復(fù)雜腎結(jié)石在經(jīng)皮腎術(shù)前1天行體外碎石的對(duì)比研究

謝江華，邱城平，楊小明，吳春福，唐雨林，張偉，陳旭東，曹宇，祖雄兵

（1.湖南省株洲愷德醫(yī)院 泌尿外科，湖南 株洲 412000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

復(fù)雜腎結(jié)石在經(jīng)皮腎術(shù)前1天行體外碎石的對(duì)比研究

謝江華1，邱城平1，楊小明1，吳春福1，唐雨林1，張偉1，陳旭東1，曹宇1，祖雄兵2

（1.湖南省株洲愷德醫(yī)院 泌尿外科，湖南 株洲 412000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的 探討術(shù)前行體外沖擊波碎石（ESWL）是否可以提高復(fù)雜性腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）的療效。方法 選擇復(fù)雜性腎結(jié)石病患160例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組80例，對(duì)照組采取常規(guī)PCNL治療，而觀察組在常規(guī)PCNL術(shù)前1天行ESWL治療，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥、治療費(fèi)用和住院時(shí)間，對(duì)比兩組療效。結(jié)果 兩組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥、治療費(fèi)用和住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組較對(duì)照組全部具有明顯優(yōu)勢(shì)。結(jié)論 對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，PCNL術(shù)前行ESWL治療與常規(guī)PCNL比較，在殘石率、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、并發(fā)癥、治療費(fèi)用和住院時(shí)間方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種經(jīng)濟(jì)安全而效果好的治療方法。

復(fù)雜腎結(jié)石；體外沖擊波碎石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；術(shù)前

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，以往主要靠體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及開放手術(shù)治療，由于微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為公認(rèn)的治療腎結(jié)石的首選方法［1］。但對(duì)于多發(fā)性、高密度等復(fù)雜性腎結(jié)石［2］，常需二期甚至多期取石手術(shù)治療，導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用多且高風(fēng)險(xiǎn)、高殘石率、高出血率和高并發(fā)癥。臨床上有資料表明，此類結(jié)石如單獨(dú)采用ESWL或PCNL治療，大部分患者是難以達(dá)到一次性擊碎、取凈結(jié)石的目的，效果不甚滿意。故如何提高復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果，一直是一個(gè)臨床上頗為棘手的問(wèn)題。目前，在國(guó)內(nèi)外有少量ESWL治療失敗后再行PCNL的臨床報(bào)道，療效肯定。據(jù)此，本研究通過(guò)PCNL術(shù)前1天行體外低電壓、高頻率碎石治療對(duì)結(jié)石進(jìn)行適當(dāng)預(yù)碎，從而達(dá)到降低殘石率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)次數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少治療費(fèi)用和縮短住院時(shí)間的目的，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年4月在我院接受治療的160例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，男84例，女76例，年齡22～73歲，平均（41.95±3.26）歲，經(jīng)B超、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、CT或CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜腎結(jié)石患者，復(fù)雜性腎結(jié)石入選標(biāo)準(zhǔn)：KUB最大直徑＞2.5 cm的結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角型結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄型腎結(jié)石、感染性結(jié)石和孤立腎結(jié)石等。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各80例。兩組患者的平均年齡、性別及伴隨病癥等基線特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 方法

