剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術聯(lián)合治療的效果及安全性分析

王素華

（山東省菏澤市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274000）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術聯(lián)合治療的效果及安全性分析

王素華

（山東省菏澤市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 菏澤 274000）

目的 探討剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者（CSP）采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術（UAE）聯(lián)合治療的效果及安全性分析。方法 選取該院收治的36例CSP患者，入院時均給予宮腔鏡及子宮動脈注入甲氨蝶呤（MTX），在β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至1 000 u/L時，超聲顯示病灶與漿膜層厚≥0.2 cm時，在宮腔鏡下將妊娠病灶切除。結(jié)果 UAE聯(lián)合MTX動脈內(nèi)注射的手術平均時間（20.12±3.85）min，治療前后β-HCG水平以及病灶直徑均明顯降低，分別為［（17 902.74±11 818.23）u/L vs （12 842.73±8 525.73）u/L和（3.65±1.02）cm vs（3.12±0.97）cm］，差異有統(tǒng)計學意義（t =8.58，P ＜0.01和t =2.26，P ＜0.05）；宮腔鏡手術平均時間（19.13±2.67）min，平均出血量（17.43±7.28）ml，術后30～45天逐步恢復正常規(guī)律月經(jīng)，療效滿意。結(jié)論 采用宮腔鏡及UAE對CSP患者進行聯(lián)合治療，手術成功率高，術中出血量低，不良反應少，療效滿意。

瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；宮腔鏡；子宮動脈栓塞術；療效

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種臨床少見的異位妊娠，其發(fā)生率大約1∶1 800～1∶2 216，主要指滋養(yǎng)細胞、受精卵種植在患者前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的子宮肌層，并被瘢痕妊娠纖維及子宮肌纖維組織所包裹［1-2］。隨著剖宮產(chǎn)手術的增加，CSP患病人數(shù)逐年增加，CSP可導致嚴重的并發(fā)癥，對患者的生命安全構(gòu)成嚴重威脅。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并給予正確診斷與治療對提高患者的治療效果及預后均有積極的促進作用［3-5］。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，宮腔鏡微創(chuàng)手術在臨床上廣泛推廣，本研究對我院治療的36例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者行宮腔鏡及子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合治療?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2015年6月我院收治的36例CSP患者，年齡21～43歲，平均（30.76±4.87）歲；既往妊娠史1～4次，平均（1.86±1.03）次，距離末次妊娠時間2～5年，平均（3.02±1.01）年；既往剖宮產(chǎn)史1或2次，平均（1.24±0.38）次，距離末次剖宮產(chǎn)時間2～7年，平均（3.29±1.37）年。36例患者主要癥狀為：停經(jīng)33～57 d后出現(xiàn)陰道流血，通常流血量不超過月經(jīng)量，伴發(fā)程度不同的間斷性下腹痛18例，占50.0%，嘔吐、惡心等早孕反應4例，占11.11%。21例患者于我院直接就診，14例均為外院超聲檢查無法明確診斷但初步診斷為異位妊娠或滋養(yǎng)細胞疾病，轉(zhuǎn)入我院進行就診，1例存在藥物流產(chǎn)失敗而就診于我院。

1.2 臨床診斷

36患者入院時均進行急診相關檢查，其中血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human choionic gonadotophin，β-HCG）值為4 624.81～53 104.38 u/L，平均（17 902.74±11 818.23）u/L；陰式超聲檢查提示，在對患者子宮前壁的下端剖宮產(chǎn)切口處向?qū)m頸管內(nèi)部檢查，可探及存在不均質(zhì)光團，直徑大小為2.12～5.49 cm，平均（3.65±1.02）cm，另外，超聲檢查均可提示較為豐富的血流信號，距離漿膜層0.20～0.50 cm或連續(xù)，見或未見胎芽、卵黃囊以及心管搏動。所有患者入院后均明確確診為CSP。

