腎移植術(shù)后尿路梗阻的腔內(nèi)治療

鐘文，賴(lài)賀，趙志健，陳文忠，曾國(guó)華

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)南山班，廣東 廣州 510182）

腎移植術(shù)后尿路梗阻的腔內(nèi)治療

鐘文1，賴(lài)賀2，趙志健1，陳文忠1，曾國(guó)華1

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)南山班，廣東 廣州 510182）

目的 探討腎移植術(shù)后尿路梗阻的腔內(nèi)治療，并介紹一種選擇性開(kāi)展的“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”。方法 43例腎移植術(shù)后患者因尿路梗阻（輸尿管狹窄合并腎積水24例，尿路結(jié)石合并或不合并輸尿管狹窄19例）接受腔內(nèi)治療。先嘗試逆行途徑，失敗則行“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”，必要時(shí)建立18Fr通道順行或結(jié)合逆行鏡下手術(shù)。結(jié)果 43例患者中有9例（20.9%）患者順利直接通過(guò)逆行輸尿管鏡手術(shù)，28例（65.1%）患者建立18Fr經(jīng)皮腎通道順行處理，6例（14.0%）患者采用“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”處理。手術(shù)時(shí)間（72.0±16.0）（45～95）min。術(shù)后結(jié)石清除率89.5%（17/19）；32例存在輸尿管狹窄：6例（6/32，18.8%）一次擴(kuò)張置管2個(gè)月后順利拔除內(nèi)支架，18例（56.3%）行狹窄擴(kuò)張并留置內(nèi)支架2或3次后積水穩(wěn)定，5例（15.6%）需要長(zhǎng)期反復(fù)留置內(nèi)支架引流，3例（9.4%）留置腎造瘺管引流。結(jié)論 腔內(nèi)微創(chuàng)治療成為腎移植術(shù)后尿路梗阻的有效治療方法?！绊樞薪?jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”為逆行操作提供了有力的保障，避免了順行經(jīng)皮腎帶來(lái)的出血等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是結(jié)合輸尿管軟鏡，使得移植腎尿路結(jié)石能夠在盡量小的創(chuàng)傷下得到有效的處理。

尿路梗阻；腎移植；腔內(nèi)治療

腎移植術(shù)后合并尿路結(jié)石或輸尿管狹窄常引起尿路梗阻，需要外科干預(yù)?；颊呓邮苣I移植術(shù)后長(zhǎng)期口服激素以及抗排斥藥物，開(kāi)放手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，而且開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、可重復(fù)性差，這些患者一般選擇腔內(nèi)方法治療。由于腎移植術(shù)后獨(dú)特的解剖變化常導(dǎo)致逆行輸尿管鏡手術(shù)失敗，而經(jīng)皮腎順行手術(shù)又具有出血等風(fēng)險(xiǎn)，如何安全有效地解除腎移植術(shù)后尿路梗阻具有一定的挑戰(zhàn)性［1］。2011年1月-2015年8月本研究采用腔內(nèi)技術(shù)治療43例腎移植術(shù)后尿路梗阻患者，并在實(shí)踐中探索出了一種新穎的手術(shù)方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者。其中，男33例，女10例，年齡11～81歲，平均（43.3±8.5）歲。患者接受腎移植至因尿路梗阻入院的間隔時(shí)間為2個(gè)月～7年，平均15個(gè)月。移植腎位于左側(cè)髂窩4例，右側(cè)髂窩39例。所有患者經(jīng)移植腎彩超、CT檢查確診，輸尿管狹窄合并腎積水24例，尿路結(jié)石合并或不合并輸尿管狹窄19例，其中結(jié)石位于移植腎8例，結(jié)石位于輸尿管8例，腎及輸尿管結(jié)石并存3例，結(jié)石最大直徑0.6～3.8 cm，平均（1.6±0.5）cm。43例患者中20例合并腎功能不全，本組患者血肌酐50.9～716.5 μmol/L，平均（201.3±153.3）μmol/L。

1.2 治療方法

患者取截石位，上半身平臥位，8/9.8Fr輸尿管鏡入膀胱常規(guī)鏡檢，尋找到輸尿管開(kāi)口。逆行置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入5Fr輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行逆行造影，明確結(jié)石部位、尿路形態(tài)以及是否合并輸尿管狹窄等。成功置入導(dǎo)絲后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡入鏡完成碎石，對(duì)合并輸尿管狹窄者采用長(zhǎng)條筋膜擴(kuò)張器或球囊進(jìn)行擴(kuò)張，隨后留置輸尿管內(nèi)支架。

