劉素榮教授辨治橋本甲狀腺炎思路淺析

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東　濟(jì)南　250014

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醫(yī)話醫(yī)案

劉素榮教授辨治橋本甲狀腺炎思路淺析

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250014

【摘要】劉素榮教授根據(jù)橋本甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)制、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為情志不暢為該病的始動(dòng)因素，臨床可分為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽(yáng)虛、痰凝血瘀四大證型，并分別給予逍遙散、丹梔逍遙散、腎氣丸、消瘰丸加減辨證論治，輔以消癭片、清熱抗甲片、散結(jié)片、扶正抗甲片、右歸膠囊、桂附地黃丸等中成藥治療，可顯著降低患者抗體水平，為中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎提供了臨床參考。

【關(guān)鍵詞】橋本甲狀腺炎；癭?。槐嬷嗡悸?/p>

橋本甲狀腺炎又稱(chēng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎，是一種器官特異性自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。劉素榮教授，為山東省第三批優(yōu)秀中醫(yī)人才，善用經(jīng)方，崇尚中西結(jié)合，古今并舉。其根據(jù)現(xiàn)代人生活方式特點(diǎn)，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年來(lái)的臨床實(shí)踐，總結(jié)出該病臨床可分為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽(yáng)虛、痰凝血瘀四大證型。同時(shí)其強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段對(duì)明確診斷該病的重要性。目前橋本甲狀腺炎的診斷既要具備甲狀腺腫大，而又需排除其他病因( 如 Graves 甲狀腺功能亢進(jìn)等) ，出現(xiàn)下列檢查一項(xiàng)異常即可診斷:①甲狀腺球蛋白抗體( Thyroglobulin antibody，TgAb) 陽(yáng)性；② 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體( Thyroid peroxidaseantibody，TPOAb) 陽(yáng)性；③ 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有確診價(jià)值[1]。

1中醫(yī)對(duì)橋本甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)

癭病，首見(jiàn)于《諸病源候論·癭候》：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做癭病，動(dòng)氣增患”。《濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉”，說(shuō)明古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到癭病的發(fā)生與情志、水土等因素密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機(jī)，正如《外科正宗·癭瘤論》“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，治以“行氣、化痰、活血”為原則，書(shū)中所載海藻玉壺湯等名方，至今仍為臨床所沿用[1]。劉素榮教授認(rèn)為“百病皆從氣生”，情志不暢為該病的始動(dòng)因素，長(zhǎng)此以往肝氣不得疏泄，全身氣機(jī)不得條達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，凝滯搏結(jié)于頸前而發(fā)為此病。

2辨證論治

2.1肝郁脾虛《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)》所說(shuō)：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實(shí)，順逆緩急，無(wú)不因氣而生，故百病皆生于氣”[2]。氣機(jī)郁滯多由情志不遂而肝氣不舒所致，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，若情緒不能得到及時(shí)宣泄，日久則可“發(fā)憤生癭”，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土；此證型患者常表現(xiàn)為抑郁或焦慮，乏力，易疲勞，頸前脹滿，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。劉素榮教授認(rèn)為治則應(yīng)以疏肝健脾、解毒散結(jié)為基本原則，方選逍遙散加減，以助肝之疏泄，使氣機(jī)條達(dá)，遏制諸郁之漸。

2.2心肝火旺《臨癥指南醫(yī)案·肝風(fēng)》 有肝“體陰而用陽(yáng)”之說(shuō)。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，性喜條達(dá)，主動(dòng)主升，若肝疏泄失職，肝氣郁滯，郁而化火，內(nèi)熾于心，擾于肝，氣火上逆。此證型患者表現(xiàn)為口干口苦、心煩易怒，怕熱多汗，乏力心慌，頸前脹滿，與情志有關(guān)，納多便頻，舌紅，苔薄黃，脈弦。劉素榮教授認(rèn)為治則應(yīng)以清肝瀉火，解毒散結(jié)為基本原則，方藥選用丹梔逍遙散加減。常用藥物黃芪、麥冬、五味子 柴胡、夏枯草、浙貝、玄參、牡蠣、鱉甲、丹皮、梔子、茯苓、白術(shù)等。并輔以中成藥消癭片、清熱抗甲片、散結(jié)片、扶正抗甲片治療。

