提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

韋英成　吳肖梅　梁曉行　閻　杰　姜炳毅　姜進(jìn)文　楊　鏗　吳　曦　楊　先（廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

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提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

韋英成吳肖梅梁曉行閻杰姜炳毅姜進(jìn)文楊鏗吳曦楊先
（廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

目的 觀察提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將符合要求的120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組40例。實(shí)驗(yàn)組采用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療，對(duì)照1組采用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法治療，對(duì)照2組采用側(cè)隱窩注射治療。治療前后采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分及療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 3組患者治療后VAS評(píng)分均有所改善（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率亦高于對(duì)照1組和對(duì)照2組（P＜0.05）。結(jié)論 提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療腰椎間盤突出癥更先進(jìn)有效，更容易消除神經(jīng)根的炎癥和水腫、重建腰椎動(dòng)靜力平衡、恢復(fù)腰椎內(nèi)外源性穩(wěn)定、縮短治療時(shí)間、減少治療費(fèi)用及降低復(fù)發(fā)率。

腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩注射提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法臨床觀察

【Abstract】Objective：To observe the clinical effects of pulling and rotating oblique pulling manipulation with lateral recess injection on Lumbar disc herniation.Methods：120 cases meeting the requirements were randomly divided into the experimental group，the control group 1 and 2，40 cases in each.The experimental group took pulling and rotating oblique pulling manipulation combined with lateral recess injection，control group 1 pulling and rotating oblique pulling manipulation treatment，the control group 2 lateral recess injection.Visual analogue scale（VAS）scores and efficacy index were evaluated before and after treatment.Results：VAS scores were improved in three groups after treatment（P＜0.05），and the improvement of VAS score in the experimental group was better than that of the control group 1 and 2（P＜0.05）；the clinical curative effect of the experimental group was also better than the control group 1 and 2（P＜0.05）.Conclusion：Pulling and rotating oblique pulling manipulation with lateral recess injection on Lumbar disc herniation is more advanced and effective，easier to remove nerve root inflammation and edema and can reconstruct lumbar spinal dynamic static balance and restore lumbar internal and external source of stability，shorten treatment time and reduce the cost of treatment and the recurrence rate，worthy of popularization and application.

【Key words】Lumbar disc herniation；Lateral recess injection；Pulling and rotating oblique pulling manipulation；Clinical observation

腰椎間盤突出癥（LDH）是指因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，腰椎間盤髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。LDH是骨科患病率較高的疾病之一，是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因，約20%的腰腿痛患者與之相關(guān)［1］。本病大約80%～90%的患者通過(guò)保守治療得以痊愈［2］，因此人們?cè)絹?lái)越重視作為L(zhǎng)DH廉價(jià)有效的非手術(shù)療法。筆者采用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療LDH患者，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選病例均參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；如果已接受過(guò)其他保守治療，經(jīng)過(guò)5 d以上的洗脫期；自愿參加臨床觀察，服從安排，配合治療和隨訪。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；游離型、中央巨大型腰椎間盤突出，或病情較重，必須手術(shù)治療的患者；腰椎板峽部裂、真性腰椎滑脫、腰椎管狹窄者和腰椎重度畸形者；腰椎體間骨贅增生已形成骨橋者；曾接受下段胸椎或腰椎手術(shù)治療者；患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓、肝腎功能不全等）患者。

