《景岳全書》痛風(fēng)相關(guān)診治研討

謝平金，鄧銘聰，柴生颋，劉成麗△，吳 栩，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510240；3.佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000）

《景岳全書》痛風(fēng)相關(guān)診治研討

謝平金1，2，鄧銘聰1，柴生颋1，2，劉成麗1△，吳 栩1，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣州 510240；3.佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000）

痛風(fēng)是尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的病變，造成急性炎癥反應(yīng)性滑膜的反復(fù)性疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，而歷代中醫(yī)對其病名、病因病機論述不一。《景岳全書》是明·張景岳所著，熔其畢生臨床心得、處方體會、用藥特長于一爐，其中屬于現(xiàn)代痛風(fēng)范疇的中醫(yī)病名如風(fēng)痹、腳氣、歷節(jié)、骨痹、熱痹等具有獨特的見解。筆者通過對《景岳全書》中有關(guān)痛風(fēng)范疇的中醫(yī)病名相關(guān)診治方法進行整理與分析，并總結(jié)其中與痛風(fēng)相關(guān)的論述，為痛風(fēng)的早期預(yù)見性診斷、干預(yù)治療及其預(yù)防調(diào)護提供理論指導(dǎo)。

痛風(fēng)；景岳全書；防治

痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤代謝發(fā)生紊亂所致尿酸合成增加或排泄減少，造成高尿酸血癥、尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病，盡管更多地表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，但實際上是一種全身病變，可引起多臟器損害，并嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1?4］。早在金元時期的中醫(yī)文獻(xiàn)中已出現(xiàn)“痛風(fēng)”病名，而歷代中醫(yī)對其病名、病因病機論述不一，或歸于“痹癥”，或有按風(fēng)寒論治。筆者在整理《景岳全書》中發(fā)現(xiàn)，其記載的關(guān)于痛風(fēng)的診治部分對現(xiàn)代痛風(fēng)防治具有重要參考價值，故對《景岳全書》有關(guān)痛風(fēng)的文獻(xiàn)進行梳理，旨在對痛風(fēng)早期預(yù)見性診斷、干預(yù)治療以及調(diào)護提供一定的理論依據(jù)。

1 痛風(fēng)證候標(biāo)準(zhǔn)

筆者在整理《景岳全書》時，主要根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的定義整理痛風(fēng)病癥，即痛風(fēng)系由濕濁瘀阻、留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、氣血不暢所致，以趾、指等關(guān)節(jié)紅腫疼痛或伴發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)。其主要診斷依據(jù)，一是多以單個趾指關(guān)節(jié)卒然紅腫疼痛，逐漸痛劇，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)作，可伴發(fā)熱，頭痛等癥；二是多見于中老年男子，可有痛風(fēng)家族史，常因勞累、暴飲暴食、吃高嘌呤食物、飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)；三是初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關(guān)節(jié)為多見，繼則足踝、跟、手指和其他小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，甚則關(guān)節(jié)腔可滲液，反復(fù)發(fā)作后可伴有關(guān)節(jié)周圍及耳廓、耳輪及趾、指骨間出現(xiàn)“塊瘰”（痛風(fēng)石）。故《景岳全書》所涉及疾病中出現(xiàn)關(guān)節(jié)劇痛、肢節(jié)拘攣屈曲、強直畸形等均列入現(xiàn)代痛風(fēng)討論范疇。

2 病名及病因病機

2.1 風(fēng)痹

張景岳在《景岳全書·風(fēng)痹》中言：“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也。”此處所言痛風(fēng)，雖不等同今日之痛風(fēng)，卻表現(xiàn)為肢體腫痛，且與風(fēng)寒天氣有關(guān)，與現(xiàn)代痛風(fēng)所公認(rèn)的天氣誘因聯(lián)系緊密。風(fēng)痹尤其強調(diào)“痹癥”特征：“蓋痹者，閉也。以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”病機方面，《景岳全書·風(fēng)痹》有云：“陰陽俱病者命曰風(fēng)痹。此所以風(fēng)病在陽，而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。”張景岳將痛風(fēng)歸為風(fēng)痹，病機為患者素體陰血不足，復(fù)為濕邪襲皮肉筋脈。

2.2 腳氣

《景岳全書·腳氣》云：“自內(nèi)而致者，以肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛，或上連手節(jié)者，此內(nèi)因也?！笨芍艜浴澳_氣”表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)腫大，肌膚紅腫潮熱，皮肉紅腫如云痕，按之熱而痛與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀相似。亦有研究表明，飲酒是引起痛風(fēng)的另一重要誘因［6?7］，亦云“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈，內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦，寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”。張景岳認(rèn)為其起病之因內(nèi)由平素肥甘過度、濕壅下焦，又受外感之寒濕侵襲，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)相與為病。

