心臟手術(shù)后患者發(fā)生肺氣栓（PGE）的護(hù)理配合要點(diǎn)

王克惠

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121000）

心臟手術(shù)后患者發(fā)生肺氣栓（PGE）的護(hù)理配合要點(diǎn)

王克惠

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121000）

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)；護(hù)理配合

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)期間的低氧血癥并不少見，其發(fā)生的原因多為心源性和（或）非心源性肺水腫、肺不張、肺炎、外科源性肺血管損傷以及手術(shù)中使用擴(kuò)血管藥物導(dǎo)致的通氣/血流比例（VA/Q）失調(diào)。對此，手術(shù)護(hù)理人員已有所認(rèn)識并能夠主動配合處理。但是到目前為止，肺氣栓尚未被列為心臟手術(shù)期間低氧血癥的原因之一，這就給手術(shù)護(hù)理配合指出新的課題及工作難點(diǎn)，需要我們有深層次的知識更新，研究新的課題。2010年以來，我們遇到5例心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)體外循環(huán)結(jié)束后即刻發(fā)生低氧血癥，去除其他因素，分析心臟手術(shù)期間發(fā)生低氧血癥可能是肺氣栓所致?，F(xiàn)將其中2個典型病例介紹如下。

1　 病例介紹

1.1 患者女性，37歲，病歷號1220126，術(shù)前診斷完全型心內(nèi)膜墊缺損，擬在低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)。術(shù)前心臟彩超檢查提示房缺、右心室增大、肺循環(huán)-體循環(huán)血流比增加、二尖瓣和三尖瓣中度反流，EF70%。術(shù)前心導(dǎo)管提示主動脈壓、肺動脈壓及肺動脈楔壓分別為（100/60，27/7～8 mm Hg）。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥包括丙泊酚、芬太尼及羅庫溴銨，常規(guī)監(jiān)測包括：心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、CVP、SpO2、呼末二氧化碳、TEE、ACT、食道和直腸溫度。選擇動脈血?dú)獗O(jiān)測PaO2、FiO2、P/F（PaO2/FiO2）、PCO2，選擇監(jiān)測K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+。

遵醫(yī)囑對患者充分實(shí)施肝素化后，行升主動脈及上下腔靜脈插管，體外循環(huán)開始后關(guān)閉呼吸機(jī)，保持靜態(tài)膨肺，應(yīng)用順灌停跳液進(jìn)行心肌保護(hù)。體外循環(huán)97 min時(shí)，突然出現(xiàn)不規(guī)則呼末二氧化碳波形，頻率為10～15次/分，此時(shí)距上一次羅庫溴銨給藥約20 min，考慮患者自主呼吸可能有所恢復(fù)，即刻執(zhí)行麻醉師醫(yī)囑追加羅庫溴銨30 mg，并將芬太尼劑量從30 μg/kg調(diào)整至40 μg/kg。但患者的呼末二氧化碳波形仍未完全消失。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損，麻醉醫(yī)師采用人工通氣膨肺的方法行左心腔排氣后開放升主動脈。護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師行心臟電除顫恢復(fù)心跳及竇性心律，手術(shù)繼續(xù)行三尖瓣成形術(shù)。并行體外循環(huán)后予以麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，逐層關(guān)閉右心房。

在關(guān)閉右心房并準(zhǔn)備停體外循環(huán)時(shí)，患者的PaO2與呼末二氧化碳出現(xiàn)突然變化100%→97%、30→25 mm Hg，同時(shí)CVP、動脈血壓及脈壓差增加，提示肺動脈血流及心排血量的顯著增加。呼吸頻率及FiO2分別增加至10次/分及1。體外循環(huán)停止后即刻，患者SpO2及呼末二氧化碳又進(jìn)一步降至90%、15 mm Hg。PaO2、動脈血氧飽和度及PaCO2分別為61.2 mm Hg、89.2%及44.4 mm Hg。TEE監(jiān)測未見右心室明顯氣栓，左心室收縮良好，術(shù)前的瓣膜反流也得到了糾正。盡管存在低氧血癥，但考慮到患者循環(huán)尚穩(wěn)定且此時(shí)SpO2逐步恢復(fù)至正常水平，故未再次進(jìn)行體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素順利，體外循環(huán)及主動脈阻斷時(shí)間分別為160 min和122 min。返回ICU病房后6 h順利拔除氣管導(dǎo)管，間斷吸氧治療。

1.2 患者男性，16歲，病歷號909419，術(shù)前診斷部分型心內(nèi)膜墊缺損，擬在低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)。術(shù)前心臟超聲提示房缺、右心室增大、肺循環(huán)-體循環(huán)血流比增加、二尖瓣和三尖瓣中度反流，EF67%。術(shù)前心導(dǎo)管提示主動脈壓、肺動脈壓及肺動脈楔壓分別為（103/62，25/8及9 mm Hg）。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥包括丙泊酚、芬太尼及順苯阿曲庫銨，常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、CVP、SpO2、呼末二氧化碳、TEE、食道和直腸溫度。選擇動脈血?dú)獗O(jiān)測PaO2、FiO2、P/F（PaO2/FiO2）、PCO2，選擇監(jiān)測K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+。