1.2臨床資料選擇2012年3月至2015年7月患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照1組及對(duì)照2組，每組40例。實(shí)驗(yàn)組男性25例，女性15例；年齡20～60歲，平均（33.80±3.70）歲；病程2 d至16個(gè)月，平均（6.50±1.80）個(gè)月。對(duì)照1組男性27例，女性13例；年齡22～58歲，平均（35.60±4.20）歲；病程5 d至18個(gè)月，平均（6.90±2.00）個(gè)月。對(duì)照2組男性26例，女性14例；年齡21～59歲，平均（34.20±4.40）歲；病程3 d至17個(gè)月，平均（6.20±1.90）個(gè)月。性別、年齡、病程及治療前癥狀、體征積分等3組臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法實(shí)驗(yàn)組采用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療。1）提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法治療：（1）常規(guī)放松推拿［4］?；颊呷「┡P位，術(shù)者先用揉、捏、拿、等手法作用于腰背部及雙下肢肌肉，重點(diǎn)在患側(cè)；然后用一指禪法或肘壓法按壓腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、阿是穴以及患側(cè)臀中肌中點(diǎn)，以酸脹為度；再用掌根推擦其患肢髂脛束，使其腰腿部肌肉充分放松。（2）提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法［5］?；颊呷〗?cè)在下側(cè)臥于床上，患側(cè)上肢抱頭，患側(cè)下肢充分屈髖屈膝并伸出床邊，健側(cè)下肢伸直，一個(gè)助手將患者的健側(cè)上肢垂直向上拉提，使患者保持上身呈懸空狀態(tài)（脊柱與床面的夾角約30～35°）；另一個(gè)助手托起患者健側(cè)肩部使其保持體位。術(shù)者雙手掌跟重疊用約20 kg力度壓住患者患側(cè)臀部髂骨翼處，使其脊柱旋轉(zhuǎn)約30°并彈性固定，然后用45～120 kg（平均為75 kg）范圍內(nèi)的力度和逐漸加大的角度（20～45°）有節(jié)奏地斜扳腰椎，一般每次斜扳5～7下左右。術(shù)中可聽(tīng)到腰椎在扳動(dòng)時(shí)的“咯噠”聲。2）側(cè)隱窩注射治療：L4～5間盤突出者取患側(cè)L4椎板外切跡進(jìn)針；L5～S1間盤突出者取患側(cè)L5～S1小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)針。注射藥物為消炎鎮(zhèn)痛合劑 （2%利多卡因2 mL加曲安奈得40 mg加維生素B121000 μg加維生素B1100 mg）。（1）L4椎板外切跡進(jìn)針注射［6］：患者取俯臥位，先取等比例X線腰椎正位片上的L4椎板外切跡中點(diǎn)定為A點(diǎn)，L4棘突上緣定為C點(diǎn)，將經(jīng)A點(diǎn)的水平線與L4棘突的交點(diǎn)定為B點(diǎn)，根據(jù)測(cè)量BC長(zhǎng)度而在皮膚確定B點(diǎn)，測(cè)量AB長(zhǎng)度而在皮膚確定A點(diǎn)（即進(jìn)針點(diǎn)），并做好標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒，取消炎鎮(zhèn)痛合劑，用一次性7號(hào)長(zhǎng)穿刺針在A點(diǎn)進(jìn)針，針尖向內(nèi)傾斜5～10°推進(jìn)觸及椎板，估計(jì)深度，將針尖退至淺層，再垂直進(jìn)針，找到椎板外切跡并突破黃韌帶，針尖便進(jìn)入側(cè)隱窩，回抽無(wú)腦脊液及血液，即可緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛合劑，強(qiáng)調(diào)邊回抽邊注入，以防注入蛛網(wǎng)膜下腔。出針后取平臥或患側(cè)在下側(cè)臥位約10 min，觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。（2）L5～S1小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)針注射［6］：取X線腰椎正位片上的L5～S1棘間隙中點(diǎn)定為B點(diǎn)，經(jīng)B點(diǎn)的水平線與小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的交點(diǎn)定為A點(diǎn)，根據(jù)測(cè)量AB長(zhǎng)度而在皮膚上找出A點(diǎn)（即為進(jìn)針點(diǎn)），在A點(diǎn)針尖向外傾斜5～10°進(jìn)針觸到小關(guān)節(jié)，退至淺層再垂直進(jìn)針，找到小關(guān)節(jié)內(nèi)緣并突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩。以下操作同L4椎板外切跡進(jìn)針注射一致。提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法采用隔日治療1次，4周為1個(gè)療程；側(cè)隱窩注射治療方法采用7 d注射1次，4次為1個(gè)療程，其中雙間隙突出者，先注射突出較重的間隙，7 d后注射另一間隙。對(duì)照1組采用和實(shí)驗(yàn)組同樣的提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法 （常規(guī)放松推拿加提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法）治療。對(duì)照2組采用側(cè)隱窩注射治療（注射藥物、操作方法同實(shí)驗(yàn)組）。

