羅晚文：解讀“因病致窮、因病返貧”背后的玄機

“因病致窮、因病返貧”問題一直廣受關(guān)注。近日，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分赋觯壳叭嗣袢罕娀即蟛“l(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。因此有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。今后大病保險到底能讓哪部分人群受益？能不能解決“因病致窮、因病返貧”問題……帶著以上疑問，（《創(chuàng)新時代》記者專訪了北大縱橫咨詢集團(tuán)公司高級合伙人羅晚文。

《創(chuàng)新時代》：截至2011年底，我國城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。但近年來有關(guān)大病報銷比率不高的詬病依舊不絕于耳。請問這是否代表著我國基本醫(yī)療保障制度在設(shè)計上存在著缺陷？

羅晚文：首先，我們需要進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保障制度的目標(biāo)和范圍。我國的基本醫(yī)療保障制度，其鮮明的特點是突出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基本衛(wèi)生服務(wù)。核心是“公益、公平、公共”和“基礎(chǔ)、基本、基層”。其中，“基礎(chǔ)”是從我國國情和社會主義初級階段的特點出發(fā)，提出了“基本醫(yī)療保障制度”、“基本藥物制度”、“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，切實保證基本需求，建立全民醫(yī)保。通過建立全民醫(yī)療保障體系，和建立“風(fēng)險共擔(dān)”的機制使醫(yī)療費用在所有人身上分?jǐn)?，以降低個人醫(yī)療費用，從而解決“看病貴”的問題。同時，通過基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)解決“小病拖成大病”。我國的基本醫(yī)療保險采取了“三大目錄”，其中包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄等，通過醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)控制和達(dá)成以上目標(biāo)。大病醫(yī)保是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。

其次，從當(dāng)代醫(yī)療保障制度的分類來看，可以分為全民、社會、商業(yè)和儲蓄醫(yī)療四大模式，以上模式最具備代表性的國家分別是英國、德國、美國和新加坡，除了應(yīng)用很少的儲蓄醫(yī)保模式之外，其余三種具有典型性，可以抽象為完全公共、公私混合和完全私人三種主要的醫(yī)療保障制度。若從保險學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度分析來看，混合醫(yī)保制度相比其他兩種制度來說是最優(yōu)的。

我國的基本醫(yī)療保障制度涵蓋了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等，從制度設(shè)計上說，是采取“社會統(tǒng)籌與個人帳戶結(jié)合”的混合保險體制，本身不存在重大缺陷，但由于大病保險的籌資和償付機制是其核心機制，再加上種種歷史原因，因而難免造成了比較明顯的制度缺陷，如缺乏一個穩(wěn)定的籌資機制、后付費的報銷機制、醫(yī)療服務(wù)提供方與行政管理部門之間的定位模糊等因素共同導(dǎo)致了基本醫(yī)療保障制度一度廣受詬病。

由此我們要清醒地認(rèn)識到，我國基本醫(yī)療保障制度建立的時間不長，還仍處于探索和完善的過程中，同時又受到國情的諸多限制，國家的衛(wèi)生投入和保障覆蓋面不足，資源的配置也還存在著城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的差異，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平還比較低，與當(dāng)前人民群眾對醫(yī)療保障的要求和期望還存在著很大的差距。但我國基本醫(yī)療保障制度改革本身也是采取了一種漸進(jìn)的方式，即從部分人群開始設(shè)計制度，逐步推進(jìn)，由于此種方式帶有很強的階段性和試驗性，因此需要日后我們在實踐中不斷探索完善，逐步突破那些不可避免的局限。

《創(chuàng)新時代》：近日，國家發(fā)改委副主任，國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，大病醫(yī)保里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。對此你是否認(rèn)為大病醫(yī)保的保險范圍也局限在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險目錄里？為什么？

羅晚文：《意見》中指出，大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用，是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步逐步開展大病保險。

我認(rèn)為，大病醫(yī)保的保險范圍也不局限在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險目錄里。原因有二：

一是根據(jù)發(fā)改委的說明，大病醫(yī)保里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，而大病保險是在個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不小于50%，據(jù)此，大病醫(yī)保的保險范圍不局限于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險目錄，但具體包含的詳細(xì)范圍或不予報銷的范圍將由地方政府進(jìn)行確定，但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，一般來說，不是基本治療所必須的項目將不列入報銷范圍。

二是《意見》強調(diào)了大病醫(yī)保的意圖是力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，因此大病保險制度所指的大病是：“不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念”，參考世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即一個家庭強制性醫(yī)療支出大干或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會“因病致貧、因病返貧”。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入；對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。因此，《意見》中規(guī)定，高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額則由地方政府確定。

《創(chuàng)新時代》：大病醫(yī)保的資金來源一直是各方關(guān)注的焦點?！兑庖姟分赋?，將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。但亦有專家提出，“由于不同地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況不同，所以并不是所有地區(qū)都能完全依靠醫(yī)?；饋斫鉀Q大病醫(yī)保的問題?！睂σ陨蟽煞N觀點，你又是如何看待的？