1.3 治療方法

1.3.1 UAEUAE術及動脈內(nèi)甲氨蝶呤注入治療 36例患者入院后均給予完善的身體檢查，諸如胸片、心電圖、凝血功能、血常規(guī)和心肝腎功能等檢查，并立刻采用UAE及動脈內(nèi)注入甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）MTX進行治療，患者取平臥位，給予局部麻醉，并選擇右側(cè)股動脈進行穿刺，在數(shù)字減影血管顯像技術（digital substraction angiography，DSA）協(xié)助下進行造影檢查，雙側(cè)子宮動脈栓塞采用明膠海綿顆粒，并于動脈注入約50 mg MTX。在動脈栓塞術完成以后，對患者的病情變化需進行嚴密監(jiān)測。于術后右腿制動12 h，為了防止血栓形成，需監(jiān)測足背動脈波動情況，1次/30 min，持續(xù)2 h。對患者穿刺點實施加壓包扎處理，24 h后方可取下。陰式超聲及動態(tài)血β-HCG檢查，分別1次/5 d和1次/48 h?；颊叱暀z查見CSP病灶縮小，病灶活性抑制明顯，血流信號明顯降低，病灶與漿膜層厚度0.20～0.50 cm，可選擇實施宮腔鏡手術治療。

1.3.2 宮腔鏡手術治療 實施手術前48 h，采用米非司酮口服治療對宮頸進行軟化，50 mg/1次，早晚各一次。手術當日行靜脈復合麻醉，在宮腔鏡下對宮腔深度進行探查，范圍約8～10 cm，輕柔對宮頸進行擴張至10號擴棒，采用90電切環(huán)順刀于腹部超聲以及宮腔鏡監(jiān)護下對CSP切口進行切除，直至病灶于超聲檢查下完全切除，在患者子宮形態(tài)無異常發(fā)生后行球形電極進行電凝止血，并對宮腔積血塊進行清除，直至宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常。手術完畢后，對患者行抗生素靜脈滴注2 d，以有效預防感染，并對患者肌內(nèi)注射止血藥1次，同時每隔1天實施肌內(nèi)注射10 u縮宮素。對于病灶較大患者，由于手術切除面積較大，應進行留置宮腔氣囊處理，約6 d后拔出，然后再給予10 u縮宮素。36例患者均于術后48 h進行血β-HCG水平復查。

1.4 觀察指標及隨訪

對患者實施手術期間的血β-HCG水平及并發(fā)癥進行密切觀察，并于實施手術3個月后對患者進行門診或電話隨訪，對血β-HCG水平、婦科超聲以及月經(jīng)恢復等進行檢查與評估，并對患者有無異常陰道流血、右下肢活動及感覺、間斷腹痛及腹脹等并發(fā)癥發(fā)生情況進行詳細記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，數(shù)據(jù)差異采用兩樣本t檢驗，組間差異采用t檢驗，P ＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 UAE治療及術后情況

通過DSA檢查，可見患者子宮動脈主干增粗明顯，螺旋動脈發(fā)生扭曲，并在子宮峽部形成較豐富血管網(wǎng)，即典型妊娠血管征，見附圖A；36例患者均順利完成UAE聯(lián)合MTX動脈內(nèi)注入治療，且子宮動脈血流阻斷效果理想，見附圖B。36例患者手術時間平均（20.12±3.85）min，術中無副損傷以及特殊情況發(fā)生，患者生命體征均平穩(wěn)正常。治療前后，患者β-HCG水平和病灶最大直徑見附表。

附圖 子宮峽部于子宮動脈栓塞術時形成豐富血管網(wǎng)

附表 治療前后患者β-HCG水平和病灶最大直徑 （±s）

附表 治療前后患者β-HCG水平和病灶最大直徑 （±s）

時間 β-HCG/（u/L） 病灶最大直徑/cm治療前 17 902.74±11 818.23 3.65±1.02治療后 12 842.73±8 525.73 3.12±0.97 t值 8.58 2.26 P值 0.001 0.034