手術(shù)治療前，首先對(duì)所有患者的血壓、心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等進(jìn)行評(píng)估。尿路感染及血壓、血糖術(shù)前需控制在手術(shù)安全范圍內(nèi)。觀察組：患者在PCNL術(shù)前1天行ESWL治療，機(jī)器為深圳市海德醫(yī)療設(shè)備有限公司HD.ESWL-109型B超定位電磁式碎石機(jī)。所有患者術(shù)前由同一放射科醫(yī)師測(cè)定結(jié)石的CT值，初步評(píng)判結(jié)石的成分，預(yù)測(cè)結(jié)石的硬度及易碎性，作為指導(dǎo)行體外碎石治療的依據(jù)。同時(shí)由同一泌尿外科?？漆t(yī)師操作體外碎石。采用低電壓、高頻率設(shè)置對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)碎，不要求全部將結(jié)石粉碎。碎石治療時(shí)，患者取仰臥位，碎石電壓11～14 kV，平均12.7 kV，沖擊波次數(shù)2 500～3 800次，平均2 880次，頻率70～90次/min，平均83次/min。由于是使用低電壓，均未使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后臥床休息多飲水。第2天在全麻或硬膜外麻醉下行PCNL術(shù)治療。術(shù)后3～4天攝KUB或CT了解結(jié)石清除情況，如結(jié)石取盡5～7 d拔除腎造瘺管，如有明顯殘余結(jié)石則行二期PCNL處理，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。對(duì)照組：直接采用常規(guī)PCNL治療。同樣術(shù)后3～4天攝KUB或CT了解結(jié)石清除情況，如結(jié)石取盡5～7 d拔除腎造瘺管，如有明顯殘余結(jié)石則行二期PCNL處理，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療費(fèi)用和住院時(shí)間等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)石清除率比較

觀察組71例患者一期手術(shù)取盡結(jié)石，術(shù)后結(jié)石清除率為88.75%，對(duì)照組57例患者一期手術(shù)取盡結(jié)石，術(shù)后結(jié)石清除率為71.25%，觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率比較

2.2 平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥，其中1例出血，1例感染，對(duì)照組出現(xiàn)6例并發(fā)癥，其中4例感染，2例出血，均經(jīng)保守治療后痊愈。比較兩組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥率，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用分別為（6.92±3.41）d及（10 476.00±912.73）元，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石臨床治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，殘石率高且不可重復(fù)性，國(guó)內(nèi)外專家目前多趨向于微創(chuàng)治療方法。臨床上一般認(rèn)為，復(fù)雜性腎結(jié)石不宜單獨(dú)采用ESWL治療［3］：原因一是ESWL需多次碎石，治療周期太長(zhǎng)和多次治療對(duì)腎可能造成累積性沖擊損傷；二是并發(fā)癥較多，結(jié)石易形成石街不能排盡還需繼續(xù)行手術(shù)治療，經(jīng)ESWL后易引起周圍組織粘連及纖維化，從而給進(jìn)一步手術(shù)帶來(lái)難度。有報(bào)道單用ESWL治療，結(jié)石排凈率僅為51.20%左右［4］。同樣復(fù)雜腎結(jié)石單獨(dú)行PCNL也不易取凈，由于結(jié)石大、多發(fā)性、密度高和位置特殊等情況導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多和殘石率高，有的需反復(fù)多次、多通道來(lái)完成［5］，如此則加大了腎的損傷，造成創(chuàng)傷大，導(dǎo)致并發(fā)癥多、費(fèi)用高和康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)殘石率高達(dá)10.00%～35.00%［6-8］。那么對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石采取何種治療方法為好仍是值得深入探討的問(wèn)題。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前有國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張采用PCNL聯(lián)合ESWL［9-11］或PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”方法［12-14］聯(lián)合處理復(fù)雜性腎結(jié)石，以減少對(duì)腎組織的損傷，提高取石效果。傳統(tǒng)的聯(lián)合治療一般都是先行PCNL治療，再對(duì)術(shù)后殘余結(jié)石進(jìn)行ESWL來(lái)提高結(jié)石的清除率，根據(jù)復(fù)查結(jié)果再?zèng)Q定是否行二期PCNL。但是這樣對(duì)首次PCNL手術(shù)本身沒有起到任何優(yōu)化作用。如果按照外科手術(shù)治療原則，為了盡可能達(dá)到去除結(jié)石的目的，那么首次PCNL與常規(guī)PCNL的風(fēng)險(xiǎn)與各種并發(fā)癥是沒有區(qū)別的。另外，也有一種是在ESWL術(shù)后行PCNL的，是作為碎石無(wú)效果或效果差后的一種補(bǔ)救措施，間隔時(shí)間較長(zhǎng)，所以不能稱之為真正意義上的聯(lián)合。