羅晚文：《意見》中明確：城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，則是利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

首先，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金存在很多的結(jié)余，而很多患大病的參保（合）群眾仍然看不起病，因此通過將結(jié)余的基金充分利用起來從而解決大病醫(yī)保問題，將是有效資源配置方式之一。

其次，對結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。一直以來，我國的醫(yī)療保障制度由于我國的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入水平的低下，導(dǎo)致醫(yī)?；I資水平低下，隨著疾病模式的變化以及醫(yī)療費用的提升，我國醫(yī)療保障制度的籌資和支出之間的矛盾將會越來越明顯，因此，一方面，需要有關(guān)部門進(jìn)一步加大政府財政對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入水平。長期以來，我國各級政府，尤其是地方政府，特別關(guān)注看得見摸得著的物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，對于無形的社會性基礎(chǔ)設(shè)施的投入?yún)s長期不足，未來政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的投人勢在必行，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。另一方面，由于不同地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況不同，并不是所有地區(qū)都能一開始就完全依靠醫(yī)?；饋斫鉀Q大病醫(yī)保的問題。需要各級政府在結(jié)合本地區(qū)實際情況的基礎(chǔ)上，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。上級政府在進(jìn)行財政投入分配時，也需要根據(jù)各個地區(qū)的相關(guān)情況進(jìn)行合理資源分配，如考慮地區(qū)農(nóng)村人口和人均財政收入等指標(biāo)。此外，極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決其實際困難，則可以通過醫(yī)療救助來防止其“因病致貧、因病返貧”。

《創(chuàng)新時代》：亦有業(yè)內(nèi)人士指出，此次推出的大病醫(yī)保新政，不僅患者能及時得到有效救治，大病種藥企也有望在其中受益。請問此次醫(yī)保新政是否會對整個醫(yī)藥行業(yè)帶來巨大影響？影響將表現(xiàn)于哪些方面？

羅晚文：此次推出的大病醫(yī)保新政，主要是為了解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”的問題。對人民群眾原來由于難以支付大額醫(yī)療費用而放棄治療，忍受病痛折磨的情況，將能夠得到很大程度的緩解，因此將對整個醫(yī)藥行業(yè)帶來較大的影響。

首先，大病醫(yī)保將直接拉動醫(yī)藥消費，新政將釋放被壓抑的需求。醫(yī)?；鸾Y(jié)余通過購買商業(yè)大病保險的方式，通過政府主導(dǎo)和市場機制的結(jié)合，有效解決了百姓“大病扛”問題。“基本醫(yī)保+大病保險”的制度解決了居民的醫(yī)療后顧之憂，釋放大病醫(yī)療需求，對整個醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)院產(chǎn)業(yè)都將是一個重大利好。

其次，隨著我國醫(yī)療保障制度的逐步完善，人民群眾保健意識的日益提高，用藥水平還將會穩(wěn)步上升，預(yù)計未來每年將給整體醫(yī)藥行業(yè)帶來約0.3%的增長。

再次，隨著我國的人口老齡化、消費升級、以及疾病譜變化等內(nèi)生性因素將繼續(xù)推動需求持續(xù)增長，如人口老齡化每年提高0.5%，將給醫(yī)藥行業(yè)帶來1.4%的增長。同時推動我國醫(yī)藥企業(yè)的集中度的持續(xù)提高。

大病保障制度將直接給?？扑幤髽I(yè)和相關(guān)手術(shù)用藥企業(yè)帶來諸多利好。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腫瘤和心腦血管等?？萍膊♂t(yī)療費用普遍高昂，且不少病種均被納入了大病保障的政策范圍內(nèi)。此外，隨著我國大病保障政策的廣泛實施，相關(guān)大病?？漆t(yī)藥企業(yè)也將有望從中受益，如利益空間大、療效顯著的大病種用藥將帶來顯著增長，具體病種包括惡性腫瘤、白血病、嚴(yán)重心腦血管疾病、腎衰竭等。同時，由于手術(shù)治療是目前大病治療的主要手段之一，因此手術(shù)用藥企業(yè)也將從中受益。

《創(chuàng)新時代》：統(tǒng)籌規(guī)劃的城鄉(xiāng)居民大病保險將進(jìn)行商業(yè)化運行，將對積極拓展健康險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司帶來哪些利好？這是否會對商業(yè)重疾險造成沖擊？

羅晚文：城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。公立醫(yī)療保險機構(gòu)通過向商業(yè)保險公司招標(biāo)，進(jìn)行大病保險，即將醫(yī)?；鸬牟糠之?dāng)成保費，向商業(yè)保險公司再次投保，為參保者提供大病醫(yī)療保障。而在此業(yè)務(wù)上建立起的公私合作模式，將帶來雙贏。

