經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

王墨揚(yáng)綜述，吳永健審校

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綜述

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

王墨揚(yáng)綜述，吳永健審校

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療外科高危主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的新興介入技術(shù)?；谄洹胺侵币暋笔中g(shù)特點(diǎn)，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估對(duì)于篩選患者、了解主動(dòng)脈根部解剖毗鄰及規(guī)劃入路極為重要，有效而準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估可減低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，增加手術(shù)成功率。其中主要評(píng)估方法如超聲心動(dòng)圖、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描及核磁共振技術(shù)各有不同。本文對(duì)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)術(shù)前影像學(xué)綜合評(píng)估的流程、各評(píng)估方法的優(yōu)劣勢(shì)以及如何通過(guò)評(píng)估結(jié)果規(guī)劃手術(shù)從而減少并發(fā)癥發(fā)生率做一綜述。

綜述；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；影像學(xué)評(píng)估

主動(dòng)脈瓣狹窄是一種常見心血管疾病，在75歲以上的老年人中發(fā)病率可達(dá)5%［1］。該疾病通常發(fā)病隱匿，一旦出現(xiàn)臨床癥狀即發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，2年生存率為50 %而5年生存率速降至20 %［2］。目前指南認(rèn)為存在臨床癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者均應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。而對(duì)于高齡、多發(fā)嚴(yán)重合并癥的患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)病率明顯增加［3］。在此背景下，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）應(yīng)運(yùn)而生，隨著2002年法國(guó)教授Cribier等［4］成功實(shí)施第一例TAVR手術(shù)以來(lái)，這種以微創(chuàng)介入技術(shù)為依托的瓣膜置換術(shù)在全球蓬勃發(fā)展，目前已有超過(guò)十萬(wàn)例外科高?；驘o(wú)法進(jìn)行外科瓣膜置換術(shù)的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者因此受益。這種新興的介入技術(shù)較保守藥物治療的生存率及預(yù)后均有明顯優(yōu)勢(shì)［5］，已經(jīng)為醫(yī)學(xué)界所接受并推廣。

基于TAVR的“非直視”的手術(shù)特點(diǎn)，在術(shù)前患者主動(dòng)脈根部解剖指標(biāo)篩選、人工瓣環(huán)型號(hào)的選擇、介入入路的評(píng)估、術(shù)中效果監(jiān)測(cè)以及術(shù)后隨訪過(guò)程中均需要影像學(xué)技術(shù)的大力支持。尤其是術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估是保證TAVR手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，是避免術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的重要“把關(guān)”步驟。因此，本文旨將目前TAVR術(shù)前常見影像學(xué)評(píng)估方式及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合與影像學(xué)評(píng)估相關(guān)密切的術(shù)中并發(fā)癥做一綜述。

1 如何通過(guò)TAVR術(shù)前影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行患者篩選

擬行TAVR的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者除了具備臨床癥狀、符合外科高危（采用各種外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）等臨床指征外，對(duì)于整個(gè)心血管構(gòu)造尤其是主動(dòng)脈根部及外周血管入路的解剖結(jié)構(gòu)同樣具有較高要求。根據(jù)指南主動(dòng)脈瓣重度狹窄定義標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)脈瓣口面積＜0.8 cm2且主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差 ≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或跨瓣峰流速≥4 m/s［6］。TAVR解剖功能學(xué)禁忌癥方面包括：瓣環(huán)過(guò)?。▋?nèi)徑＜18 mm）或過(guò)大（內(nèi)徑＞29 mm）；存在左心室血栓、活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎；瓣膜鈣化嚴(yán)重不對(duì)稱及冠狀動(dòng)脈開口距離過(guò)低有術(shù)中冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)；入路存在活動(dòng)性斑塊血栓或嚴(yán)重扭曲、鈣化者；射血分?jǐn)?shù)＜20 %［7］。

