慢性脊髓損傷患者的營養(yǎng)問題及干預(yù)①

王玉明，馬科，武永剛，宮慧明

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慢性脊髓損傷患者的營養(yǎng)問題及干預(yù)①

王玉明1,2，馬科1,2，武永剛3，宮慧明1,2

[摘要]脊髓損傷患者傷后能量、葡萄糖、脂肪和維生素的代謝都會發(fā)生變化。營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥會對生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。營養(yǎng)干預(yù)計劃包括提供個體化營養(yǎng)咨詢、糾正能量不平衡和血脂異常、補(bǔ)充與能量代謝相關(guān)的肌酸和維生素，檢測相關(guān)指標(biāo)，開展促進(jìn)健康相關(guān)的工作。脊髓損傷后適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)有助于減少因生理和代謝變化發(fā)生相關(guān)疾病的危險。

[關(guān)鍵詞]脊髓損傷；營養(yǎng)；干預(yù)；并發(fā)癥；綜述

作者單位：1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市015000。作者簡介：王玉明(1965-)，男，內(nèi)蒙古包頭市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱骨折及脊柱脊髓損傷的治療。E-mail: wym.sq@163.com。

[本文著錄格式]王玉明，馬科，武永剛，等.慢性脊髓損傷患者的營養(yǎng)問題及干預(yù)[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2016, 22(1): 69-71.

CITED AS: Wang YM, Ma K, Wu YG, et al. Nutritional problems and interventions after spinal cord injury (review) [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(1): 69-71.

外傷性脊髓損傷影響患者的代謝，改變其生活方式，可能出現(xiàn)營養(yǎng)問題。脊髓損傷患者會出現(xiàn)體重、心血管疾病風(fēng)險及胰島素抵抗增加，產(chǎn)生能量、葡萄糖、脂肪和維生素等代謝改變，并會逐漸發(fā)展形成骨質(zhì)疏松癥；脊髓損傷患者的許多并發(fā)癥與能量、葡萄糖、脂肪和維生素的變化有關(guān)。營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥影響患者的生活質(zhì)量。脊髓損傷后，適量的營養(yǎng)有助于減少因生理和代謝變化所致疾病的可能性。目前對脊髓損傷患者的營養(yǎng)干預(yù)知識很不足。

1　脊髓損傷后的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥

脊髓損傷患者存在葡萄糖和脂質(zhì)代謝改變，它們與身體成分變化有關(guān)。脊髓損傷后肌肉質(zhì)量減少、脂肪組織增加，導(dǎo)致葡萄糖攝取受損，影響葡萄糖代謝的動態(tài)平衡。脊髓損傷患者機(jī)體胰島素抵抗，高胰島素血癥，葡萄糖耐量不良，心血管疾病和肥胖風(fēng)險的增加，這都與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度和水平相關(guān)。脊髓損傷后，患者生活方式發(fā)生改變，影響血糖管理，增加心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率。脊髓損傷后，完全性四肢癱瘓患者血清葡萄糖濃度和糖尿病的發(fā)生率顯著增高。雖然脊髓損傷患者的性別對血糖水平無明顯影響，但是男性患者的胰島素水平要比女性高。脊髓損傷患者的葡萄糖攝取比明顯高于正常人。存在胰島素抵抗和高胰島素血癥的脊髓損傷患者易發(fā)2型糖尿病、動脈粥樣硬化和缺血性心臟病等疾病。依據(jù)目前標(biāo)準(zhǔn)，可確定導(dǎo)致脊髓損傷患者患冠心病的危險因素，并對其進(jìn)行積極干預(yù)[1-3]。脊髓損傷發(fā)生后，患者早期即可發(fā)生脂質(zhì)代謝異常，并隨時間而逐漸進(jìn)展加重。

