腹腔鏡闌尾切除術(shù)后竇道的預(yù)防和處理

楊金剛

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬黔東南州人民醫(yī)院胃腸外科，貴州凱里556000）

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腹腔鏡闌尾切除術(shù)后竇道的預(yù)防和處理

楊金剛

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬黔東南州人民醫(yī)院胃腸外科，貴州凱里556000）

摘要：目的通過總結(jié)該院收治的腹腔鏡闌尾切除術(shù)導(dǎo)致竇道形成患者的治療經(jīng)歷，提出竇道防治的策略。方法根據(jù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后竇道的實際情況采取兩種手術(shù)方式：方法一為竇道切口并進行炎性肉芽刮除，方法二為直接行竇道全切，比較兩種手術(shù)方式的治愈效果和手術(shù)意外的可能性。結(jié)果方法一的治愈率為66.7%，方法二的治愈率為100.0%，該組病例的總治愈率為90.5%。在竇道全切過程中，有1例竇道壁破裂。結(jié)論應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的竇道治療方式，并做好竇道形成的預(yù)防。

關(guān)鍵詞：竇道；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；預(yù)防

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（1aparoscopic appendectomy，LA）是由德國人Semn教授1983年開創(chuàng)的，并被作為治療闌尾炎癥等疾患的有效新方法得到不斷推廣。LA的并發(fā)癥包括出血、感染、腹膜粘連、慢性竇道和切口疝。慢性竇道與感染有一定內(nèi)在聯(lián)系，在形成竇道前一般會有感染癥狀。如感染的誘發(fā)因素是傷口內(nèi)異物（如線頭）清除不干凈，導(dǎo)致感染時未恰當?shù)厍謇聿⒁?，可能?dǎo)致傷口長期不能愈合，遺留一處或多處深而彎曲的肉芽創(chuàng)道，即慢性竇道。本文就開始施行LA以來本院收治的因LA術(shù)導(dǎo)致的竇道患者21例，對LA并發(fā)竇道的預(yù)防和治療進行探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

開始施行LA以來本院收治的因LA術(shù)導(dǎo)致的竇道患者21例[1]。其中，男15例，女6例，男女比例2.5∶1。年齡34～67歲，平均（38.2±11.3）歲。切口竇道形成最長時間為30年，最短7個月。其中，竇道形成7～12個月者4例，1～2年者3例，3～5年者6例，7年者3例，11年者1例，15年者2例，16年者1例，17年者1例?；颊呔蚣毙躁@尾炎在市內(nèi)或當?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后痊愈出院。除已進行過竇道手術(shù)治療后未愈重新形成竇道的患者，其他患者因持續(xù)性右下腹痛（無明顯誘因）并伴有發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等其他消化道疾病的表現(xiàn)。查體可見腹腔鏡手術(shù)切口處局部紅腫，觸感硬度中度，有呈乳頭狀突起竇道口一處或多處，易破潰?；颊咧髟V切口處反復(fù)排出少量膿性滲出液，無惡臭味，嘗試用抗生素保守治療后癥狀可緩解，但是很長時間都不能徹底愈合。B超檢查顯示右下腹膿腫。竇道均位于腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口的中、下段和引流口上[2]。取患處膿性滲出液進行細菌培養(yǎng)。1.2方法

仔細翻閱患者病歷資料，對患者的病情、手術(shù)方式及治療結(jié)果進行回顧性分析。所有患者均采用連續(xù)硬脊膜外麻醉，探明竇道的方向、直徑和深度，摸清其末端與腹內(nèi)臟器是否連結(jié)，取患處膿性滲出液進行細菌培養(yǎng)。手術(shù)方式有兩種，方法一是竇道切口并進行炎性肉芽刮除；方法二是直接行竇道全切。采用方法一的竇道相對較為表淺并且年限較短，肉芽刮除后，對創(chuàng)口反復(fù)沖洗，并依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的藥物局部換藥或靜脈滴注抗生素。采用方法二的患者竇道相對較深，手術(shù)切除時先將切口處竇道壁與正常組織分離開，并將竇道口縫合，再進行后續(xù)的竇道壁分離，以免竇道內(nèi)容物滲出污染新傷口。

2　結(jié)果

2.1細菌培養(yǎng)結(jié)果

竇道滲出液細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：大腸桿菌感染6例，金黃色葡萄球桿菌感染13例，產(chǎn)鹼桿菌感染4例。其中并發(fā)大腸桿菌和金黃色葡萄球桿菌感染者2例。

2.2分法一的治療結(jié)果

采用分法一進行竇道切口并炎性肉芽切除的共6例，其中2例術(shù)后切口感染，仍有炎性滲出液[3]，經(jīng)引流及換藥治療無效，未完全愈合即辦理出院，再次形成腹壁竇道，計劃等竇道壁硬化后再行竇道切除。2.3分法二的治療結(jié)果

采用分法二者共15例，治愈率為100.0%。有1例在竇道切除過程中不慎切破竇道壁，但及時對破處進行了處理，并在切除完成后，同方法一一樣依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的藥物局部換藥或靜脈滴注抗生素。其余14例患者竇道壁被完整切除，所有病例均愈合出院。