首先，術(shù)前的影像學(xué)檢查應(yīng)明確瓣膜狹窄的程度，通過(guò)瓣口面積及壓差等指標(biāo)明確主動(dòng)脈瓣重度狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且通過(guò)左心室舒張末期內(nèi)徑及收縮功能進(jìn)行適應(yīng)證評(píng)估。應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查除外其他禁忌證如心室內(nèi)血栓、感染性心內(nèi)膜炎贅生物以及其他瓣膜及主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重畸形。

其次，對(duì)于主動(dòng)脈根部影像學(xué)評(píng)估是必須進(jìn)行的，其核心內(nèi)容是主動(dòng)脈瓣環(huán)的定位及測(cè)量。瓣環(huán)內(nèi)徑?jīng)Q定瓣膜型號(hào)的選擇，型號(hào)過(guò)大可能出現(xiàn)主動(dòng)脈根部破裂、阻擋冠狀動(dòng)脈開口等嚴(yán)重合并癥；若選擇型號(hào)過(guò)小可能出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣膜返流及瓣周漏甚至瓣膜移位［8］。而瓣環(huán)水平的確定決定了測(cè)量竇管交界、竇部、冠狀動(dòng)脈開口等水平高度對(duì)比的基準(zhǔn)值。而超聲心動(dòng)圖、核磁共振（MRI）、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）對(duì)于瓣環(huán)的測(cè)量方法各異，結(jié)果也有所不同［8］。除了瓣環(huán)的定位及測(cè)量外主動(dòng)脈根部其他毗鄰結(jié)構(gòu)如竇管交界、竇部、升主動(dòng)脈內(nèi)徑及冠狀動(dòng)脈開口位置及距離均可影響術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

最后，對(duì)于由于介入技術(shù)的特點(diǎn)及TAVR手術(shù)器械輸送器內(nèi)徑較大，入路的選擇是手術(shù)是否成功及術(shù)后是否出現(xiàn)嚴(yán)重出血等并發(fā)癥的重要因素［6］。目前常見的入路包括經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)升主動(dòng)脈、經(jīng)心尖部、經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈。術(shù)前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)評(píng)估入路內(nèi)徑、角度、彎曲程度等，進(jìn)行充分準(zhǔn)備。

2 TAVR術(shù)前常見影像學(xué)評(píng)估方式及其優(yōu)勢(shì)

2.1 超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖通常是作為明確主動(dòng)脈瓣狹窄并評(píng)估其程度的首選檢查，對(duì)于動(dòng)態(tài)測(cè)量跨瓣流速及壓力階差方面超聲心動(dòng)圖優(yōu)勢(shì)明顯。同時(shí)超聲心動(dòng)圖可以動(dòng)態(tài)觀察瓣葉開閉情況，判斷瓣葉形態(tài)并排除因心臟解剖結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的TAVR相對(duì)禁忌癥，如主動(dòng)脈瓣重度反流、二尖瓣重度反流以及明顯的室間隔肥厚及左心室內(nèi)血栓及贅生物影［8］。此外超聲心動(dòng)圖可以動(dòng)態(tài)了解心臟收縮、舒張功能，具有經(jīng)濟(jì)、方便、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)。

在瓣環(huán)測(cè)量方面，因主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)并沒有真實(shí)的主動(dòng)脈瓣環(huán)存在，通常認(rèn)為主動(dòng)脈瓣葉進(jìn)入左心室流出道的切點(diǎn)連接成的平面就是瓣環(huán)所在。使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑通常使用左心室流出道長(zhǎng)軸切面，其不足之處在于：在測(cè)量中輕至中度的鈣化通常沒有太大影響，但重度鈣化時(shí)通常會(huì)對(duì)瓣環(huán)直徑的測(cè)量增加難度。此外這種測(cè)量方法同時(shí)還受限于無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量瓣環(huán)的真正最大直徑，尤其是在瓣環(huán)是橢圓形而非圓形的情況下，通常會(huì)低估瓣環(huán)的大?。?］。而經(jīng)食道3D超聲心動(dòng)圖在測(cè)量橢圓形瓣環(huán)的最大直徑、最小直徑、周徑方面無(wú)疑更為準(zhǔn)確，而且其在測(cè)量升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈竇部以及左心室流出道等部位的內(nèi)徑、各平面高度以及瓣環(huán)與冠狀動(dòng)脈開口距離等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性可與CT媲美［9］。但作為“半有創(chuàng)”檢查，對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者能否耐受尚有爭(zhēng)議。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)