2　能量不平衡

脊髓損傷恢復(fù)期患者肥胖多見。要保持健康體重，必須保持能量攝入和消耗之間的平衡。靜息代謝率、個體活動量和食物熱效應(yīng)3個因素決定了每天總的能量消耗量。脊髓損傷后，維持該平衡相對困難。由于脂肪體重沒有減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性降低，以及身體活動水平普遍偏低，脊髓損傷恢復(fù)期患者的靜息代謝率比健康人要低14%～27%。由于常高估脊髓損傷患者實際的能量需求，因而需要用特異的靜息代謝率驗證方程進(jìn)行測量[4]。同時，脊髓損傷患者的身體活動水平和食物熱效應(yīng)都偏低。脊髓損傷后，如果不對膳食安排進(jìn)行修改，每天能量攝入量很容易超過消耗量，從而導(dǎo)致體重增加[5-7]。

盡管目前普遍認(rèn)為肥胖的脊髓損傷患者存在健康風(fēng)險，但仍缺乏關(guān)于對減肥效果、營養(yǎng)及高危患者體重控制方面的研究。Chen等對16例超重或肥胖的脊髓損傷恢復(fù)期患者實施干預(yù)，每周以注冊營養(yǎng)師為中心，患者參加一次90 min的咨詢會議，共12周；膳食計劃強(qiáng)調(diào)高纖維、富含營養(yǎng)的食物(包括水果、蔬菜、谷物和肉類)，適度給予奶酪、糖和脂肪。減肥計劃包括運動和行為矯正。結(jié)果顯示，體重平均減少3.5 kg(為初始體重的3.8%)，體質(zhì)量指數(shù)、人體測量指標(biāo)和脂肪質(zhì)量均顯著減少；瘦物質(zhì)、血紅蛋白、白蛋白和骨礦物質(zhì)含量保持不變；血壓和膽固醇沒有顯著變化；高密度脂蛋白有所減少；存在體重減輕、腰圍減少和腸運動所需時間減少的傾向；出現(xiàn)攝入營養(yǎng)質(zhì)量和纖維消費量增加的趨勢；患者存在心理和身體功能的變化。涉及測量的指標(biāo)包括體重、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、頸圍、皮褶厚度、脂肪量、瘦物質(zhì)、骨礦含量、血壓、血脂水平、血紅蛋白濃度、白蛋白濃度、所掌握的營養(yǎng)知識、飲食習(xí)慣、腸道功能和社會心理健康等[8]。有4級證據(jù)表明，結(jié)合飲食和運動的干預(yù)計劃，能有效減少脊髓損傷患者的超重問題。

3　健康促進(jìn)及營養(yǎng)干預(yù)

Zemper對脊髓損傷干預(yù)組患者在3個月內(nèi)參加健康工作坊6個半天，包括營養(yǎng)、身體活動、生活方式管理和繼發(fā)疾病預(yù)防等內(nèi)容，結(jié)果顯示干預(yù)組營養(yǎng)量表得分增加，兩組體質(zhì)量指數(shù)增加，飲食和體重相關(guān)行為都有顯著改善[9]。1B級證據(jù)支持對脊髓損傷患者采取改善健康相關(guān)的行為。

對14例有功能障礙的青少年脊髓損傷者進(jìn)行16周行為干預(yù)及運動和營養(yǎng)教育，按有氧和肌力鍛煉程序表，在父母陪同下，每2周參加1次營養(yǎng)教育和行為矯正課程。測試包括有氧健身、動態(tài)心率、動態(tài)攝氧量、動態(tài)峰值攝氧量、手臂和肩的力量、體重、體質(zhì)量指數(shù)、血樣本評估。結(jié)果表明體重、體質(zhì)量指數(shù)或血液指標(biāo)整體沒有顯著變化，脂肪沒有增加；全身肌肉組織、最大輸出功率、工作效率和靜息氧攝取量都顯著增加；肩伸展強(qiáng)度有所增強(qiáng)[10]。4級證據(jù)表明營養(yǎng)教育計劃結(jié)合運動和行為矯正有效。

4　血脂異常的營養(yǎng)干預(yù)

對傷后2年以上的脊髓損傷患者進(jìn)行飲食教育，營養(yǎng)師至少評估受試者飲食依從性2次，干預(yù)后總膽固醇水平顯著下降，而未接受營養(yǎng)干預(yù)的對照組水平升高；治療組低密度脂蛋白膽固醇水平下降，對照組沒有升高[11]。2級證據(jù)表明進(jìn)行營養(yǎng)咨詢可引起血脂結(jié)果改善：在營養(yǎng)師指導(dǎo)下，存在血脂異常和心血管疾病風(fēng)險的脊髓損傷患者依從性提高，血脂水平改善。建議脊髓損傷患者限制每天攝入的總熱量，其中脂肪小于30%，飽和脂肪小于10%，膽固醇低于300 mg，碳水化合物占總熱量60%。