2.3 歷節(jié)

《景岳全書·風(fēng)痹》：“歷節(jié)風(fēng)痛，以其痛無定所，即行痹之屬也?！贝颂幩詺v節(jié)風(fēng)痛，屬筋骨關(guān)節(jié)游走性疼痛之類，有晝輕夜重的特點，在論治時對現(xiàn)代意義痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有參考價值。對于病機，書中亦有論述：“歷節(jié)風(fēng)痛是氣血本虛，或因飲酒，腠理開，汗出當(dāng)風(fēng)所致，或因勞倦調(diào)護不謹(jǐn)，以致三氣之邪遍歷關(guān)節(jié)，與氣血相搏，而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎歷節(jié)之名?！笨傄騽诰脒^度、病后體虛而氣血不足，復(fù)因生活方式不當(dāng)而損耗正氣，外邪侵襲為病。

2.4 骨痹

《景岳全書·痰飲》：“痰之為病，若熱病則多煩熱。風(fēng)痰多成癱瘓奇證，冷痰多成骨痹?！贝颂幩怨潜詫傥弩w痹之一，其特征為肢體沉重、關(guān)節(jié)劇痛，甚至發(fā)生肢體拘攣屈曲，或強直畸形。對現(xiàn)代痛風(fēng)有可參之處?！案`謂前證若因腎水虛弱，陰虧難降，使邪水上溢，故多痰唾?！睂τ诠潜?，張景岳主張根據(jù)不同病因病機分別治療，這種由痰飲引起的骨痹，乃源于腎虛不能主水，以致水飲痰邪泛溢、筋骨疼痛而成痛風(fēng)。

2.5 熱痹

《景岳全書·寒熱》：“寒勝其熱，則骨疼肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！睙岜允潜园Y的一種，表現(xiàn)以“紅腫熱痛”為特征?！毒霸廊珪ぶT氣》：“酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛。夫酒氣盛而剽悍，腎氣日衰，陽氣獨勝。故手腳為之熱也。”可知張景岳認(rèn)為其病在于濕熱壅盛，氣血生化無力，無以滋養(yǎng)先天之精，導(dǎo)致腎氣衰弱，病變特點為虛實夾雜，本虛標(biāo)實。

由此筆者認(rèn)為，《景岳全書》中涉及痛風(fēng)的病機大致有三類：一為本虛標(biāo)實，內(nèi)因為主；二是真陰虧虛，氣血不足，或因濕熱內(nèi)蘊，壅滯氣血，或因年老勞倦，氣血虧虛；三乃標(biāo)實之因，為風(fēng)寒濕熱邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)。

3 治則治法

3.1 重視補益五臟真元，尤為腎之真元

張景岳認(rèn)為痹癥疾病根本在于“虛”，氣血不足，腎精虧虛，故填補真元為治病之本?！毒霸廊珪わL(fēng)痹》：“是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去。若過用風(fēng)濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣?！惫士梢娖渫瞥缪a益真元法治療痛風(fēng)，方以三氣飲、腎氣丸等為代表。書中有用腎氣丸治療痛風(fēng)疾病的病案，《景岳全書·腳氣》：“一婦人患腳氣，或時腿腫筋攣，腹作痛，諸藥不應(yīng)，漸至危篤。諸書云∶八味丸治足少陰腳氣入腹，疼痛上氣，喘促欲死者，遂投，一服頓退，又服而愈。凡腎經(jīng)虛寒之人，多有此患，乃腎乘心，水克火之證，少緩則死不旋踵，宜急服之。”扶正應(yīng)當(dāng)是慎守的原則，治療必須重視五臟真元，尤其腎之元氣，而不可見其有寒熱風(fēng)濕邪氣，一味祛邪益損真元。