逆行輸尿管鏡術(shù)失敗者，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，經(jīng)針鞘有尿液流出或抽吸出尿液則表示穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，注入稀釋的造影劑充盈腎收集系統(tǒng)，X線(xiàn)透視明確穿刺部位，必要時(shí)再次穿刺進(jìn)入合適的目標(biāo)腎盞。經(jīng)針鞘插入斑馬導(dǎo)絲至輸尿管或盤(pán)曲在腎盂腎盞內(nèi)，緊貼針鞘皮膚切開(kāi)6 mm左右切口，退出針鞘，使用筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張通道至18Fr，引入peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。8/9.8Fr輸尿管硬鏡入鏡，氣壓彈道碎石器碎石，碎石屑使用異物鉗取出或脈沖水流沖洗出。對(duì)于硬鏡無(wú)法到達(dá)而難以處理的輸尿管結(jié)石，使用輸尿管軟鏡進(jìn)入并采用鈥激光碎石。輸尿管狹窄者，導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用筋膜擴(kuò)張器或氣囊擴(kuò)張狹窄段，留置6Fr內(nèi)支架。

早期順行經(jīng)皮腎手術(shù)時(shí)，本研究均擴(kuò)張通道至18Fr并留置peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。在后來(lái)一次手術(shù)中，導(dǎo)絲偶然經(jīng)穿刺針鞘進(jìn)入輸尿管并插入到達(dá)膀胱，隨后利用此導(dǎo)絲逆行完成手術(shù)。在實(shí)踐中，本研究創(chuàng)造性的完善了這一新穎的手術(shù)路徑：順行經(jīng)皮腎穿刺，經(jīng)針鞘插入導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管并到達(dá)膀胱，隨后經(jīng)尿道拉出導(dǎo)絲以貫穿全尿路，但不擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道，隨后逆行經(jīng)尿道手術(shù)。存在輸尿管狹窄者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行使用擴(kuò)張器或者氣囊擴(kuò)張狹窄段；合并尿路結(jié)石者，逆行插入輸尿管通道鞘，使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石。這一新奇的手術(shù)路徑命名為“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，血紅蛋白、血肌酐等計(jì)量資料術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功接受腔內(nèi)治療，43例患者中有9例（20.9%）患者順利直接通過(guò)逆行輸尿管鏡手術(shù)，28例（65.1%）患者建立18Fr經(jīng)皮腎通道順行處理，6例（14.0%）患者采用“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”處理。手術(shù)時(shí)間（72.0±16.0）（45～95）min；患者住院時(shí)間4～8 d，平均（6.3±1.5）d。術(shù)后次日復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白由術(shù)前（111.2±22.2）g/L下降至（107.7±24.3）g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.68，P =0.498）；而術(shù)后次日血肌酐則由術(shù)前的（201.3±153.3）μmol/L下降至（195.4±134.8）μmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.42，P =0.677）。3例（7.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)38.5℃以上發(fā)熱，經(jīng)加強(qiáng)抗感染支持對(duì)癥治療，患者體溫恢復(fù)至正常。1例患者術(shù)后血紅蛋白由90 g/L下降至68 g/L需要輸血。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

19例尿路結(jié)石患者在碎石的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)8例合并輸尿管狹窄，其中輸尿管上段扭曲狹窄1例，輸尿管膀胱吻合口狹窄7例，在完成碎石后一并行狹窄段的擴(kuò)張；術(shù)后尿路造影及CT復(fù)查提示結(jié)石清除率89.5%（17/19），2例下盞殘留0.5～0.6 cm結(jié)石予以保守觀察。另有24例輸尿管狹窄患者，本組43例患者中共32例存在輸尿管狹窄：6例（6/32，18.8%）在擴(kuò)張置管2個(gè)月后拔除內(nèi)支架；18例（56.3%）首次拔除內(nèi)支架后積水增加，再次行狹窄擴(kuò)張并留置內(nèi)支架2或3次后積水穩(wěn)定；5例（15.6%）需要長(zhǎng)期反復(fù)留置內(nèi)支架引流；3例（9.4%）因輸尿管扭曲或閉塞無(wú)法通過(guò)導(dǎo)絲，留置腎造瘺管引流，其中2例轉(zhuǎn)外院開(kāi)放手術(shù)。