作為一種常用的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，心臟及主動(dòng)脈增強(qiáng)CT可以精確的提供三維的心臟血管解剖結(jié)構(gòu)圖像。在瓣環(huán)測(cè)量方面，諸多研究提示CT主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量結(jié)果通常與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖存在差異?？紤]原因?yàn)橹鲃?dòng)脈根部“皇冠狀”立體形態(tài)，采用CT雙斜位采集竇底三個(gè)最低點(diǎn)方法能更好定位三維主動(dòng)脈瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，因主動(dòng)脈瓣環(huán)呈橢圓形而非標(biāo)準(zhǔn)圓形，分別測(cè)量長(zhǎng)短徑計(jì)算內(nèi)徑均值可更好反應(yīng)主動(dòng)脈瓣環(huán)實(shí)際內(nèi)徑。對(duì)比發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖采取二維平面測(cè)量瓣葉連接點(diǎn)距離方法確定主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，因其二維測(cè)量特點(diǎn)及易受鈣化影響，更易低估主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑［10，11］。而更具說(shuō)服力的是Dashkevich等［12］采取CT及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖兩種方法測(cè)量33例主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者瓣環(huán)內(nèi)徑，對(duì)比外科瓣膜置換術(shù)中直接瓣環(huán)測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT吻合率明顯優(yōu)于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。此外 CT對(duì)于主動(dòng)脈根部的三維掃描可以提供左心室流出道、瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇部、竇管交界及升主動(dòng)脈多平面的內(nèi)徑（包括最大直徑、最小直徑及周徑）和高度，可評(píng)估瓣環(huán)平面距離冠狀動(dòng)脈開口的高度及和二尖瓣前葉的關(guān)系，同時(shí)CT掃描可以評(píng)估瓣環(huán)的鈣化程度，通過(guò)軟件分析鈣化積分而決定是否進(jìn)行后擴(kuò)張等操作。通過(guò)準(zhǔn)確的測(cè)量我們可以充分評(píng)估患者是否適合TAVR手術(shù)并且在術(shù)前選擇合適型號(hào)的人工瓣膜，在操作中可盡量避免遮擋冠狀動(dòng)脈開口，壓迫左心室流出道導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生。世界心臟CT協(xié)會(huì)（SCCT）認(rèn)為增強(qiáng)CT對(duì)于TAVR術(shù)前主動(dòng)脈根部解剖具有良好的測(cè)量能力，建議作為測(cè)量金標(biāo)準(zhǔn)納入TAVR手術(shù)評(píng)估流程［10］。

由于在TAVR術(shù)中通常要使用超過(guò)18～20F的鞘管進(jìn)行瓣膜運(yùn)送操作，選擇何種入路能使得人工瓣膜順利的通過(guò)主動(dòng)脈到達(dá)指定地點(diǎn)成為關(guān)鍵所在。而采用CT技術(shù)進(jìn)行外周血管（包括股、髂及鎖骨下動(dòng)脈）的評(píng)估尤為重要，采用3D技術(shù)及輔助軟件可輕松的重建外周血管的形態(tài)，內(nèi)徑的大小以及有無(wú)潰瘍斑塊或嚴(yán)重鈣化，通過(guò)和預(yù)期鞘管內(nèi)徑的比較而選擇出安全通暢的入路。

可以說(shuō)CT對(duì)于評(píng)估TAVR患者、測(cè)量主動(dòng)脈根部數(shù)據(jù)及選擇手術(shù)入路均起著不可替代的輔助作用。