作為人生險的重要險種，健康險長期處于規(guī)模小、賠付率高的狀態(tài)。加上管理費用等經(jīng)營成本，健康險基本上處于微利或虧損狀態(tài)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，自2000年以來，我國健康險保費符合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速，然而，我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達(dá)20%左右。

隨著大病保險政策的出臺，將極大提升人們的健康保障意識。同時醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作，本身就是對商業(yè)保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)方面的一個重要肯定，這也有利于提高人們對商業(yè)保險公司的信任和認(rèn)知，同時也會推動商業(yè)保險公司的產(chǎn)品設(shè)計和風(fēng)險管理等能力的進(jìn)一步提升。在實際運作過程中，商業(yè)保險公司既可以獲取數(shù)量龐大的客戶資料，為其銷售其他商業(yè)保險不斷創(chuàng)造有利條件，同時也可以在醫(yī)保授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。未來保險公司還有可能通過探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑來不斷延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈，以加快商業(yè)健康保險的持續(xù)發(fā)展。

商業(yè)重疾險是大病醫(yī)保的有力補充。對于重大疾病來說，醫(yī)療費用非常高昂，大病保險支付完后可能還會有較大額度的個人支付部分，因此采取定額給付型的商業(yè)重疾險將會是更好的補充。因此大病醫(yī)保不僅不會對商業(yè)重疾險形成沖擊，反而未來還會因為大病醫(yī)保增強了人們的健康風(fēng)險防范意識，而對商業(yè)重疾險業(yè)務(wù)起到積極的推動作用。

《創(chuàng)新時代》：大病保險如何繳費、如何賠付，目前已成為了公眾一個普遍關(guān)心的話題。請問大病保險能讓哪部分人群率先受益？它能否解決“因病致窮，因病返窮”的難題？

羅晚文：大病保險的籌資和償付機制是其核心機制，因此其成為了公眾的一個普遍關(guān)心的話題。其中關(guān)于籌資機制還將由各地根據(jù)實際情況進(jìn)行測算后確定，基本上不會增加個人的繳費比例，而是更多地進(jìn)行資源合理配置的方式。大病保險制度設(shè)計的目標(biāo)是解決“因病致窮”，因此在制度設(shè)計上考慮了觸發(fā)條件為“個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)”，對于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人來說，能夠“因病致貧”的條件是發(fā)生重大疾病后個人付費部分超出上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，而且該參保人沒有購買商業(yè)重疾險，此類參保人都有著穩(wěn)定的經(jīng)濟收入來源，基本上不太會“因病致窮”。而且通常會購買商業(yè)險以規(guī)避此類風(fēng)險。對于沒有就業(yè)的城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人員來說，在發(fā)生大病之后由于其原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合賠付率較低，而且其本身的年均收入較低，也容易出現(xiàn)“個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過人均可支配收入/農(nóng)村居民人均純收入”的現(xiàn)象，因此我認(rèn)為，部分低收入人群將會率先受益，同時從制度設(shè)計上也能夠解決“因病致貧”的難題。

《創(chuàng)新時代》：對于購買了商業(yè)重疾險的消費者而言，所患疾病若符合大病醫(yī)保的條件，在費用報銷等方面是否會有沖突？應(yīng)怎樣實施？

羅晚文：商業(yè)重疾險的投保人自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。大病醫(yī)保報銷前提是參保人產(chǎn)生了實際住院花銷且發(fā)生了高額醫(yī)療費用才能報銷。而商業(yè)重疾險是等待期后被保險人患條款約定的重大疾病后，憑相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料即可申請重大疾病保險金。兩者并不會發(fā)生任何沖突。商業(yè)重疾險在費用報銷時需要提供相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，而大病醫(yī)保費用報銷需要提供相關(guān)住院材料及發(fā)票。

《創(chuàng)新時代》：有專家認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因為不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選，實際上風(fēng)險管控的難度將更大。請問但對保險公司來說，又該如何發(fā)揮保險公司在精算，理賠和健康管理等方面的諸多優(yōu)勢？

羅晚文：大病醫(yī)保采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，對商業(yè)保險機構(gòu)的要求是要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，逐步建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險的長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立起相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。因此，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，但對于符合嚴(yán)格的商業(yè)保險機構(gòu)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)來說，其風(fēng)險管控的難度也不算大。

對于保險公司來說，通過精算、理賠等方面的經(jīng)驗和優(yōu)勢，從產(chǎn)品到費用管理、準(zhǔn)備金評估、風(fēng)險評估等多個環(huán)節(jié)進(jìn)行合理設(shè)計，并進(jìn)行資產(chǎn)負(fù)債管理，從而控制承保風(fēng)險，完全可以做到保本微利。另一方面，也可以有針對性地研發(fā)與大病保險制度相配套的保險產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險和健康管理服務(wù)等，此措施既可以開拓新的保險領(lǐng)域，同時也可以通過健康管理提升參保群眾的健康水平，降低賠付壓力。