2.2 宮腔鏡手術治療及術后情況

在UAE治療后2～7 d內(nèi)均進行宮腔鏡手術，21例宮腔上段出現(xiàn)空虛，15例可見陳舊性壞死樣積血塊于宮腔內(nèi)。緩慢將宮腔鏡退出至前壁接近宮頸內(nèi)口剖宮產(chǎn)切口部位，33例存在暗紅色陳舊性病灶，3例存在“魚泡樣”病灶并凸向?qū)m腔方向，病灶切除后宮腔形態(tài)均恢復正常。宮腔鏡手術患者手術時間為（19.13±2.67）min，術中出血量（17.43±7.28）ml，術后48 h β-HCG為（194.23±116.73）u/L，術后2～4天β-HCG（113.45±36.14）u/L。

2.3 隨訪情況

術后3個月對患者進行隨訪，隨訪率100.00%。36例患者術后30天內(nèi)超聲復查顯示，宮腔內(nèi)無異?；芈?，且內(nèi)膜回聲均勻，術后約4～7周月經(jīng)均恢復正常，其中10例患者第一次月經(jīng)期持續(xù)約8～10 d，月經(jīng)量較正常偏少，呈暗紅色，且無異味，經(jīng)口服優(yōu)思明進行月經(jīng)調(diào)節(jié)以及內(nèi)膜修復后，并進行3個月隨訪，所有患者術后30～45天逐步恢復正常規(guī)律月經(jīng)，療效滿意。

3 討論

CSP因妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，存在特殊的病理生理基礎，情況十分罕見且危險性較大，目前該病的發(fā)生機制尚未明確［6-7］。既往研究建議依靠引導超聲診斷技術，將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠主要分為兩個類型，內(nèi)生型（Ⅰ型），妊娠物向?qū)m腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)生長；外生型（Ⅱ型），妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕深部且向腹腔、膀胱等方向生長，此型更容易發(fā)生子宮劈裂［8-10］，本研究所選CSP患者更傾向于內(nèi)生型。

CSP一經(jīng)確診應馬上給予妊娠終止，并采取有效的手段進行治療，以免因治療錯過最佳時機而導致患者生命受到影響。CSP的診療主要依靠患者的臨床體征、癥狀、血β-HCG水平、病灶大小、影像學表現(xiàn)以及實施手術的技術水平等。目前，治療手段主要包括保守治療、介入及手術治療。其中保守治療主要有MTX靜脈、肌內(nèi)以及妊娠囊注射，MTX局部注射配合天花粉、口服米非司酮以及UAE治療，效果較佳；但也因病灶不能徹底完全清楚，存在子宮破裂以及大出血的發(fā)生風險，且遺留瘢痕會增加下次發(fā)生CSP的幾率，同時患者陰道長時間流血，極易導致宮腔及盆腔感染，宮腔粘連及月經(jīng)紊亂，嚴重者導致患者不孕不育而生活質(zhì)量顯著降低［11］。另外，CSP患者的妊娠組織存在非常豐富的血運，且周圍組織菲薄，故在術前患者的血運情況僅能夠通過間接評價，這樣傳統(tǒng)的開腹手術治療下，便很容易造成術中大出血的發(fā)生，進而增加患者子宮切除的可能性，甚至危及患者生命安全。因此，近年來隨著微創(chuàng)技術的廣泛推廣與應用，在臨床上內(nèi)鏡操作技術有了較大的提升，并顯示了巨大的優(yōu)勢［12-14］。