給予19例成年男性脊髓損傷患者每天補(bǔ)充二十二碳六烯酸(DHA) 0.75g、二十碳五烯酸(EPA) 1.5g；6個月后，4級證據(jù)表明血脂沒有顯著變化[12]。Omega-3不飽和脂肪酸具有抗炎、抗血栓形成、降血脂和血管舒張等功能，有助于預(yù)防一般人群缺血性心臟疾病的發(fā)生。4級證據(jù)表明，補(bǔ)充Omega-3脂肪酸6個月后，脊髓損傷患者的上肢力量和耐力增強(qiáng)[13]。

5　維生素缺乏及補(bǔ)充

5.1維生素D

由于陽光照射減少、飲食攝入不當(dāng)及藥物的影響，維生素D缺乏在脊髓損傷患者中很常見。維生素D的缺乏導(dǎo)致鈣缺乏癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)一步引起骨丟失，加劇骨質(zhì)疏松癥，增加骨折風(fēng)險；也可產(chǎn)生肌病和非特異性肌肉骨骼疼痛。脊髓損傷后，補(bǔ)充鈣和維生素D等營養(yǎng)素，可能在骨健康中發(fā)揮作用[14-16]。

診斷為絕對維生素D〔25(OH)-D〕缺乏癥脊髓損傷恢復(fù)期患者10例，接受維生素D350 μg，每周2次，并每天加用元素鈣1.5g。2周后，血清25(OH)-D水平顯著升高，但是多數(shù)患者仍低于正常范圍。另對脊髓損傷慢性恢復(fù)期患者40例服用維生素D3每天20 μg，共12個月，飲食鈣至少每天0.8g，并補(bǔ)充元素鈣每天0.5g，無論其最初的血清維生素D水平如何，治療后維生素D水平都明顯升高。盡管4級證據(jù)表明補(bǔ)充維生素D3提高脊髓損傷恢復(fù)期患者血清25(OH)-D水平，但要維持其血清水平效果并不滿意。目前，仍不確定補(bǔ)充維生素D3所需劑量和持續(xù)時間。應(yīng)鼓勵受試者每天飲食中至少含鈣0.8g，并補(bǔ)充元素鈣不少于0.5g。在6～12個月中，接受1-α羥維生素D2或安慰劑，個體間血清維生素D水平?jīng)]有顯著性差異[17]。如果要篩查脊髓損傷患者中維生素D缺乏癥者，并補(bǔ)充維生素D，就要研究建立最佳診斷和補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)[18]。

5.2維生素B12

維生素B12缺乏癥沒有已知的危險因素，出現(xiàn)的癥狀包括步態(tài)更加異常、抑郁或疲勞、上肢力弱、記憶喪失和疼痛加重，易篩選，補(bǔ)充后通常有效。維生素B12缺乏的脊髓損傷患者，最易患病的年齡是40～59歲，而完全性脊髓損傷患者的缺乏癥會更突出。脊髓損傷患者補(bǔ)充維生素B12可改善神經(jīng)或精神癥狀，所以建議除了對脊髓損傷患者進(jìn)行早期篩查和治療外，還要調(diào)查導(dǎo)致脊髓損傷患者維生素B12缺乏癥的其他易感因素[19]。

6　肌酸

補(bǔ)充肌酸有助于ATP在短期的高強(qiáng)度運動中得到快速再合成。膳食中補(bǔ)充肌酸有利于提高肌力，并促進(jìn)高強(qiáng)度鍛煉后的體力恢復(fù)[12]。補(bǔ)充肌酸是否可以提高四肢癱脊髓損傷患者的肌力和耐力，并改善上肢肌肉力弱者的功能？既有1A級證據(jù)表明，不能得到改善[12]；也有1A級證據(jù)表明，補(bǔ)充肌酸能提高完全性四肢癱患者的運動功能，并提高運動訓(xùn)練的效果[20]。