患者實(shí)施肝素化后，行升主動脈及上下腔靜脈插管，核對無誤后體外循環(huán)開始。停用麻醉呼吸機(jī)，保持靜態(tài)膨肺。阻斷升主動脈，應(yīng)用機(jī)器順灌停跳液進(jìn)行心肌保護(hù)。體外循環(huán)73 min時(shí)，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則呼末二氧化碳波形，頻率為10～14次/分，此時(shí)順苯阿曲庫銨給藥時(shí)間已超過25 min，考慮患者自主呼吸可能有一定的恢復(fù)，執(zhí)行麻醉師醫(yī)囑即刻追加順苯阿曲庫銨3 mg，并將芬太尼劑量從20 μg/kg調(diào)整至30 μg/kg。然而，患者的呼末二氧化碳波形仍存在。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損，麻醉醫(yī)師采用人工通氣膨肺的方法行左心腔排氣后開放升主動脈?；颊咦詣踊謴?fù)心跳并提示竇性心律，手術(shù)進(jìn)一步行三尖瓣成形術(shù)。并行體外循環(huán)后予以麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，逐層關(guān)閉右心房。

在關(guān)閉右心房并準(zhǔn)備停體外循環(huán)時(shí)，患者的PaO2與呼末二氧化碳出現(xiàn)突然變化100%→95%、30→22 mm Hg，同時(shí)CVP、動脈血壓及脈壓差增加，提示肺動脈血流及心排血量的顯著增加。體外循環(huán)停止后，患者SpO2及呼末二氧化碳又進(jìn)一步降至90%、15 mm Hg。PaO2、動脈血氧飽和度及PaCO2分別為60.7 mm Hg、88.2%及46.1 mm Hg。TEE監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)右心室有明顯氣栓，左心室收縮良好，瓣膜反流糾正理想。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)低氧血癥持續(xù)，SpO2不能恢復(fù)至正常水平，血壓開始有下降的趨勢，決定立即再次行體外循環(huán)。輔助循環(huán)30分鐘后停機(jī)，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)滿意且穩(wěn)定，魚精蛋白中和肝素順利。體外循環(huán)及主動脈阻斷時(shí)間分別為180 min和125 min，術(shù)后8 h順利拔除氣管導(dǎo)管，間斷吸氧治療。

2　 討 論

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)發(fā)生栓塞的概率已顯著降低，這主要是外科手術(shù)特別是體外循環(huán)的革新與進(jìn)步。膜式氧合器是將血液通過可透氣的高分子薄膜或中空管壁進(jìn)行氣體交換，有效降低了產(chǎn)生微氣栓的形成，應(yīng)用微拴過濾器有效的濾出微氣栓、血栓、脂肪拴、以及微小組織碎塊等各種微拴子技術(shù)，使栓塞的概率大大降低。心臟外科手術(shù)最常見的空氣栓塞是腦栓塞和冠狀動脈栓塞，前者的主要臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和體征，后者的主要臨床表現(xiàn)是低心排、血流動力學(xué)的不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心律失常。腦栓塞和冠狀動脈栓塞與左心排氣是否完全排除極為密切。一般來講，肺氣栓發(fā)生的機(jī)會是很少的。而且由于肺的解剖及生理功能特點(diǎn)，肺氣栓并不容易發(fā)現(xiàn)及診斷。上述介紹的2個典型病例，術(shù)中TEE未見右心室有明顯的氣體，為何會發(fā)生肺氣栓？經(jīng)查閱與肺氣栓相關(guān)的參考文獻(xiàn)，我們認(rèn)為發(fā)生肺氣栓的主要原因是：①空氣或醫(yī)源性氣體導(dǎo)致的肺氣栓（PGE）多見于需要打開右心室的心臟手術(shù)，這可能源于在縫合心臟時(shí)不可能將所有的氣體完全排除于心腔外。②在體外循環(huán)期間患者自主呼吸恢復(fù)，可能導(dǎo)致部分氣體因胸腔負(fù)壓作用通過右心室進(jìn)入肺循環(huán)，從而發(fā)生肺氣栓。因此，體外循環(huán)期間心腔的徹底排氣、充分的麻醉深度和肌松對預(yù)防心臟手術(shù)期間肺氣栓的發(fā)生至關(guān)重要。

手術(shù)護(hù)理人員對于心臟手術(shù)期間肺氣拴應(yīng)有所認(rèn)識，術(shù)中配合重點(diǎn)在于按照手術(shù)醫(yī)師的要求調(diào)整好體位；在手術(shù)進(jìn)行中患者肢體是否活動，隨時(shí)提示麻醉醫(yī)師和灌注師各種藥物進(jìn)入的劑量、速度和時(shí)間；器械護(hù)士在手術(shù)醫(yī)師的要求下，配合好心腔的排氣；在兩次血?dú)夥治鰴z測期間，注意血氧飽和度探頭的位置和穩(wěn)固性；做好應(yīng)用急救藥物和相關(guān)的衛(wèi)材準(zhǔn)備。

R473.6

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1671-8194（2016）30-0228-02