3.2 治本兼標(biāo)，疏導(dǎo)通利，權(quán)宜緩急

《景岳全書·諸風(fēng)》云：“有邪者，邪必乘虛而入，故當(dāng)先扶正氣，但通經(jīng)逐邪之品不得不用以為佐；無邪者，救本不暇，尚可再為雜用以傷及正氣乎?！睂τ谕达L(fēng)，張景岳雖然反對無補法之論，但對其辨證之屬實者，尤其嗜食肥甘、濕熱壅盛之輩，仍主張以“疏導(dǎo)通利”為主?！毒霸廊珪つ_氣》亦云：“腳氣有實邪，凡壅盛腫痛，而或為閉結(jié)，或為脹滿者，治宜以疏導(dǎo)通利為主。”強調(diào)正氣，反對濫用攻伐，實為提醒當(dāng)時曲解河間、戴人之法及濫施攻邪之輩?！毒霸廊珪つ_氣》：“一婦人患腿痛不能伸屈，遇風(fēng)寒痛益甚，諸藥不應(yīng)，甚苦。先以活絡(luò)丹一丸，頓退，又服而瘳。次年復(fù)痛，仍服一丸，亦退大半，更以獨活寄生湯，四劑而愈?！贝瞬“富颊咄韧炊荒芮?，久病經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血，以活絡(luò)丹治其標(biāo)。治后雖愈而復(fù)發(fā)，知病邪在體，損耗腎精，再配合獨活寄生湯散寒除濕，補益腎精以治其本，此乃張景岳扶正祛邪治療痛風(fēng)的典型治法。

3.3 辨證祛邪，保元促愈

張景岳反對濫伐正氣，但其祛邪之法卻甚有講究，正如攻下派之張子和最得真補之道［8］。張景岳認(rèn)為風(fēng)寒濕邪侵襲人體，凝滯經(jīng)絡(luò)、痹阻不通之證必用祛邪之品，且各視其邪氣偏勝而用之。如《景岳全書·腳氣》提及“一男子腳軟腫痛，發(fā)熱飲冷，大小便秘，右關(guān)脈數(shù)，乃足陽明經(jīng)濕熱流注也，以大黃左經(jīng)湯治之而愈”，“一婦人肢節(jié)腫痛，脛足尤甚，時或自汗，或頭痛，此太陽經(jīng)濕熱所致。用麻黃左經(jīng)湯二劑而愈”，“一男子兩腿腫痛，脈滑而數(shù)，此濕痰所致也，先以五苓散加蒼術(shù)、黃柏”，“一男子右腿赤腫痛，脈沉數(shù)，用當(dāng)歸拈痛湯。四肢反痛，乃濕毒壅遏……遂砭患處，去毒血，仍用前藥”，詳細(xì)列出各種邪氣偏勝之治法、方藥，必先辨其所受之邪，方對癥用藥。由此可見張景岳對于該病以補益真元以治本，辨證祛邪以治標(biāo)，權(quán)宜緩急，不偏執(zhí)一法。

4 養(yǎng)生調(diào)護

張景岳推崇《內(nèi)經(jīng)》“未病先防”理論，提出“四慎”以養(yǎng)生，“慎情志可以保養(yǎng)心神，慎寒暑可以保肺氣，慎酒色可以保肝腎，慎勞倦飲食可以保脾胃”。在《景岳全書》中，有眾多有利于預(yù)防痛風(fēng)的養(yǎng)生調(diào)護方法。

4.1 節(jié)酒色

《景岳全書》認(rèn)為痛風(fēng)之病本在真陰虛損，氣血不足?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》：“歷節(jié)疼痛者，因醉犯房而得之?！薄毒霸廊珪ぬ摀p》：“矧酒能亂性，每致因酒妄為，則凡傷精竭力，動氣失機，及遇病不勝等事，無所不至，而陰受其損，多罔覺也?！敝赋鲲嬀仆秊?、房勞不節(jié)是痛風(fēng)的一大誘因，實際上是強調(diào)虛損對于痛風(fēng)的影響?！毒霸廊珪ぬ摀p》：“色欲過度者，多成勞損?！惫十?dāng)節(jié)酒色，以保養(yǎng)先天之精，否則形體虛、真元損，將為痛風(fēng)等病埋下隱患。

4.2 調(diào)情志

張景岳重視情志致病因素，《景岳全書》虛損篇中，詳細(xì)列舉七情致虛的病機：“縱喜無節(jié)，則淫蕩流亡，以致精神疲竭，不可救藥”，“凡此為病，脾氣結(jié)則為噎膈，為嘔吐，而飲食不能運，食不運則血氣日消，肌肉日削，精神日減，四肢不為用”、“淫欲邪思又與憂思不同，而損惟在腎”以及《景岳全書·諸風(fēng)》中“凡將息失宜，五志過極，本屬勞傷證也?！泵鞔_指出，情志過極終將導(dǎo)致勞傷證，強調(diào)情志失調(diào)內(nèi)傷必耗損人體正氣。七情傷人與無形，不令自知，縱損而不知其害，至病重之極，悔時已晚。故當(dāng)調(diào)節(jié)情志，寵辱不驚，以保命全形。