本研究中對36例患者實施UAE聯(lián)合動脈腔MTX注射的“預處理”治療，能夠為臨床醫(yī)生提供一個較佳的手術“時機”，其中UAE能夠有效地將宮動脈血流阻斷，進而減少病灶血運，而MTX能夠有效抑制并殺死滋養(yǎng)細胞，通過兩者的協(xié)同作用一方面抑制病灶的生長，降低妊娠物破裂出血風險，同時還可以使手術過程中因誘發(fā)大出血而轉(zhuǎn)為開腹手術切除子宮的幾率降低，大大提高了手術的成功率。對于手術這一最佳“時間”的選擇，主要參考血β-HCG水平，結(jié)合既往的臨床治療經(jīng)驗，以血β-HCG值降低至大約1 000 u/L范圍作為手術的較理想“時機”，因為這個時間段，胚胎活性基本已經(jīng)喪失，若再繼續(xù)觀察患者β-HCG水平降低，在一定程度上也會增加患者對疾病恐懼的心理，進而降低了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，該“時機”應盡量在超聲檢查顯示病灶與漿膜層厚≥0.2 cm時，以最大程度降低損傷的發(fā)生幾率而確保手術的效果。本組36例患者均順利完成手術，效果均較理想，術中出血量少，平均（17.43±7.28）ml。但針對具體的患者，其血β-HCG水平降低程度及時間變化存在差異，需要臨床醫(yī)師豐富的經(jīng)驗以及足夠的耐心等待與觀察，以盡可能獲得手術最佳“時機”。本組36例患者均于UAE治療后，2～7 d內(nèi)進行宮腔鏡手術。

宮腔鏡手術具有明顯的優(yōu)勢［15］：①宮腔鏡手術能夠鏡下對病灶大小、位置、病灶與子宮肌層情況、有無活動性出血以及宮腔內(nèi)具體情況等直接觀察，克服了單純清宮容易造成漏吸、漏刮以及過度損傷子宮內(nèi)膜的危害等；②宮腔鏡手術采用電凝止血，減少了手術縫合二次誘發(fā)瘢痕的風險發(fā)生；③宮腔鏡手術的創(chuàng)傷性較小，術中出血量低，且術后患者預后較快等。本研究是在我院宮腔鏡手術技術熟練，以及結(jié)合大量的臨床實踐經(jīng)驗基礎上對患者進行聯(lián)合治療，36例患者均順利完成手術治療，術后隨訪效果滿意，提示CSP患者采用宮腔鏡及UAE聯(lián)合治療是安全、有效的，可作為CSP治療的一種有效選擇方案。

綜上所述，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的治療目前仍缺乏統(tǒng)一的治療標準，但結(jié)合我院UAE聯(lián)合動脈腔MTX注射的“預處理”治療，建議血β-HCG值降低至大約1 000 u/L范圍作為手術的較理想“時機”。經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合UAE進行治療能夠提高手術的成功率，術中出血量低，不良反應小，減輕了患者的痛苦，具有重要的臨床應用價值。

［1］ SMITH A， NAJI O， DAEMEN A， et al. The relationship betweenprevious elective or emergency Caesarean section and time-to-next-pregnancy interval on Caesarean scar size and residualmyometrial thickness in subsequent pregnancy［J］. UltrasoundObstet Gynecol， 2011， 38（S1）： 86-86.

［2］ CHANG Y， TSAI E M， LONG C Y， et al. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects［J］. Am J Obstet Gynecol， 2009， 200（4）： 370.

［3］ LI C， LI C， FENG D， et al. Transcatheter arterial chemoembolization versus systemic methotrexate for the anagement of cesarean scar pregnancy［J］. Int J Gynaecol Obstet， 2011， 113（3）： 178-182.

［4］ VIKHAREVA OSSER O， VALENTIN L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section［J］. BJOG，2010， 117（9）： 1119-1126.

［5］ LIANG F， HE J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy［J］. Acta Obstet Gynecol Scand， 2010， 89（12）： 1592-1594.

［6］ LITWICKA K， GRECO E. Caesarean scar pregnancy：a review of management options［J］. Curr Opin Ohstet Gynecol， 2011， 23（6）：415-421.