2.3脾腎陽(yáng)虛景岳謂：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！毕忍觳蛔慵又魺醾帲帗p及陽(yáng)，漸顯脾腎陽(yáng)虛之象。此證型患者常表現(xiàn)乏力，怕冷，頸前脹滿，腰膝酸軟，面目浮腫，手足腫脹，舌淡胖，苔白，脈沉。劉素榮教授認(rèn)為此階段治則以溫補(bǔ)脾腎為基本原則，方藥選腎氣丸加減，常用藥物黃芪、白術(shù)、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、仙靈脾、生地黃、丹皮、澤瀉、肉桂等，輔以中成藥右歸膠囊、桂附地黃丸,在此階段常結(jié)合甲狀腺素片治療。

2.4痰凝血瘀肝郁日久，橫乘脾土，故病位在脾；脾主運(yùn)化，人體津液的上騰下達(dá)，均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)，“津凝則為痰，血滯則為瘀”，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，則體內(nèi)津液停聚，釀生痰濁，氣滯痰凝，深入血分，則血行不暢，最終形成痰凝血瘀之候。此時(shí)患者多表現(xiàn)為頸前飽滿或粗腫，咽中異物感，胸悶，納差，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀等。劉素榮教授認(rèn)為治則以化痰活血，解毒散結(jié)為基本原則。方藥以消瘰丸加減?！督饏T要略》有云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[3]，可同時(shí)配伍山藥、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，以杜“生痰之源”。

3調(diào)暢情志

“精神不進(jìn)，志意不治，病乃不愈”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，這充分說(shuō)明了古人已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到病情與心理因素的關(guān)系?！稘?jì)生方·癭瘤論治》亦記載 “夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度而成斯疾焉?！盵4]橋本甲狀腺炎的病因多與情志因素有關(guān)，并且此病病程緩慢，一般很難治愈，在發(fā)病及診治過(guò)程中患者常會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁等心理障礙，心理因素與治療效果有很大關(guān)系。張介賓曰:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”故而常采用心理療法為患者解惑，開(kāi)導(dǎo)暗示，使患者形成良好的心理狀態(tài),調(diào)理氣機(jī)的紊亂，并鼓勵(lì)其長(zhǎng)期穩(wěn)定積極的治療。勸導(dǎo)其多增加戶外運(yùn)動(dòng)，保持良好心態(tài)，增加人際關(guān)系的交流，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘,精神乃治的治療目的。

4未病先防、既病防變

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中記載：“圣人不治已病治未病；不治已亂治未亂?！虿∫殉珊笏幹?，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！盵5]隨著遺傳、環(huán)境、飲食等諸多因素的影響，橋本甲狀腺炎的發(fā)病率逐年增加。本病屬于自身免疫性疾病，起病隱匿，且好發(fā)于女性，早期患者臨床癥狀不典型，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大或甲狀腺功能異常等。為消除甲狀腺腫大，可適當(dāng)給予疏肝理氣、化痰消癭散結(jié)的藥物；將治療的重心提前，從而達(dá)到防止或延緩疾病進(jìn)展的目的。橋本甲狀腺炎的愈后或病情穩(wěn)定期，在應(yīng)用藥物鞏固治療的同時(shí)，定期復(fù)查甲狀腺超聲、甲狀腺自身抗體、甲狀腺功能。情志刺激、外感、勞累過(guò)度等都是誘發(fā)橋本甲狀腺炎的常見(jiàn)因素。在飲食上囑患者禁食用海魚(yú)、海帶等含碘豐富的食物，食用無(wú)碘鹽。另外要注意勞逸結(jié)合、清淡飲食、避免情志刺激、預(yù)防外感等。