7　營養(yǎng)對步行表現(xiàn)的影響

對于健康人群，給予有效的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，能提高其活動功能并促進(jìn)身體恢復(fù)?？祻?fù)鍛煉能使不完全性脊髓損傷患者的功能得到改善。為使脊髓損傷患者功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，如何修改飲食營養(yǎng)，目前尚未開展廣泛研究。2級證據(jù)表明，對步行后疲勞的不完全性脊髓損傷患者，補(bǔ)充乳清蛋白和碳水化合物，能使其步行距離增大，達(dá)到疲勞時間延遲，熱量消耗增加，后續(xù)移動狀態(tài)得到改善[21]。

食物攝入增加了代謝率。健康者在進(jìn)餐后幾分鐘內(nèi)，代謝率開始增加，1 h后達(dá)高峰，持續(xù)6 h，被稱為營養(yǎng)誘導(dǎo)生熱作用，由交感腎上腺系統(tǒng)激活。它對每天熱量生產(chǎn)和維持體重平衡都很重要，并能抑制肥胖發(fā)生。存在胰島素抵抗的情況下，許多肥胖個體的營養(yǎng)誘導(dǎo)生熱作用低于正常水平。3級證據(jù)表明，四肢癱患者交感腎上腺系統(tǒng)活性較低，而進(jìn)餐誘導(dǎo)生熱作用并未減少。因而，由大腦傳出的交感腎上腺系統(tǒng)對刺激產(chǎn)生營養(yǎng)誘導(dǎo)生熱作用不是必需的。

存在交感失神經(jīng)支配和體位性低血壓的患者，常出現(xiàn)餐后低血壓。攝入食物后，患者體位性低血壓的癥狀及程度會加劇。3級證據(jù)表明，攝入標(biāo)準(zhǔn)液體餐后，四肢癱患者的體位低血壓、心率或去甲腎上腺素水平不會改變。四肢癱與截癱患者對食物的攝入存在不同反應(yīng)，這可能與損傷部位、性質(zhì)及補(bǔ)償機(jī)制有關(guān)。

脊髓損傷患者的神經(jīng)源性腸道可引起胃排空延遲、腸道蠕動時間延長以及結(jié)腸蠕動功能差等，對生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。膳食纖維飲食有助于脊髓損傷患者神經(jīng)源性腸道的管理。對于神經(jīng)源性膀胱和尿道感染，功能性食物產(chǎn)品對健康有益，這超過了它們的基本營養(yǎng)功能，如紅莓越橘汁適合于尿路感染患者。脊髓損傷后，患者易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，營養(yǎng)不良會使傷口延遲愈合或不能完全愈合。脊髓損傷患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍后，鋅、白蛋白和前白蛋白水平都會偏低。

總之，脊髓損傷患者的各種營養(yǎng)素都處于較低水平，對可變因素或制動方面進(jìn)行干預(yù)的研究少，很少有篩選和補(bǔ)充策略的建議。還需要更多研究評估脊髓損傷后營養(yǎng)干預(yù)的作用。

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Nutritional Problems and Interventions after Spinal Cord Injury (review)

WANG Yu-ming1,2, MA Ke1,2, WU Yong-gang3,gONG Hui-ming1,2
1. Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medical, Beijing 100068, China; 3. Bayannur Hospital, Bayannur, Inner Mongolia 015000, China
Correspondence to WANG Yu-ming. E-mail: wym.sq@163.com

Abstract:Most of the individuals with spinal cord injury (SCI) have nutritional problems in metabolism in energy,glucose, fat and vitamin after injury, which would influence the quality of life. Nutrition intervention program includes personalized nutrition consultation, correcting the imbalance of energy and lipid, supply of creatine and vitamins associated with energy metabolism, monitoring, and health promotion, are helpful to reduce the risk of complications related with metabolism.

Key words:spinal cord injury; nutrition; intervention; complications; review

(收稿日期：2015-06-09修回日期：2015-07-07)

[中圖分類號]R651.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)01-0069-03

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.01.014