內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)（內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南2015版，于2015年7月4日在赤峰召開(kāi)的第5屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)上經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)全體委員討論通過(guò)）

學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)
（內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南2015版，于2015年7月4日在赤峰召開(kāi)的第5屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)上經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)保膽委員會(huì)全體委員討論通過(guò)）

隨著對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的逐漸提高，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)得到了廣泛開(kāi)展和普及，此項(xiàng)技術(shù)已在國(guó)內(nèi)有了很大的發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽委員會(huì)在既往《指南》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了豐富和完善，從而為該技術(shù)的實(shí)施提供指導(dǎo)和幫助。

1　膽囊結(jié)石

1.1手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

1.1.1適應(yīng)證①經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；②經(jīng) 99Te ECT 或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常；③經(jīng)99Te ECT檢查膽囊未顯影，但術(shù)中能夠取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢者。

1.1.2相對(duì)適應(yīng)證①急性、亞急性期膽囊炎合并膽囊結(jié)石：根據(jù)術(shù)中情況決定。a：膽囊壁組織急性充血、水腫，但經(jīng)膽囊減壓或取出結(jié)石后膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，膽囊黏膜無(wú)缺血壞死灶，可依據(jù)膽囊炎癥情況放置膽囊引流管，引流4～6 周后行膽道鏡檢查，若結(jié)石取凈，造影膽囊管通暢，可拔除引流管，保留膽囊；b：可以采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流 （PTGBD/PTBD），待急性期過(guò)后對(duì)膽囊進(jìn)行二次評(píng)估，如膽囊引流管膽汁流出順暢、膽囊壁厚度小于5 mm、膽囊功能良好，可行保膽取石手術(shù)。如造瘺管無(wú)膽汁流出，膽道造影顯示膽囊萎縮、膽囊壁厚薄不均、膽囊管堵塞，則應(yīng)切除膽囊；②膽囊充滿(mǎn)型結(jié)石：膽囊結(jié)石取出后，膽囊管通暢，膽汁能夠重新充盈膽囊，顯示幾近形態(tài)正常的膽囊，且膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，可行保膽取石手術(shù)。若膽囊黏膜萎縮、膽囊壁纖維化則應(yīng)行膽囊切除術(shù)；③白膽汁、膽囊萎縮：術(shù)中觀察膽囊空虛，取出結(jié)石后，膽囊管膽汁流入膽囊通暢，膽汁充盈膽囊后顯示幾近形態(tài)正常的膽囊，且膽囊壁組織柔軟、組織層次清晰，可行保膽取石手術(shù)；④膽囊壁間結(jié)石：內(nèi)鏡下取凈壁間結(jié)石，術(shù)后膽囊黏膜炎性水腫較輕，且術(shù)前膽囊收縮功能正常者，可行保膽手術(shù)。對(duì)于 Ⅲ°的壁間結(jié)石，如果膽囊黏膜炎癥較重或術(shù)前膽囊收縮不良者，為了預(yù)防膽囊內(nèi)絮狀物淤積、短期內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)，可行膽囊切除手術(shù)；⑤膽囊腔內(nèi)分隔：隔孔直徑大于5 mm，且黏膜正常，膽囊壁厚度≤5 mm，可行保膽手術(shù)。隔孔直徑小于5 mm，且近端膽囊大于5 cm，可行遠(yuǎn)端膽囊部分切除，否則應(yīng)行膽囊切除術(shù)。

1.1.3禁忌證膽囊萎縮、膽囊腔消失者；膽囊管內(nèi)結(jié)石術(shù)中內(nèi)鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)、無(wú)法取出者；膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻，無(wú)法解除者；膽囊有Ⅲ°以上彌漫性壁間結(jié)石存在者；膽囊黃色肉芽腫及膽囊結(jié)石伴癌變者。

1.2手術(shù)設(shè)備與器械

1.2.1必備器械膽道鏡、圖像顯示與儲(chǔ)存設(shè)備、各種取石網(wǎng)籃、活檢鉗、高頻發(fā)生器和止血電極等。

1.2.2輔助設(shè)備腹腔鏡設(shè)備、術(shù)中B超、C型臂X光機(jī)和碎石設(shè)備等。

1.3手術(shù)方式與方法

1.3.1內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的手術(shù)方式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的手術(shù)方式包括：①小切口微創(chuàng)保膽取石術(shù)：是微創(chuàng)保膽手術(shù)的最基本術(shù)式，適合于各種情況下的膽囊結(jié)石，視野清晰，副損傷少，為目前臨床上應(yīng)用最多的術(shù)式；②腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)：適合于膽囊較大、膽囊較游離、與周?chē)K器無(wú)明顯粘連的膽囊。其優(yōu)勢(shì)在于切口定位準(zhǔn)確、切口小、操作簡(jiǎn)單、能及時(shí)中轉(zhuǎn)行LC術(shù)；③腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)：取石及膽囊縫合均在腹腔鏡直視下腹腔內(nèi)完成，尤其適用于肥胖、膽囊位置過(guò)高、膽囊結(jié)石數(shù)目較少的患者。