2.3 心臟核磁共振

由于操作耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)于臨床癥狀較重耐受能力差的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者來(lái)說(shuō)心臟核磁共振并非常規(guī)的術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目，但核磁共振對(duì)于瓣環(huán)的測(cè)量與CT測(cè)量結(jié)果相關(guān)性良好［8］，同時(shí)對(duì)于心臟解剖結(jié)構(gòu)及收縮功能可進(jìn)行有效評(píng)估。對(duì)于術(shù)前臨床癥狀和心臟超聲心動(dòng)圖差別較大的患者可以采取心臟核磁共振檢查進(jìn)一步驗(yàn)證，在左心室收縮功能的評(píng)估方面，心臟核磁共振可以精確地測(cè)量心室的收縮功能、容量、結(jié)構(gòu)以及射血分?jǐn)?shù)，對(duì)于核磁測(cè)量射血分?jǐn)?shù)＜20%的患者通常不適合行TAVR手術(shù)。此外對(duì)于心臟收縮功能低下患者，排查心肌病以及心肌淀粉樣變等方面，核磁共振具有很大優(yōu)勢(shì)［13］。

3 與術(shù)前影像學(xué)評(píng)估密切相關(guān)的術(shù)中并發(fā)癥

3.1 冠狀動(dòng)脈開口阻塞

雖然術(shù)中冠狀動(dòng)脈開口阻塞發(fā)生率僅為0.6 %左右，但卻會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死或猝死等嚴(yán)重的后果。TAVR術(shù)中原有瓣葉會(huì)因球囊擴(kuò)張撕裂并貼附于竇部管壁，如冠狀動(dòng)脈開口過(guò)低、竇部?jī)?nèi)徑過(guò)小、瓣葉過(guò)長(zhǎng)或瓣葉邊緣存在團(tuán)裝鈣化增生都會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開口阻塞的發(fā)生。大多數(shù)患者主動(dòng)脈根竇部呈“洋蔥樣”上細(xì)下膨隆形態(tài)，但一些患者竇部較小，根部呈類似管型結(jié)構(gòu)，也是人工瓣膜植入后自體瓣葉極易阻擋冠狀動(dòng)脈開口的高危因素［14］。既往研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者左冠開口更低，出現(xiàn)阻塞比例更高。出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開口阻塞患者的冠狀動(dòng)脈開口高度為左冠（10.6±2.1）mm，竇部平均內(nèi)徑為（28±3.8）mm。目前雖無(wú)明確的指南，但冠狀動(dòng)脈開口距離小于10 mm、竇部呈管狀結(jié)構(gòu)以及瓣葉過(guò)長(zhǎng)鈣化增生、女性及使用球囊膨脹瓣膜均為阻擋冠狀動(dòng)脈開口的危險(xiǎn)因素已成共識(shí)。因此有專家建議TAVR術(shù)前患者影像學(xué)篩選冠狀動(dòng)脈開口至瓣環(huán)距離應(yīng)＞10 mm，竇部直徑至少≥30 mm，而瓣葉長(zhǎng)度和鈣化應(yīng)個(gè)體化分析［15］。