3 討論

輸尿管狹窄和尿路結(jié)石是腎移植術(shù)后臨床上較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。既往研究認(rèn)為，輸尿管膀胱吻合口狹窄是移植腎積水的主要原因。但本組合并輸尿管狹窄的32例患者中，只有24（75.0%）例經(jīng)術(shù)中逆行或順行造影以及輸尿管鏡檢確診輸尿管膀胱吻合口狹窄，而剩下的8例患者中，有3例逆行造影發(fā)現(xiàn)輸尿管上段扭曲成角，考慮移植的輸尿管過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致輸尿管迂曲引起輸尿管引流不暢，另5例則在輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)黏膜缺血呈現(xiàn)纖維化，造影劑流出不暢，考慮由于移植時(shí)輸尿管外膜剝離過(guò)多導(dǎo)致術(shù)后輸尿管血運(yùn)差，輸尿管黏膜缺血并纖維化，引起術(shù)后輸尿管引流不暢。因此，筆者認(rèn)為除了一般認(rèn)為的輸尿管膀胱吻合口狹窄外，輸尿管再植術(shù)后血運(yùn)差致輸尿管黏膜缺血引起管腔狹窄、輸尿管再植過(guò)于迂曲成角，也是腎移植術(shù)后輸尿管梗阻的原因［1］。

移植腎輸尿管再植后開(kāi)口常常位于膀胱頂部，由于輸尿管走行與尿道入鏡方向成角，導(dǎo)致逆行輸尿管入鏡失敗，甚至置入導(dǎo)絲都比較困難。由于移植腎輸尿管較短，即使導(dǎo)絲能夠置入，逆行途徑進(jìn)行輸尿管狹窄擴(kuò)張或其他操作時(shí)，導(dǎo)絲容易滑脫，導(dǎo)致逆行手術(shù)失敗。本組43例患者中，僅有9例能夠順利直接逆行處理，而對(duì)于逆行手術(shù)失敗的患者，順行經(jīng)皮腎途徑提供了另外一條可行的方法［2］。由于逆行置入輸尿管導(dǎo)管失敗，無(wú)法提供穿刺術(shù)中逆行造影指導(dǎo)，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺是X線(xiàn)透視的有力補(bǔ)充。在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺成功后，對(duì)輸尿管狹窄的診斷以及擴(kuò)張?zhí)幚?，再次采用X線(xiàn)透視，畢竟后者在尿路梗阻的手術(shù)處理上相較B超更直觀，也更具指導(dǎo)價(jià)值：X線(xiàn)透視下通過(guò)造影可以觀察尿路狹窄的部位以及程度、導(dǎo)絲是否通過(guò)狹窄部位進(jìn)入正常輸尿管內(nèi)；在行狹窄段氣囊擴(kuò)張時(shí)，X線(xiàn)透視可觀察狹窄段氣囊“蜂腰征”的存在以及打開(kāi)情況，術(shù)中確認(rèn)留置內(nèi)支架的位置［3］。

在實(shí)踐中，偶然發(fā)現(xiàn)的“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”，提供了貫穿移植腎尿路的導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，可逆行擴(kuò)張輸尿管狹窄段，也可留置輸尿管軟鏡鞘進(jìn)一步行軟鏡碎石等，為經(jīng)尿道逆行操作提供了有力的保障。同時(shí)由于術(shù)中只是單純的經(jīng)皮腎穿刺，而不進(jìn)行經(jīng)皮腎通道的擴(kuò)張，避免擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷，無(wú)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組中，6例患者采用這一技術(shù)，術(shù)后患者無(wú)嚴(yán)重出血，術(shù)后次日即可出院。但這一技術(shù)也存在一定的局限性，經(jīng)皮腎穿刺后，并非所有的患者能夠?qū)?dǎo)絲經(jīng)穿刺針鞘插入輸尿管并到達(dá)膀胱，這需要一定的技巧：首先，選擇中盞或上盞穿刺，偏向于腎盂輸尿管連接部并指向輸尿管上段，這樣導(dǎo)絲更易進(jìn)入輸尿管；其次，選擇了一種特別的導(dǎo)絲，頭端柔軟且?guī)в杏H水涂層，能夠靈活通過(guò)扭曲狹窄的輸尿管，而導(dǎo)絲后端為較硬的鋼絲，能夠推動(dòng)前段柔軟光滑的導(dǎo)絲向特定的方向進(jìn)發(fā)；再者，X線(xiàn)透視是“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)”的必要保障，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲的方向及部位，指導(dǎo)操作?！绊樞薪?jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”為逆行操作提供了有力的保障，避免了順行經(jīng)皮腎帶來(lái)的出血等風(fēng)險(xiǎn)，而且逆行操作時(shí)球囊導(dǎo)管更容易接近吻合口的狹窄部，成功率高［4］。尤其是結(jié)合輸尿管軟鏡，使得移植腎尿路結(jié)石能夠在盡量小的創(chuàng)傷下得到有效的處理，筆者認(rèn)為這一技術(shù)值得推廣應(yīng)用。