1.3.2內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的手術(shù)方法小切口微創(chuàng)保膽取石術(shù)：①常規(guī)消毒皮膚；②結(jié)合B超定位，在膽囊底體表投影位置，切開(kāi)皮膚3～4 cm，逐層進(jìn)腹；③提起膽囊底，穿刺抽出膽汁，切開(kāi)膽囊底；④膽道鏡經(jīng)膽囊底切口進(jìn)入，內(nèi)鏡下負(fù)壓吸凈膽汁，觀察膽囊腔內(nèi)的結(jié)石、膽囊黏膜，用取石網(wǎng)將膽囊內(nèi)結(jié)石全部取凈；⑤仔細(xì)探查膽囊管，確保無(wú)殘留結(jié)石，尤其是細(xì)小結(jié)石，觀察膽囊管開(kāi)口處有膽汁流入；⑥仔細(xì)檢查膽囊壁，若有壁間結(jié)石將其取凈；⑦膽囊切口用可吸收縫線連續(xù)全層縫合或加漿肌層包埋；⑧逐層關(guān)腹，皮膚用拉合膠條粘合。

腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹； ②經(jīng)臍周穿刺通道置入腹腔鏡觀察；③在離膽囊底最近處腹壁置入Trocar，用抓鉗將膽囊底提至腹壁外進(jìn)行膽道鏡取石；④余操作同小切口微創(chuàng)保膽取石術(shù)。

腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹；②先在臍孔下緣Trocar置入腹腔鏡，直視下分別在右腋前線與右肋緣交點(diǎn)下緣3 cm、劍突下5 cm置入2 個(gè)Trocar；③經(jīng)膽囊底穿刺抽出膽汁后，在此處切開(kāi)膽囊；④插入膽道鏡在直視下用網(wǎng)籃取凈結(jié)石；⑤仔細(xì)探查膽囊管，確保無(wú)殘石，尤其是細(xì)小結(jié)石，觀察膽囊管開(kāi)口處有膽汁流入；⑥仔細(xì)檢查膽囊壁，若有壁間結(jié)石將其取凈；⑦在腹腔鏡輔助下，用可吸收線縫合膽囊切口，清洗并吸凈腹腔內(nèi)液體；⑧拔除Trocar縫合創(chuàng)口。

1.4手術(shù)基本原則

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)的基本原則：在膽道鏡直視下取凈結(jié)石、恢復(fù)膽囊管通暢、有效地處理膽囊壁的病變。

1.5手術(shù)前準(zhǔn)備

①血、尿、便常規(guī)，胸部X片、心電圖檢查；②肝、腎、凝血功能和黃疸常規(guī)檢查；③肝、膽、胰B超檢查；④ECT、OCG評(píng)價(jià)膽囊功能；⑤必要時(shí)行CT、MRCP和ERCP檢查；⑥術(shù)前禁食水6 h以上。

1.6手術(shù)中特殊情況處理

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)中常見(jiàn)的特殊情況有：膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓、膽囊內(nèi)細(xì)碎小結(jié)石（小于2 mm）、膽囊壁間結(jié)石、膽囊壁出血和膽囊管梗阻等。

處理方法：①膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓：使用碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎后取凈；②膽囊壁間結(jié)石：使用膽道鏡活檢鉗撕開(kāi)結(jié)石表面黏膜或使用電切設(shè)備切開(kāi)表面黏膜，取出結(jié)石或用吸附器吸凈結(jié)石； ③膽囊內(nèi)細(xì)碎小結(jié)石：使用結(jié)石吸附器將細(xì)碎小結(jié)石吸凈即可； ④膽囊內(nèi)出血：包括膽囊黏膜出血和縫合口處出血。膽囊黏膜出血用去甲腎上腺素鹽水沖洗即可，效果不佳可以在直視下使用電凝止血；縫合口處出血是縫合膽囊切口縫合時(shí)針眼出血，預(yù)防方法是縫合膽囊切口時(shí)要始終保持張力，這樣可有效避免縫合時(shí)縫合針眼向膽囊腔內(nèi)出血；⑤膽囊管梗阻：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管處無(wú)膽汁流出、流出不暢，需要行術(shù)中B超檢查，或術(shù)中膽道造影，明確膽囊管通暢無(wú)結(jié)石，否則應(yīng)行膽囊切除術(shù)。

1.7手術(shù)后觀察與處理

①密切觀察患者生命體征；②給予抗生素防治感染；③術(shù)后第2天進(jìn)清淡流食，逐漸過(guò)渡到常規(guī)飲食；④術(shù)后兩周開(kāi)始服用牛磺熊去氧膽酸半年；⑤術(shù)后半年復(fù)查B超，了解膽囊情況及有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.8手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)安全，很少有并發(fā)癥發(fā)生。主要有： ①腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)的血管和臟器損傷等；②切口感染；③膽囊積血；④膽漏；⑤結(jié)石殘留。

