究結果與上述相關報道一致。綜上所述，對于老年髖部骨折圍術期譫妄的早期干預，首先應結合量表評估進行早期診斷和量化治療，其次積極對危險因素進行早期控制，在譫妄發(fā)生前后動態(tài)評估，糾正潛在的危險因素，對精神癥狀加重的患者可聯(lián)絡精神科?？漆t(yī)生協(xié)助診療，高齡的患者更應進行早期篩查和干預，另外在控制危險因素的同時可酌情預防性使用小劑量非典型抗精神病藥物。通過上述干預可有效降低圍術期譫妄的發(fā)生率、譫妄的嚴重程度和持續(xù)時間，縮短平均住院時間，從而改善患者預后。

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〔2015-02-16修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市精神衛(wèi)生中心

謝 琴(1977-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年精神病學研究。

靖光武(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

R749

A

1005-9202(2016)19-4840-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.077