1.4觀察指標(biāo)每位患者每一療程治療前后采用視覺(jué)疼痛模擬量表（VAS）評(píng)分（0分：無(wú)腰腿疼痛。3分以下：有輕微的腰腿疼痛，患者能忍受。4～6分：患者腰腿疼痛并影響睡眠，尚能忍受。7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的腰腿疼痛，疼痛難忍）進(jìn)行療效評(píng)定。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》采用療效指數(shù)對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)定［7］。療效指數(shù)=（治療前評(píng)分-療程結(jié)束后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。治愈：原有癥狀及陽(yáng)性體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%。顯效：原有癥狀、體征明顯減輕，70%≤療效指數(shù)＜90%。有效：原有癥狀、體征有所減輕，30%≤療效指數(shù)＜70%。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，療效指數(shù)＜30%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（校正）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1各組臨床療效比較見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組治療后愈顯率、總有效率均優(yōu)于對(duì)照1和對(duì)照2組（P＜0.05）。

表1　各組臨床療效比較（n）

2.2各組治療前后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。3組治療后VAS比治療前均有所下降（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后的VAS比對(duì)照1組和對(duì)照2組降低明顯（P＜0.05）。

表2　各組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2　各組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照1組治療后比較，▲P＜0.05；與對(duì)照2組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　治療前　治療后實(shí)驗(yàn)組　40　8.38±0.98　1.59±1.01*▲△對(duì)照1組　40　7.89±1.27　3.68±1.12*對(duì)照2組　40　7.91±1.09　3.97±1.35*

3　討　論

LDH以發(fā)生在下腰段（L4～5，L5～S1）最為常見(jiàn)［8］，屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇，認(rèn)為本病多因內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機(jī)為肝腎虧虛、筋脈痹阻及經(jīng)絡(luò)不通等；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與機(jī)械性壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎和椎間盤自身免疫等相關(guān)［9］。大量文獻(xiàn)也表明機(jī)械性壓迫神經(jīng)根并不是導(dǎo)致疼痛的唯一原因［10］。目前普遍認(rèn)為L(zhǎng)DH的發(fā)病機(jī)理是突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的壓迫缺血及髓核內(nèi)糖蛋白等物質(zhì)刺激導(dǎo)致產(chǎn)生5-羥色胺、緩激肽、丙二醛、白細(xì)胞介素-1β等炎性介質(zhì)的激惹所致［11］，同時(shí)免疫應(yīng)答也證實(shí)是參與誘發(fā)腰椎間盤突出癥疼痛的機(jī)理之一［10］。因此，解除神經(jīng)壓迫、消除無(wú)菌性炎癥以及減少機(jī)體免疫應(yīng)答是有效治療LDH的關(guān)鍵［12］。針對(duì)這樣的機(jī)理，提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射治療LDH，就更能顯出其高效性和優(yōu)越性。

提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法是廣東省中醫(yī)醫(yī)院、全國(guó)名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授在多年臨床工作中，根據(jù)LDH病機(jī)特點(diǎn)、生物力學(xué)原理設(shè)計(jì)出來(lái)的推拿手法，具有科學(xué)性、安全性、針對(duì)性、有效性等臨床特點(diǎn)［5］。通過(guò)臨床觀察，該手法在操作過(guò)程中，往往遇到一些急性LDH患者，由于局部炎癥和水腫比較嚴(yán)重，癥狀和體征相對(duì)比較重，很難順利完成該手法治療過(guò)程，同時(shí)要達(dá)到突出物的回納或改變方向同樣不易，這也是我們臨床觀察中所發(fā)現(xiàn)其療效不足之處。