3　討論

本組病例共21例，僅有1例患者未愈出院，竇道的治愈率為90.5%?；颊呔性谠簝?nèi)外進行過抗生素治療，但效果不明顯。陳舊性竇道患者曾在外院進行過竇道的手術(shù)處理，此次檢查竇道壁已硬化，要求進行完整的竇道切除。對于竇道切除的患者，應(yīng)該在術(shù)前仔細探明竇道的方向、直徑和深度，以便準備把握竇道壁的位置，避免竇道壁被切破而導(dǎo)致膿液滲漏。摸清竇道末端與腹內(nèi)臟器是否連結(jié)，以免在切除竇道時傷及內(nèi)臟。切除竇道時，先將竇道口與周圍組織分離，綁住竇道口，以免竇道內(nèi)容物流出污染周圍傷口。對于竇道壁尚未長硬的患者，不應(yīng)過早進行手術(shù)，應(yīng)建議患者先回家用藥物治療，等到竇道壁適合手術(shù)指征時再回醫(yī)院進行手術(shù)。對于不需要進行竇道切除，適合對竇道壁內(nèi)肉芽組織刮除的竇道，應(yīng)嚴格根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗菌藥，通暢引流。同時治療后建議對患處進行一段時間的觀察，以免導(dǎo)致未能治愈而重新形成竇道的情況發(fā)生[4]。

LA術(shù)的并發(fā)癥并不多見，術(shù)后感染失控導(dǎo)致竇道形成的更是少有。在本院的LA術(shù)病例中，術(shù)后感染形成竇道的比例不到1.0%。但是在某些情況下，不得不由LA改為開腹進行闌尾切除，這樣的狀況包括：腹腔內(nèi)廣泛粘連、急性腹膜炎、腸麻痹、腸梗阻和各種腹部疝等，由于在中途更改手術(shù)方式，容易導(dǎo)致患者緊張或不配合，再加上開腹原本就有更高的并發(fā)癥發(fā)生可能，所以形成竇道的概率也相對較高[5]。再加上有些急性闌尾炎本身就存在感染，所以腹壁竇道患者中，以急性化膿性闌尾炎術(shù)后傷口感染居多。

本組病例選擇的均為闌尾炎切除術(shù)后形成的竇道，總結(jié)預(yù)防闌尾炎切除術(shù)中的竇道形成有以下幾點[6]：①手術(shù)時預(yù)防切口感染：手術(shù)應(yīng)該無菌操作，保護好切口，尤其當患者是化膿性闌尾炎時。切除化膿的闌尾時，需對闌尾進行隔離，避免膿性闌尾滲液與切口接觸污染切口。若闌尾已穿孔，手術(shù)時用抗生素清洗傷口，小的出血點使用電凝止血，縫合時應(yīng)避免使用不可吸收的絲線結(jié)扎，并根據(jù)具體情況放置橡皮條引流或推遲傷口縫合時間；②避免院內(nèi)感染的發(fā)生：對于闌尾切除術(shù)后愈合狀況好的患者，應(yīng)讓患者盡早出院。相對于院外，醫(yī)院內(nèi)的細菌源更多，增加住院時間有可能增加感染機會；③恰當處理已經(jīng)發(fā)生的切口感染：首先應(yīng)該仔細檢查是否有手術(shù)時的異物存留，異物存留是感染發(fā)生并致竇道形成的重要原因之一。對于已經(jīng)有膿腫的切口感染，對膿腫切開引流，引流應(yīng)盡可能干凈，同時有條件地針對膿液進行細菌培養(yǎng)并使用對應(yīng)的抗生素。對于未形成膿腫的切口感染，可行診斷性穿刺，判斷切口感染是否脂肪液化。穿刺時進行試抽，可穿刺2或3次/d，直到不再能抽出液體。如穿刺抽出的液體有膿，宜用雙氧水清洗傷口，并用雙氧水溶液浸潤紗布條進行引流，每天換藥，直至不再能抽出液體。

綜上所述，對于竇道形成，防范比治療更重要，且應(yīng)該從LA手術(shù)進行時即開始注意無菌操作。對于已經(jīng)形成的竇道，選擇合適的治療方式，才能有效地治愈。

參考文獻：

[1]華振敏.化膿性闌尾炎128例術(shù)后傷口感染的預(yù)防與處理[J].中國實用醫(yī)藥, 2007, 2(6): 82-83.

[2]薛春凱,邵占強.腹部手術(shù)切口竇道形成的處理與預(yù)防[J].山東醫(yī)藥, 2009, 49(36): 54-55.

[3]龍白,馮鐸,徐菲,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 18(15): 2251-2252.

[4]魯曉梅,宋歌,任建光.不同麻醉方案對腹部微創(chuàng)手術(shù)患者療效與費用的對比研究[J]. 2015, 25(3): 94-97.

[5] Joshua AH, Richard YM. Laparoscopic appendectomy in a pediatric patient with type 1 Charcot-Marie-Tooth disease[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2015, 27(8): 680-681.

[6] Fukuda K, Onda T, Kimura Y, et al. An adult case of polysplenia syndrome associated with sinus node dysfunction, dextrocardia,and systemic venous anomalies[J]. Intern Med, 2015, 54(9): 1071-1074.

（曾文軍編輯）

Prevention and treatment of postoperative sinus of laparoscopic appendectomy

Jin-gang Yang (Department of Gastrointestinal Surgery, Qiandongnan Prefecture People's Hospital Affiliated to Guizhou Medical University, Kaili, Guizhou 556000, China)

Abstract:Objective To summarize the experience of prevention and treatment of sinus after laparoscopic appendectomy. Methods Operation method was decided by the sinus condition: method A, fistula incision and inflammatory granulation shaving; method B, removing he sinus completely. Then compare the efficacy and the risk of operation. Results Cure rate of method A was 66.7 %, cure rate of method B was 100.0 %. The total cure rate was 90.5 %. Sinus wall ruptured in 1 during the process of removing. Conclusions Suitable operation method should decided by the sinus condition, and make the premunition for fistula formation.

Keywords:sinus; laparoscopic appendectomy; premunition

收稿日期：2015-10-19

文章編號：1007-1989（2016）03-0080-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.018

中圖分類號：R656.8

文獻標識碼：B