此項(xiàng)研究有別于傳統(tǒng)的“三明治”治療，而是在其基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新改良，即在手術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)完善，對(duì)接受PCNL手術(shù)的患者前1天先進(jìn)行體外低電壓、高頻率的ESWL從而對(duì)復(fù)雜結(jié)石進(jìn)行適當(dāng)預(yù)碎，同時(shí)這種低電壓高頻率的體外碎石對(duì)腎臟的損傷非常微小，使得第2天的PCNL手術(shù)腔內(nèi)碎石簡(jiǎn)單容易、效率高，從而可以降低殘石率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)次數(shù)、減少術(shù)中出血及并發(fā)癥率，進(jìn)而降低治療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間等。ESWL治療開始時(shí)是使用低電壓8～10 kV對(duì)結(jié)石沖擊500～600次，至結(jié)石接近碎裂時(shí)加升至12～14 kV再?zèng)_擊2 000～3 000次，結(jié)石更易粉碎。這樣做的好處還在于：開始低能量能讓患者有適應(yīng)放松的過(guò)程，對(duì)結(jié)石的破碎臨界點(diǎn)有所認(rèn)知，利于術(shù)中使用最適宜的碎石電壓，具體沖擊次數(shù)以提高結(jié)石的粉碎效果而定，電磁式?jīng)_擊波碎石機(jī)型一般不應(yīng)超過(guò)3 600次。ESWL的順序最好是：腎盂→后組腎盞→中盞→上盞→下盞。因?yàn)槿绱四塬@取最佳的碎石、排石效果，減少?zèng)_擊次數(shù)和對(duì)腎臟的沖擊損傷，也避免了結(jié)石在位于后組腎盞內(nèi)不能移位，PCNL治療時(shí)出現(xiàn)盲點(diǎn)，從而為PCNL取凈結(jié)石提供最佳條件。因PCNL取石的范圍除與穿刺部位、角度、進(jìn)入的腎盞縱軸長(zhǎng)徑有關(guān)外［15］，還與操作的輸尿管鏡的性質(zhì)即硬性也有關(guān)。故PCNL取石時(shí)，如果結(jié)石沒有移出或者未能直接穿刺入含石后組腎盞，則會(huì)存在盲點(diǎn)。但通過(guò)ESWL對(duì)后組腎盞結(jié)石定點(diǎn)碎石排出后，其取凈結(jié)石的成功率將大大提高［16-17］。

綜上所述，復(fù)雜性結(jié)石在PCNL術(shù)前1天行ESWL治療可以發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，弱化各自的不足，以達(dá)到優(yōu)化組合、有效清除結(jié)石、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)次數(shù)、減少術(shù)中出血及并發(fā)癥率、降低治療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間和提高手術(shù)效果的目的，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

Comparative study of extracorporeal shock wave lithotripsy one day before percutaneous nephrolithotomy for complicated renal calculi

Jiang-hua Xie1， Cheng-ping Qiu1， Xiao-ming Yang1， Chun-fu Wu1， Yu-lin Tang1， Wei Zhang1， Xu-dong Chen1， Yu Cao1， Xiong-bing Zu2
（1.Department of Urology， Zhuzhou Kind Hospital， Zhuzhou， Hunan 412000， China； 2.Department of Urology， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha， Hunan 410008， China）

Objective To discuss whether preoperative extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） could improve the effi cacy of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complicated renal calculi. Methods 160 cases of complicated renal calculi patients were divided into observation group （80） and control group （80） at random. Take conventional PCNL treatment for control group， and ESWL treatment one day before conventional PCNL treatment for observation group. Record the operation time， intraoperative blood loss， postoperative calculi clearance rate，complications， treatment costs， hospital stays of two groups of patients， then compare the curative effects between the two groups. Results Results are very different in the two groups， and the therapeutic effect of observation group is much better than control group （P ＜ 0.05）. Conclusions For complicated renal calculi， compared with conventional PCNL， in reducing the residual stone rate shorting the operation time， reducing the operation number， complications，treatment costs and the length of hospital stay， PCNL preoperative ESWL have obvious advantages. It is a kind of both economic and safe and effective treatment method.

complicated renal calculi； extracorporeal shock wave lithotripsy； percutaneous nephrolithotomy；pre-operation

R692.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.018

1007-1989（2016）09-0080-04

2016-04-29