葉柏教授治療反流性食管炎經(jīng)驗輯要

劉　宏　指導(dǎo)　葉　柏（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 009；.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 0000）

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葉柏教授治療反流性食管炎經(jīng)驗輯要

劉宏1指導(dǎo)葉柏2
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

葉柏教授從事脾胃病臨床工作及研究數(shù)十年，在運用中醫(yī)藥治療反流性食管炎的實踐中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨床療效顯著。本文將探析葉柏教授治療反流性食管炎的學(xué)術(shù)思想，筆者通過跟隨葉柏教授門診抄方，結(jié)合閱讀大量相關(guān)文獻資料，總結(jié)葉柏教授治療反流性食管炎的治法及方藥。葉柏教授認為脾胃虛弱、肝郁脾虛、痰氣交阻、肝胃不和為本病常見證型，其中又以痰氣交阻證尤為多見，治療本病多以疏肝健脾、化痰降逆為重點，自擬臨床驗方，臨床療效顯著。

反流性食管炎中醫(yī)藥葉柏經(jīng)驗

反流性食管炎十分常見，是指由胃和十二指腸內(nèi)容物反流至食管所引起的食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍及纖維化等病變。其臨床表現(xiàn)為泛酸、燒心、胸痛、吞咽困難、吞咽痛等，部分患者可能出現(xiàn)咽部不適，如異物感、棉團感、堵塞感，聲嘶，咽喉炎，咳嗽，哮喘等。依據(jù)臨床表現(xiàn)，本病歸屬于中醫(yī)“吐酸”“胃院痛”“噎膈”“嘈雜”“胃痞”等病證范疇。反流性食管炎在西方國家發(fā)病率極高，發(fā)病率約9%［1］，據(jù)北京、上海兩地流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，反流性食管炎的發(fā)生率為1.92%，國內(nèi)患病率較西方國家低，然而近年來由于生活節(jié)奏大幅加快、飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，該病在我國發(fā)病率逐漸上升，胃鏡檢出率2.95%～4.1%［3-4］，以輕中度的A、B級為主，常見于男性、年長患者，病變嚴重程度隨患者年齡增加而增加［5］，并且發(fā)現(xiàn)常飲酒者與重度反流性食管炎呈正相關(guān)，乙醇可通過刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加食管下段括約肌一過性松弛、損害食管動力和胃排空等途徑引發(fā)反流性食管炎［6］。

江蘇省中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師葉柏教授，師從著名國醫(yī)大師徐景藩，是徐老學(xué)術(shù)思想的主要繼承者之一，深得其真?zhèn)?，以擅長治療消化系統(tǒng)疾病聞名。筆者有幸侍診葉師，受益良多。葉師精于李杲、葉桂之論，入仲景之堂奧，遣方用藥，法度謹然。筆者現(xiàn)將葉柏教授治療反流性食管炎經(jīng)驗介紹如下。

1　本病病因病機

綜觀歷代文獻古籍，醫(yī)家多認為本病的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱、外邪犯胃等有關(guān)，正如《三因極一病證方論》［7］云“中脘有飲咽嘈，有宿食則酸，食后臆醋吞酸，皆宿食證，俗謂之咽酸是也”；《景岳全書》［8］云“人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽氣不衰而健運如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行而為酸為腐，此酸即敗之漸也”；《丹溪心法》［9］又云“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人生諸病，皆生于郁”；《癥因脈治》［10］曰“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。葉柏教授亦指出，飲食不節(jié)、情志失調(diào)為本病的主要病因。如因飲食不節(jié)、情志不暢導(dǎo)致胃失和降，不能腐熟水谷，谷濁之氣則化為酸水上逆，侵犯食管，可發(fā)為本病，正如李東垣在《脾胃論》［11］中曰“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”，又云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

葉柏教授認為本病病程多較長，病情纏綿難愈，久病耗傷氣陰，反又遷延病情。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，橫逆犯胃，出現(xiàn)肝胃不和或肝胃郁熱的癥狀，臨床可見泛酸、燒心、反胃、嘔吐、便秘或腹瀉、兩脅脹滿、眩暈等；氣機壅塞、氣停于中可致痰濁之邪停滯中焦；脾胃虛弱，升降失常，見胃腸內(nèi)容物反流可導(dǎo)致食管黏膜損傷，出現(xiàn)漸進的病理變化：充血、水腫、糜爛、潰瘍等［12］；肝主疏泄的功能正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，促進食物的消化，若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可出現(xiàn)膽汁上逆或消化不良之象，臨床見口苦、納差、噯氣、惡心、腹脹、腹瀉等，膽汁合并胃液的反流，進一步加重了食管黏膜病變，加重病情。故肝郁脾虛，痰氣交阻為本病的基本病機。