3.2 主動(dòng)脈瓣反流及瓣周漏

因TAVR手術(shù)與外科置換術(shù)的特點(diǎn)不同，保留自身瓣膜并將其撕裂貼壁的前者更容易發(fā)生術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流。其中反流分為瓣膜中心性反流（通常與人工瓣膜膨脹不完全有關(guān)）及瓣周性反流（更為常見）。TAVR術(shù)后出現(xiàn)中量以上主動(dòng)脈瓣反流提示著預(yù)后更差［16］。薈萃分析提示有11.7%患者在TAVR術(shù)后出現(xiàn)中重度主動(dòng)脈瓣反流，而該組患者30天和1年死亡率明顯升高［17］。既往研究認(rèn)為發(fā)生瓣周漏常見原因是瓣膜選擇過(guò)小，如術(shù)前測(cè)量瓣環(huán)內(nèi)徑大于實(shí)際植入瓣膜內(nèi)徑超過(guò)2 mm，則發(fā)生瓣周漏可能性較大［18］。而Mohamed等［19］對(duì)球囊后擴(kuò)張瓣膜，Leber等［20］對(duì)自膨脹瓣膜的研究均提示瓣環(huán)水平鈣化程度與術(shù)后瓣周漏呈明顯正相關(guān)，并可預(yù)測(cè)術(shù)后30天MACE時(shí)間和1年死亡率。Takagi等［21］及Jilaihawi等［22］則分別發(fā)現(xiàn)瓣膜植入過(guò)淺可導(dǎo)致支架錨定部位支撐力不足，而出現(xiàn)瓣周間隙過(guò)大。故目前認(rèn)為TAVR術(shù)后瓣周性反流原因主要有低估瓣環(huán)內(nèi)徑、瓣環(huán)水平鈣化嚴(yán)重及瓣膜植入位置過(guò)淺。在術(shù)前CT測(cè)量時(shí)應(yīng)明確瓣環(huán)內(nèi)徑及周邊鈣化情況（鈣化積分），植入過(guò)程中應(yīng)注意造影透視下的瓣膜定位，從而減少主動(dòng)脈瓣反流的發(fā)生。同時(shí)需要注意的是若鈣化嚴(yán)重（尤其是瓣環(huán)至左心室流出道）同時(shí)選擇瓣環(huán)過(guò)大則有主動(dòng)脈根部撕裂的致命性風(fēng)險(xiǎn)［23］。

3.3 傳導(dǎo)阻滯

TAVR術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯以致需要植入永久起搏器是常見的并發(fā)癥之一，多項(xiàng)研究顯示新發(fā)傳導(dǎo)阻滯并植入起搏器對(duì)術(shù)后12個(gè)月心力衰竭改善有明顯的不良影響。目前認(rèn)為導(dǎo)致起搏器植入的危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前的束支傳導(dǎo)阻滯、術(shù)前QRS波寬、室間隔厚、既往心肌梗死、支架嵌入左心室流出道的寬度及深度過(guò)大，左心室流出道內(nèi)徑較小，以及瓣膜型號(hào)的選擇過(guò)大［24］。術(shù)前針對(duì)左心室流出道形態(tài)的測(cè)量評(píng)估可一定程度減少術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率，但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［25］。

3.4 入路血管并發(fā)癥

TAVR手術(shù)中出現(xiàn)的器械植入困難、外周血管撕裂或閉塞、嚴(yán)重出血都是常見的入路血管并發(fā)癥［26］。既往研究認(rèn)為血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括鞘管內(nèi)徑過(guò)大、入路血管內(nèi)徑過(guò)小、血管粥樣硬化斑塊及彎曲程度過(guò)大［27］。通常股動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈入路需要更好條件的外周血管內(nèi)徑及角度。如無(wú)法滿足運(yùn)送系統(tǒng)植入則應(yīng)選擇升主動(dòng)脈及經(jīng)心尖途徑。術(shù)前應(yīng)對(duì)擬用血管進(jìn)行影像學(xué)分析，尤其是通過(guò)CT的三維重建功能可充分評(píng)估血管內(nèi)徑、動(dòng)脈粥樣硬化程度及有無(wú)鈣化斑塊、夾層及潰瘍，評(píng)估彎曲成角程度等，盡量避免血管并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)語(yǔ)：隨著技術(shù)的不斷完善和經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的患者開始選擇TAVR作為主動(dòng)脈瓣重度狹窄的治療方式。而術(shù)前細(xì)致的影像學(xué)綜合評(píng)估是TAVR的重要組成部分，為患者的篩選及指導(dǎo)術(shù)中操作減免TAVR并發(fā)癥的發(fā)生起到了不可替代的作用。我們應(yīng)該更加重視影像學(xué)評(píng)估工作，為TAVR的發(fā)展保駕護(hù)航。

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（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

王墨揚(yáng) 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心內(nèi)科，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)研究 Email：wangmoyang1983@sina.com 通訊作者：吳永健Email：fuwaihospital@hotmail.com

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