2　膽囊息肉

2.1手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

2.1.1適應(yīng)證①經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊息肉；②息肉直徑＞5 mm。

2.1.2禁忌證①膽囊息肉癌變；②膽囊高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；③膽囊切除后創(chuàng)面出血經(jīng)止血無(wú)效者；④合并彌漫性膽囊腺肌癥者；⑤膽囊腺瘤性息肉基底部較寬無(wú)法徹底切凈者。

2.2手術(shù)設(shè)備與器械

同內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)。

2.3手術(shù)方式與方法

2.3.1內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉的手術(shù)方式同內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)。

2.3.2內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉的手術(shù)方法小切口微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)：①膽囊底切開(kāi)后進(jìn)入膽道鏡，觀察膽囊腔內(nèi)的情況：膽囊黏膜、息肉大小、顏色、基底的寬窄、息肉蒂的長(zhǎng)短等，用電活檢鉗將膽囊內(nèi)息肉全部取凈；②仔細(xì)探查膽囊管，將留在膽囊管內(nèi)息肉取凈，觀察膽囊管開(kāi)口處有膽汁流入膽囊；③仔細(xì)檢查膽囊壁，有效處理膽囊壁病變；④膽囊切口用可吸收縫線連續(xù)全層縫合及漿肌層包埋；⑤切下息肉即刻送術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果決定是否保留膽囊。腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹； ②經(jīng)臍周穿刺通道置入腹腔鏡觀察；③在離膽囊底最近處腹壁上用Trocar穿刺，用抓鉗將膽囊底提至腹壁外；④余操作同小切口微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)。腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)：①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹；②先在臍孔下緣Trocar置入腹腔鏡，直視下分別在右腋前線與右肋緣交點(diǎn)下緣3 cm、劍突下5 cm置入2 個(gè)Trocar；③經(jīng)膽囊底穿刺抽出膽汁后，在此處切開(kāi)膽囊；④插入膽道鏡在直視下用活檢鉗取凈息肉； ⑤仔細(xì)止血后用可吸收線縫合膽囊切口，清洗并吸凈腹腔內(nèi)液體；⑥切下息肉立即送術(shù)中冰凍病理檢查，待病理回報(bào)為良性病變后，拔除Trocar縫合創(chuàng)口。

2.4手術(shù)基本原則

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉手術(shù)的基本原則：取凈息肉、徹底止血、有效的處理膽囊壁病變、采用電凝技術(shù)需要避免膽囊壁穿孔。切下息肉術(shù)中冰凍病理檢查。

2.5手術(shù)前準(zhǔn)備

①血、尿、便常規(guī)，胸部X片和心電圖檢查；②肝、腎和凝血功能檢查；③肝、膽、胰B超檢查；④必要時(shí)行增強(qiáng)CT檢查；⑤術(shù)前禁食水6 h以上。

2.6手術(shù)中特殊情況處理

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉手術(shù)中常見(jiàn)的特殊情況是：息肉基底創(chuàng)面出血。

處理方法：最為有效的是電凝技術(shù)。使用電凝電極、電圈套器等設(shè)備先電凝息肉蒂部，再切除息肉。即使這樣，仍有部分息肉因凝固不全發(fā)生創(chuàng)面出血，此時(shí)應(yīng)使用電凝電極進(jìn)行創(chuàng)面止血。

2.7手術(shù)后觀察與處理

對(duì)于多發(fā)膽囊息肉而采取電凝技術(shù)、寬基息肉反復(fù)電凝止血者，術(shù)后1周復(fù)查彩超觀察膽囊壁厚度、膽汁透聲程度和膽囊收縮情況。

2.8手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥

微創(chuàng)保膽手術(shù)安全，很少有并發(fā)癥發(fā)生。主要有：①腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)的血管和臟器損傷等；②切口感染；③膽囊積血；④膽瘺；⑤術(shù)中膽囊壁穿孔。

3　膽囊膽固醇沉積分度

Ⅰ°：一個(gè)膽道鏡下標(biāo)準(zhǔn)視野膽固醇沉積5個(gè)以下；Ⅱ°：一個(gè)膽道鏡下標(biāo)準(zhǔn)視野膽固醇沉積5～10個(gè)；Ⅲ°：一個(gè)膽道鏡下標(biāo)準(zhǔn)視野膽固醇沉積10個(gè)以上。

4　膽囊壁間結(jié)石分度

Ⅰ°：膽囊壁間結(jié)石5個(gè)以下；Ⅱ°：膽囊壁間結(jié)石5～10個(gè)；Ⅲ°：膽囊壁間結(jié)石10個(gè)以上。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南制定小組成員

組長(zhǎng) 劉京山

成員 楊玉龍 劉衍民 劉蔚東 喬鐵 胡海 彭健 張寶善

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.027

1007-1989（2016）08-0111-02

2016-02-01