2　病位在食管，與肝脾胃相關(guān)

葉柏教授認為本病病位在食管，其生理結(jié)構(gòu)上有柔軟、通暢的特性，乃胃氣所主，胃主受納、腐熟水谷，主降濁，以降為順；肝主疏泄，調(diào)暢氣機與情志，促進脾胃的運化；脾主運化、主升清，脾胃一升一降，為氣機升降樞紐，故本病病位在食管，與肝脾胃相關(guān)。

3　病性屬本虛標實——脾虛不運為本，痰氣交阻為標

脾為后天之本，主運化，脾胃受損，虛弱無力，運化失常，則飲食、水濕等郁滯中焦，阻滯氣機，胃氣不得降反而上逆，見泛酸、惡心、嘔吐等證。正如張景岳在雜證漠篇中提出“吐酸、吞酸等癥，總由停積不化而然。而停積不化，又總由脾胃不健而然”［8］。由此可見，脾虛不運為導(dǎo)致本病的根本病因。而情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃或木郁土壅，均會加重脾胃氣機的停滯，失去正常升降的平衡，痰濕之邪阻滯中焦，阻礙胃氣的下降，則可見脘脅脹痛，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等癥，正如《濟生方》［13］云“陰陽平均，氣順痰下，噎膈之疾，無由作矣”，故痰氣交阻為其標。

4　疏肝健脾、化痰降逆為治療大法

本病在病情發(fā)展過程中可見氣滯、陰虛、陽虛、飲停、痰阻等病證，可分別以疏肝理氣、養(yǎng)陰和胃、溫中散寒、溫化寒飲、清熱化痰等法來治療。但葉柏教授認為本病的基本病機為肝郁脾虛，痰氣交阻，故治法以疏肝健脾，化痰降逆為主，仿古方啟膈散，自擬臨床驗方解郁降逆湯：醋柴胡6 g，浙貝母10 g，陳皮6 g，法半夏6 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，茯苓10 g，郁金10 g，砂仁3 g（后下），荷葉10 g，木蝴蝶6 g，黃連4.5 g，吳茱萸1.5 g，烏賊骨30 g（先煎），煅瓦楞30 g（先煎），藏青果10 g，石斛15 g。醋柴胡苦、辛、微寒，歸肝、膽經(jīng)，性善調(diào)達肝氣，疏肝解郁；浙貝母苦、寒，歸肺、心經(jīng)，性主降，長于清化熱痰。本方以柴胡、浙貝母為君藥，功專疏肝理氣、化痰，牢牢抓住氣郁、痰濁兩個病理關(guān)鍵點。以陳皮、法半夏健脾化痰，散結(jié)除痞，降逆止嘔，白術(shù)、茯苓、砂仁補中健脾，白芍、郁金、木蝴蝶疏肝柔肝、理氣和胃，共為臣藥；黃連、吳茱萸仿“左金丸”，具清肝瀉火、降逆止嘔之效，烏賊骨、煅瓦楞制酸和胃；佐以荷葉醒脾和胃，宣發(fā)脾胃之氣，藏青果清熱生津利咽，石斛防止全方溫燥太過而傷陰。

患者就診時往往以為痰氣交阻為急，故以疏肝柴胡、化痰浙貝母為君藥，配合芍藥柔肝、半夏加強祛痰之力，切中病機，對癥治療。同時患者往往泛酸、燒心、咽部不適感癥狀較重，普遍存在食管黏膜損傷之象，故需大劑制酸和胃之品緩解癥狀、保護黏膜，正所謂“急則治標也”。溫燥之品易傷陰，且柴胡溫燥劫陰，葉柏教授指出本病遷延后期多伴陰傷癥狀，故需要時時顧護患者的陰液，理氣謹防傷陰，適當加入滋陰之品，一方面制衡全方的溫燥之性，另一方面有未病先防之意也。因本病患者以脾虛為本，故待患者痰阻氣郁癥狀緩解后，再以溫補脾胃為主調(diào)理治療。

隨癥加減：如患者胸骨后堵塞感明顯者，加瓜蔞皮、鵝管石、急性子寬胸利咽；胸骨后疼痛者，加制香附、失笑散活血化瘀，理氣止痛；燒心明顯者，加山梔、淡豆豉瀉熱除煩；噯氣明顯者，加蘇梗、制香附順氣止逆；津傷便秘者，加玄參、生地黃滋陰潤腸。