［7］ ZHANG B， JIANG Z B， HUANG M S， et al. Uterine artery embolizationcombined with methotrexate in the treatment of cesarean scarpregnancy：results of a case series and review of the literature［J］. J Vase Int Radiol， 2012， 23（12）： 1582-1588.

［8］ YIN X， SU S， DONG B， et al. Angiographic uterine arterychemoembolization followed by vacuum aspiration： an effi cientand safe treatment for managing complicated cesarean scarpregnancy［J］. Arch Gynecol Obstet， 2012， 285（5）： 1313-1318.

［9］ KANG S Y， PARK B J， KIM Y W， et al. Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy： hysterotomy by transvaginal approach［J］. Fertil Steril， 2011， 96 （1） ： e25-e28.

［10］ HIRAKAWA M， TAJIMA T， YOSHIMITSU K， et al. Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy： technical and clinical outcomes［J］. Am J Roentgenol， 2009， 192（6）： 1601-1607.

［11］ PETCRSEN K B， LANGHOFF-ROOS J， KREBS L， et al. Pregnancy within the uterine scar of a prior Caesarean section［J］. Ugeskr Lacger， 2010， 172 （33）： 2226-2231.

［12］ GANGULI S， STECKER M S， PYNE D， et al. Uterine artery embolization in the treatment of postpartum uterine hemorrhage［J］. Journal of Vascular and Interventional Radiology，2011， 22（2）： 169-176.

［13］ LAN W， HU D， LI Z， et al. Bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage for treatment of cesarean scar pregnancy： A method for preserving the uterus［J］. J Obstet Gynaecol Res， 2013， 39（6）： 1153-1158.

［14］ LITTLE E A， MOUSSAVIAN B， HORROW M M. Cesarean delivery scar ectopic pregnancy［J］. Ultrasound Quarterly， 2010，6（2）： 107-109.

［15］ YANG X Y， YU H， LI K M， et al. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy ［J］. BJOG， 2010， 117（8）： 990-996.

（曾文軍 編輯）

Analysis of the curative effect and safety of uterine artery embolization combined with hysteroscope in treating cesarean scar pregnancy

Su-hua Wang
（Department of Obstetrics and Gynecology， the Third People's Hospital， Heze， Shandong 274000， China）

Objective To explore the curative effect and safety of uterine artery embolization combined with hysteroscope in treating cesarean scar pregnancy. Methods 36 cesarean scar pregnancy patients （CSP diameter under six cm by ultrasound） from June 2014 to June 2015 were selected and studied. All patients received the UAE and arterial injection of Methotrexate （MTX）， and while the blood beta-HCG fell to around 1 000 u/L and the lesions thickness to serous membrane were over 0.2 cm by ultrasound， pregnancy lesions were resected by hysteroscopy surgery. Results The UAE and arterial injection of Methotrexate about （20.12 ± 3.85） min. Blood beta-HCG level and lesion diameter both fell or decreased， each with ［（17 902.74±11 818.23） u/L vs （12 842.73 ± 8 525.73） u/L and （3.65 ± 1.02） cm vs （3.12 ± 0.97） cm］ （t = 8.58， P ＜ 0.01， t = 2.26， P ＜ 0.05）. Hysteroscopy surgery cost about（19.13 ± 2.67） min， the amount of bleeding were （17.43 ± 7.28） ml. Postoperative blood beta-HCG decreased to （113.45 ± 36.14） u/L within 2～4 days， the patients were discharged. Conclusion Hysteroscopy surgery with pretreatment of UAE combined with MTX injection could gain satisfactory outcome for patients with CSP. It has high success rate， low blood loss， fewer adverse reactions satisfactory outcome.

scar pregnancy； cesarean； hysteroscope； uterine artery embolization； effects

R713.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.019

1007-1989（2016）09-0084-04

2016-03-20