4.3 和五味

《景岳全書》吸收《內(nèi)經(jīng)》思想，講究飲食對養(yǎng)生的重要性，又推崇補土派李東垣的補中益氣湯對脾胃的調(diào)護?！毒霸廊珪て⑽浮罚骸笆且责B(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先，而凡脾胃受傷之處，所不可不察也?！睍袑Ａ小讹嬍抽T》：“失饑傷飽，損及脾胃?！逼⑽笧闅庋?，脾胃傷損則氣血生化無源，終致氣血虧虛，虛損為患。除治療已成之疾外，張景岳還注意預(yù)防脾胃問題生成和復(fù)發(fā)，書中多次提到飲酒生濕以及飲食將息之宜忌。

4.4 適寒溫

《景岳全書·腳氣》：“故凡四時之中，皆不得久坐、久立濕冷之地，亦不得因酒醉汗出脫衣洗足，當(dāng)風(fēng)取涼，皆成腳氣。暑月久坐、久立濕地，則濕熱之氣蒸人經(jīng)絡(luò)，病發(fā)必?zé)幔闹崽?，煩悶胕腫寒熱?！比司佑谔斓?，時刻耐受四時節(jié)氣。注意天時更迭，寒則取暖，熱則取涼。同時值得注意的是，寒暑之氣有太過者，人能自調(diào)，切莫因盛夏而貪涼喜冷，虛耗自身陽氣。

5 討論

《景岳全書》以獨到的學(xué)術(shù)視角，不僅系統(tǒng)總結(jié)前人有關(guān)風(fēng)痹、腳氣、歷節(jié)、骨痹、熱痹診療的學(xué)術(shù)思想與臨床實踐，又完善和發(fā)展了其證治機理，啟發(fā)后學(xué)，影響深遠(yuǎn)。書中所述的風(fēng)痹、腳氣、歷節(jié)、骨痹、熱痹等疾病相關(guān)診治內(nèi)容，可為痛風(fēng)的現(xiàn)代防治提供有價值的參考資料，并發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢進行疾病的三級預(yù)防。痛風(fēng)的病因則有內(nèi)外，內(nèi)因年老體虛、勞逸不當(dāng)或恣食肥甘酒熱發(fā)物；外因風(fēng)寒濕熱邪氣。其病機則是多種原因?qū)е職庋澨撛谇?，風(fēng)寒濕熱乘虛侵襲人體在后。內(nèi)外合因，虛實夾雜，年歲積累，故治則必以補益真元、疏導(dǎo)通利、辨證祛邪，尤以培養(yǎng)氣血為主，同時分清邪氣偏勝而除之。張景岳強調(diào)健康的養(yǎng)生方式對痛風(fēng)乃至其他疾病具有不可替代的正面作用，做到節(jié)酒色、調(diào)情志、和五味、適寒溫，順應(yīng)四時，調(diào)攝精神，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高健康水平。綜上所述，張景岳有關(guān)痛風(fēng)診療的學(xué)術(shù)思想，值得結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床實踐深入研究。

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Discussion of the Diagnosis and Treatment of Gout in Jing Yue Quan Shu

XIE Ping?jin1，2，DENG Ming?cong1，CHAI Sheng?ting1，2，LIU Cheng?li1△，Wu Xu1，3
（1.Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China；2.Department of Orthopaedics，The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510240，China；3.Department of Orthopaedics，F(xiàn)oshan Affiliated Hospital to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Foshan 528000，China）

Gout，which has a strong impact on the life of patients，is a recurrent and inflammatory disease about the acute inflammatory and reactive synovitis，caused by the deposition of urate crystals.In the history，Chinese doctors held different opinions on the name，cause and etiology of this disease.Jing Yue Quan Shu，a book written by Zhang Jing?yue，a great medical scientist in Ming dynasty，includes Zhang Jing?yue′s lifelong experience in clinical，prescription and pharmacy.The book has unique insight in the area of modern gout such as TCM wandering arthritis，barbies，lijie，heumatism，pyretic arthralgia.The writer of this thesis analyzes the treatments about TCM names of gout in the Jing Yue Quan Shu and concludes the expositions about gout for the theoretical guidance in the early predictive diagnosis，intervention treatment and prevention.

Gout；Jing Yue Quan Shu；Prerention and treatment

R589.7

：A

：1006?3250（2016）10?1302?03

2016?03?19

謝平金（1992?），男，廣東普寧人，在讀碩士，從事中醫(yī)骨傷科學(xué)研究。

△

：劉成麗，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事嶺南名醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗整理與研究，Tel：13710116101。