5　結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

葉師認為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，中醫(yī)亦當與時俱進，除了做更多的臨床思考和對古籍理論的探討，還可以充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來指導(dǎo)疾病治療，中西合璧，辨證與辨病相結(jié)合，療效更顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為反流性食管炎是由多種因素所致的上消化道動力障礙性疾病，其發(fā)病機制主要是食管抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜的攻擊作用增強［14］。其與食管下段括約?。↙ES）功能低下和食管運動障礙有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［15］主要以抑酸、促動力等對癥治療為主，尚沒有針對提高LES壓力的藥物，因此，現(xiàn)代中醫(yī)藥亦可以從抑制胃酸分泌、促進胃動力方面下手，葉師將制酸、健脾和胃貫穿中藥治療的全過程，在辨證的主體上加入諸如烏賊骨、煅瓦楞、白及、陳皮等中藥可以縮短本病的病程及較快的減輕患者的不適感。

6　醫(yī)案舉隅

患某，男性，45歲，2014年5月初診。咽中如堵、噯氣1月余。4月下旬查胃鏡示：反流性食管炎（B級）；慢性淺表性胃炎。于當?shù)蒯t(yī)院口服抑酸劑癥狀未見明顯改善，遂求診于葉師。診時見患者神情焦躁，咽中如堵，吞咽無阻，噯氣，燒心，偶有泛酸，時有胸部脹痛，口干，胃納欠香，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱惡寒，大便尚調(diào)，質(zhì)干，舌紅、苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：反流性食管炎（B級），慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：噎膈，證屬：肝郁脾虛、痰氣交阻。治法：疏肝健脾，化痰降逆。方藥：解郁降逆湯。處方：醋柴胡6 g，貝母10 g，陳皮6 g，法半夏6 g，白術(shù)10 g，黃連4.5 g，吳茱萸1.5 g，烏賊骨30 g（先煎），煅瓦楞30 g（先煎），鵝管石20 g（先煎），藏青果10 g，石斛15 g，急性子6 g。14劑。二診：患者訴咽堵感、燒心較前明顯減輕，但未消失，噯氣減少，偶有胸痛，反酸、口干已除，夜寐欠安，舌紅苔薄白，脈細。藥已見效，治再沿前方出入：原方中加蘇梗10 g，制香附10 g，煅龍齒15 g，夜交藤15 g。14劑。三診：患者已無明顯不適，納食轉(zhuǎn)香，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細，治予原方減去鵝管石、急性子，繼服14劑鞏固治療。2個月后隨診，患者訴癥狀未復(fù)發(fā)，予復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

按：患者中年男性，平素情志不暢，喜食肥甘厚膩之品，日久氣機郁滯，痰濕之邪阻滯中焦，日久郁而化火，氣火橫逆犯胃，癥見咽中如堵、噯氣、泛酸；氣結(jié)日久，津液不能上承，故口干；舌紅苔薄黃為熱象，脈弦細提示肝氣郁結(jié)。故其治當以疏肝健脾，化痰降逆，以驗方解郁降逆湯加減主之，此方中黃連、吳茱萸合用乃取法古方左金丸，清瀉肝火，降逆止嘔，左金丸重用苦寒的黃連以瀉心火，此即“實則瀉其子”之意，少佐辛熱之吳茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止嘔，并制黃連之過于寒涼，二藥合用，辛開苦降，一寒一熱，相反相成，共奏清瀉肝火，降逆止嘔之功，又因患者就診時咽堵感較甚，遂于驗方中加入鵝管石、急性子，以達寬胸利咽之效；患者二診時噯氣、胸痛仍作，故加入蘇梗、制香附以增強行氣止痛之功，夜寐欠安，故加入煅龍齒、夜交藤以安心神。三診時患者已無明顯不適，原方去鵝管石、急性子減輕藥性，諸藥合用，達到祛除病邪之效。

7　結(jié)　語

反流性食管炎在消化系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高，容易反復(fù)發(fā)作，且難以得到根治，使人們身心健康受到嚴重危害，降低了人們的生活質(zhì)量，中醫(yī)藥對治療本病療效非常顯著，具有很大的優(yōu)勢。葉柏教授指出飲食不節(jié)和情志失調(diào)是本病的主要病因，基本病機是肝郁脾虛，痰氣交阻，臨床上患者在該病發(fā)展的過程中始終存在肝郁脾虛的病機，且均存在食管黏膜損傷之象，提出疏肝健脾制酸法應(yīng)貫穿治療始終，此外，患者應(yīng)睡時抬高床頭；睡前3 h不再進食；避免高脂飲食；戒除煙酒不良嗜好；盡量避免攝入降低LES壓力的食物（如洋蔥、大蒜、巧克力、咖啡、薄荷等）。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.024

2015-12-11）