側(cè)隱窩是椎間孔內(nèi)口至硬膜囊側(cè)壁的腔隙，為神經(jīng)根管的起始段，其前側(cè)由椎間盤和椎體后緣的外側(cè)部，后側(cè)由上關(guān)節(jié)突前面和椎板上緣，外側(cè)為椎弓根內(nèi)側(cè)壁，內(nèi)側(cè)為硬膜囊及硬膜外結(jié)締組織［13］。由于腰椎生理解剖特點(diǎn)，此處是椎間盤極易突出致神經(jīng)根受壓迫并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥和粘連的部位［14］。宋文閣等研究發(fā)現(xiàn)，不用X線透視或CT引導(dǎo)，經(jīng)L4以上的椎板外切跡或L5～S1小關(guān)節(jié)內(nèi)緣垂直進(jìn)針可直達(dá)硬膜外腔側(cè)隱窩，通過(guò)上述路徑穿刺針尖均在硬膜囊外側(cè)3～4 mm和神經(jīng)根的腋部穿過(guò)，針尖不會(huì)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)硬膜和神經(jīng)根亦無(wú)損傷［6］。經(jīng)上述路徑行硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺，可使藥物更充分集中在病變部位而發(fā)揮藥效作用。本組120例患者所攝X線腰椎正位片和CT片均給以嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致測(cè)量，所有患者的L4椎板外切跡以及L5～S1小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距均大于硬膜囊的橫徑，從而說(shuō)明這兩種不同進(jìn)路不會(huì)傷及硬膜囊而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔提供了客觀依據(jù)。若進(jìn)針過(guò)程中患者出現(xiàn)較重的放射性下肢竄痛，為了避免針尖誤入神經(jīng)根袖內(nèi)，此時(shí)應(yīng)把針尖退出少許，邊回抽邊注射，以確保針尖不在蛛網(wǎng)膜下腔。該穿刺方法使消炎鎮(zhèn)痛合劑（2%利多卡因2 mL加曲安奈得40 mg加維生素B121000 μg加維生素B1100 mg）更充分集中到病變部位，從而充分起到鎮(zhèn)痛、消炎、消腫、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及液性剝離神經(jīng)根粘連等作用。盡管硬膜外腔注射技術(shù)治療LDH是目前爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題［15］，本人采用側(cè)隱窩注射技術(shù)已經(jīng)將近20年，沒(méi)有1例使用X線透視或CT引導(dǎo)下操作，也從未發(fā)生任何1例嚴(yán)重不良反應(yīng)或醫(yī)療安全事故。因此說(shuō)，只要嚴(yán)格遵循臨床適應(yīng)癥和禁忌癥，嚴(yán)格按規(guī)范操作，熟悉人體解剖結(jié)構(gòu)，該項(xiàng)技術(shù)臨床療效和安全性還是非?？煽康摹１敬闻R床觀察中我們發(fā)現(xiàn)側(cè)隱窩注射同樣存在療效不盡人意之處，有少數(shù)病程較長(zhǎng)、慢性、突出物較大的LDH患者臨床效果不夠理想，甚至不如單純的提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法所達(dá)到的療效。很可能是病程較長(zhǎng)、慢性、突出物較大的LDH患者的機(jī)械性壓迫、神經(jīng)根粘連、小關(guān)節(jié)紊亂及肌肉痙攣比較嚴(yán)重，單純的側(cè)隱窩注射并沒(méi)有獲得理想的松解狀態(tài)，這是其所未具有提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法這種松解、整復(fù)及促進(jìn)突出物回納或改變方向的特有功效和優(yōu)勢(shì)，這也是側(cè)隱窩注射所存在的劣勢(shì)和不足之處。

基于這種情況，我們利用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法結(jié)合側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛合劑治療LDH具有很大優(yōu)勢(shì)，該方法應(yīng)用了鎮(zhèn)痛學(xué)說(shuō)、粘連松解學(xué)說(shuō)、復(fù)位回納學(xué)說(shuō)及調(diào)整脊柱平衡學(xué)說(shuō)集于一身，其中側(cè)隱窩注射無(wú)需X線透視或CT引導(dǎo)下操作，安全可靠。兩者的結(jié)合起到協(xié)同作用，消除了神經(jīng)根炎癥水腫、松解粘連、提高痛閾、拉寬椎間隙并降低椎間盤內(nèi)壓力、促進(jìn)突出物回納、改變神經(jīng)根與突出物的位置關(guān)系以及恢復(fù)腰椎內(nèi)外源性平衡等作用而達(dá)到治療LDH目的。

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Clinical Observation of Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation with Lateral Recess Injection on Lumbar Disc Herniation

WEI Yingcheng，WU Xiaomei，LIANG Xiaohang，et al.Guigang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangxi，Guigang 537100，China.

R681.5+3

B

1004-745X（2016）05-0924-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.056

廣西壯族自治區(qū)貴港市科學(xué)技術(shù)局自籌科研項(xiàng)目（貴科攻1209003）

2015-11-13）