5典型病例

患者李某，女，39歲，因“甲狀腺腫大2年余”于2014年06月24日初診，門(mén)診查甲功五項(xiàng)：FT3：3.64pmol/ml(2.8～7.1)，F(xiàn)T4：12.57 pmol/ml(12～22)，TSH:8.130mIU/ml(0.27～4.2),TgAb:810.20IU/ml(2.1～70),TPOAb:57.89IU/ml(0～34)，甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡p害(提示橋本甲狀腺炎)，刻下癥見(jiàn)：口干，甲狀腺I(mǎi)I度腫大，頸前無(wú)明顯不適，無(wú)按壓痛，體倦乏力，怕熱多汗，性急，心煩易怒，飲水偏少，納可，眠差，多夢(mèng)易醒，大便調(diào)，小便調(diào)，月經(jīng)量少，色偏暗，偶有血塊，舌紅苔白微膩，脈細(xì)滑；否認(rèn)其他病史，否認(rèn)過(guò)敏史。中醫(yī)診斷：癭病(氣陰兩虛證)；西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。治以清肝瀉火，解毒散結(jié)為原則。方藥：黃芪30g，夏枯草15g，連翹12g，浙貝15g，玄參6g，鱉甲9g，柴胡9g，炒白芍15g，枳實(shí)9g，煅龍骨30g，白術(shù)15g，防風(fēng)9g，桑寄生30g，丹皮9g，14劑，水煎服400ml，分早晚兩次飯后半小時(shí)溫服，同時(shí)服用散結(jié)片，每次6粒，每天兩次。定期復(fù)查甲功，不適隨診。囑患者調(diào)節(jié)情緒，忌食辛辣刺激及海鮮類(lèi)高碘食物。注意勞逸結(jié)合、清淡飲食、預(yù)防外感。

2014年07月08日二診：患者訴口干癥狀稍減，心煩易怒稍減，睡眠癥狀明顯減輕，仍感體倦乏力，二便調(diào)，中藥在上方基礎(chǔ)上去枳實(shí)、桑寄生，改黃芪45g，加生地15g、當(dāng)歸15g，因患者家距較遠(yuǎn)，故28劑，散結(jié)片繼服。囑患者下次復(fù)診時(shí)復(fù)查甲狀腺功能。2014年08月08日三診，患者頸前腫大縮小，情緒改善明顯，復(fù)查甲功五項(xiàng)：FT3:4.13pmol/ml(2.8～7.1)，F(xiàn)T4：13.46pmol/ml(12～22)，TSH:6.720mIU/ml，TgAb：513.40IU/ml(2.1～70)，TPOAb：52.60IU/ml(0～34)，抗體指標(biāo)明顯減小。中藥上方基礎(chǔ)上加白花蛇舌草30g，金銀花15g，14劑，散結(jié)片繼服。2014年08月22日四診，患者稍感口干，飲水可，仍稍感怕熱多汗，中藥上方基礎(chǔ)上加麥冬12g、五味子9g，28劑，散結(jié)片繼服，并囑下次就診復(fù)查甲功，2015年09年30日五診，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫大明顯減輕，精神可，甲功五項(xiàng)：FT3:4.86pmol/ml(2.8～7.1)，F(xiàn)T4：14.58pmol/ml(12～22)，TSH:5.380mIU/ml，TgAb：322.00IU/ml(2.1～70)，TPOAb：78.60IU/ml(0～34)，中藥上方繼服，散結(jié)片繼服。患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再來(lái)復(fù)診，后電話問(wèn)診患者按劉教授方藥繼服，復(fù)查甲狀腺功能，抗體已接近正常。

6小結(jié)

劉素榮教授從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，在平時(shí)的臨床工作中不斷總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代人生活的特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)診斷方法，四診合參，把橋本甲狀腺炎分為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽(yáng)虛、痰凝血瘀四大證型，分別給予逍遙散、丹梔逍遙散、腎氣丸、消瘰丸加減辨證論治，并輔以消癭片、清熱抗甲片、散結(jié)片、扶正抗甲片、右歸膠囊、桂附地黃丸等中成藥協(xié)助治療，可顯著降低患者抗體水平，為中醫(yī)治療橋本甲狀提供了很好的臨床經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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張瑞榮指導(dǎo)：劉素榮

【中圖分類(lèi)號(hào)】R265

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)09-0043-02

(收稿日期：2016.03.04)