在移植腎輸尿管狹窄的腔內(nèi)處理上，筆者使用筋膜擴(kuò)張器及氣囊進(jìn)行狹窄段的擴(kuò)張。30Fr直徑的球囊能夠提供足夠強(qiáng)大的向四周的作用力，將輸尿管狹窄部位的瘢痕組織撐開(kāi)，顯露出管周脂肪，隨后留置內(nèi)支架引流；如果輸尿管黏膜能爬行覆蓋，那么輸尿管狹窄問(wèn)題就得到了解決；而影響預(yù)后的主要因素是輸尿管狹窄段的長(zhǎng)度［5］。本組32例存在輸尿管狹窄，只有6例（6/32，18.8%）在擴(kuò)張置管2個(gè)月后拔除內(nèi)支架；18例（56.3%）首次拔除內(nèi)支架后積水增加，再次行狹窄擴(kuò)張并留置內(nèi)支架2或3次后積水穩(wěn)定；5例（15.6%）需要長(zhǎng)期反復(fù)留置內(nèi)支架引流；3例（9.4%）因輸尿管扭曲或閉塞無(wú)法通過(guò)導(dǎo)絲，留置腎造瘺管引流，其中2例轉(zhuǎn)外院開(kāi)放手術(shù)。因此，腔內(nèi)治療為移植腎輸尿管狹窄提供了一條可選擇的微創(chuàng)方法，避免了開(kāi)放手術(shù)；但腔內(nèi)治療存在一定的局限性，無(wú)法徹底清除輸尿管狹窄段的瘢痕，部分患者需要反復(fù)留置內(nèi)支架引流，必要時(shí)選擇開(kāi)放手術(shù)重建［6］。

綜上所述，隨著設(shè)備的更新以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，腔內(nèi)微創(chuàng)治療成為腎移植術(shù)后尿路梗阻的有效治療方法?！绊樞薪?jīng)皮腎穿刺全尿路引導(dǎo)技術(shù)”為逆行操作提供了有力的保障，避免了順行經(jīng)皮腎帶來(lái)的出血等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是結(jié)合輸尿管軟鏡，使得移植腎尿路結(jié)石能夠在盡量小的創(chuàng)傷下得到有效的處理。

［1］ KUMAR S， AMELI-RENANI S， HAKIM A， et al. Ureteral obstruction following renal transplantation： causes， diagnosis and management［J］. Br J Radiol， 2014， 87（1044）： 20140169.

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（曾文軍 編輯）

Management of urinary tract obstruction in patients with kidney transplantation

Wen Zhong1， He Lai2， Zhi-jian Zhao1， Wen-zhong Chen1， Guo-hua Zeng1
（1.Department of Urology， the First Affi liated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，Guangdong 510120， China； 2.Nanshan Class of Clinical Division， Guangzhou Medical University，Guangzhou， Guangdong 510182， China）

Objective To investigate the treatment of urinary tract obstruction after kidney transplantation，and to introduce the novel ‘a(chǎn)ntegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique' with guide wire in selected patients. Methods 43 cases of renal transplantation patients due to urinary tract obstruction （ureteral stenosis and hydronephrosis in 24 cases， urinary calculi with or not ureteral stenosis in 19 cases） received endourological treatment. Retrograde pathway was tried firstly， if failed， antegrade pathway was adopted with‘a(chǎn)ntegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique'， 18 Fr percutaneous tract was established if necessary， endoscopy was needed in antegrade or combine with retrograde pathway. Results Of the 43 patients， 9（20.9 %） patients were managed directly through the retrograde ureteroscopy， 28 （65.1 %） patients were managed with anterograde percutaneous technique in 18 Fr tract， 6 （14.0 %） patients were treated with ‘a(chǎn)ntegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique'. Operation time was （72.0 ± 16.0） （45～ 95） minutes. Postoperative stone clearance rate of 89.5 % （17/19）. Of 32 cases with ureteral stricture， 6 （6/32， 18.8 %） cases were cured after one time of dilation and JJ stent indwelling for 2 months， 18 （56.3%） cases with stable hydronephrosis after 2-3 times of dilation and JJ stent indwelling， 5 cases （15.6 %） needed long-term repeated stent indwelling for drainage， 3 （9.4%）cases required nephrostomy tube drainage. Conclusion Minimally invasive treatment of urinary tract obstructionafter renal transplantation is effective. Antegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique provided a powerful guarantee for retrograde operation and avoided the bleeding risk following percutaneous renal surgery，when combined with fl exible ureteroscopy， urinary calculi in patients with kidney transplantation can be effectively managed with little trauma.

urinary tract obstruction； kidney transplantation； endourological treatment

R691.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.010

1007-1989（2016）09-0043-04

2016-03-25

曾國(guó)華，E-mail：gzgyzgh@vip.sina.com