腦性癱瘓并發(fā)下丘腦錯構(gòu)瘤康復1例報道①

曾凡勇

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腦性癱瘓并發(fā)下丘腦錯構(gòu)瘤康復1例報道①

曾凡勇

[摘要]目的探討腦癱并發(fā)下丘腦錯構(gòu)瘤患兒的診治及康復。方法回顧性分析1例腦癱并發(fā)下丘腦錯構(gòu)瘤患兒4年多的康復經(jīng)過，特別是身高、體重、骨齡、激素水平、粗大運動功能測量(GMFM)、0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查等各項指標的變化情況。結(jié)果經(jīng)過積極抑制性早熟治療和合理的康復訓練，患兒身長、骨齡、激素水平、GMFM、0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查等相關(guān)指標均有明顯改善。后期并發(fā)癲癇，患兒運動能力、對外界反應(yīng)能力和情緒控制能力下降。結(jié)論對類似疾病，需定期復查，積極隨訪，隨時關(guān)注可能出現(xiàn)的問題，及時調(diào)整治療和康復訓練方案。

[關(guān)鍵詞]腦性癱瘓；下丘腦錯構(gòu)瘤；康復

作者單位：1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：曾凡勇(1976-)，女，漢族，四川隆昌縣人，主治醫(yī)師，主要研究方向：兒童康復。E-mail: zengfyzeng@sina.com。

[本文著錄格式]曾凡勇.腦性癱瘓并發(fā)下丘腦錯構(gòu)瘤康復1例報道[J].中國康復理論與實踐, 2016, 22(1): 115-118.

CITED AS: Zeng FY. Rehabilitation for cerebral palsy complicated with hypothalamic hamartoma: a case report [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(1): 115-118.

腦癱是由發(fā)育不成熟的大腦(產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后)先天性發(fā)育缺陷(畸形、宮內(nèi)感染)或獲得性(早產(chǎn)、低出生體重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染)等非進行性腦損傷所致，主要表現(xiàn)為運動障礙，伴或不伴有感知覺和智力缺陷，患病率為每1000活產(chǎn)兒中2.0～3.5[1]。下丘腦錯構(gòu)瘤(hypothalamic hamartoma, HH)被認為是一種中線神經(jīng)管閉合不全綜合征，約發(fā)生于妊娠5～6周[2]；以性早熟和癡笑樣癲癇為特點，多于嬰幼兒及兒童期發(fā)病，人群發(fā)病率約為1/10萬～2/10萬[3]。臨床上，腦癱并發(fā)下丘腦錯構(gòu)瘤更為罕見。

1　病歷摘要

患兒馬××，女，2009年12月18日出生，主因“1歲后仍不會爬”，于2011年1月14日入我科康復訓練。患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月，因“宮內(nèi)窘迫”行剖腹產(chǎn)，出生體重3800g，羊水Ⅲ°污染，阿氏評分1 min 8分，5 min 9分，住院4 d，診斷為“吸入性肺炎”。生后即有黃疸，程度輕，未治療，持續(xù)約2周消退。母孕4+月和孕9月時患“感冒”，無發(fā)熱，口服藥物治療(具體用藥不詳)好轉(zhuǎn)。生后4個月抬頭、翻身，8～9個月獨坐，不穩(wěn)。7+個月因不會坐，當?shù)蒯t(yī)院考慮“缺鈣”，9個月時間斷按摩3個月。

6個月時家長發(fā)現(xiàn)患兒陰道分泌物中有血絲、乳暈著色加深。垂體MRI示“視交叉后方結(jié)節(jié)病灶”，并查盆腔B超、性激素、骨齡等，專家會診后考慮“下丘腦錯構(gòu)瘤”，肌注曲普瑞林抑制性早熟、口服賴氨肌醇維B12口服液、肌注神經(jīng)節(jié)苷脂等治療。治療半年后復查盆腔B超，子宮體及卵巢大小有所減小。

入院時，患兒獨坐平衡差，不會爬，雙手指靈活性差?；純哼M食、睡眠可，大小便正常，能用手持固體食物進食。既往無驚厥史，無食物、藥物過敏史，無家族遺傳性疾病史。

查體神清，營養(yǎng)中等，能聽懂簡單指令，追視追聽好，對外界反應(yīng)好。四肢肌張力Ⅰ+級，雙手精細動作稍差，可拇示指指側(cè)捏物，靈活性差，雙手間能傳遞物品。頭控好，翻身靈活性好，可獨坐；軀干旋轉(zhuǎn)差，坐位側(cè)方保護反應(yīng)未引出；俯臥位手支撐時間短，腹爬差；雙下肢無交替屈伸動作，手膝位不能保持；扶站時雙足扁平外翻明顯，扶行時有時可見尖足。雙側(cè)膝腱反射亢進，雙側(cè)踝陣攣可疑，雙側(cè)巴氏征陽性。

入院診斷：①發(fā)育遲滯；②先天性腦錯構(gòu)瘤(下丘腦)。

入院后開展運動功能訓練、言語治療、按摩、感覺統(tǒng)合、水療等康復訓練，制作雙側(cè)踝足矯形器輔助站立、步行；繼續(xù)口服賴氨肌醇維B12口服液、肌注神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子，每4周肌注曲普瑞林抑制性早熟，原有性早熟表現(xiàn)逐漸消失。

患兒間斷多次在本科康復訓練4年余，訓練期間定期監(jiān)測身高、體重、頭圍、肌張力變化，進行粗大運動功能測量(GMFM)評估、語言能力評估、智力測試(0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查)等，定期復查左腕關(guān)節(jié)X片進行骨齡評定，外院查血清性激素水平、甲狀腺功能等。根據(jù)體重、身高增長情況調(diào)整曲普瑞林劑量。見表1、表2。

1.5歲時復查頭部MRI：鞍上占位性病灶(比對原片未見明顯增大)；垂體發(fā)育不良；雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)軟化改變。

2　結(jié)果

患兒接受訓練后，肌張力逐漸改善，能夠四點支撐，輔助下四點爬行、扶站等。但共濟失調(diào)癥狀逐漸明顯。確定診斷為：①腦性癱瘓，共濟失調(diào)型，四肢癱，粗大運動功能分級(GMFCS)Ⅲ級伴語言損傷；②先天性腦錯構(gòu)瘤(下丘腦)。

患兒1.5歲開始說話，吐字不清；1歲8個月可扶站，3+歲能獨站短時，獨行幾步，軀干晃動明顯，步速慢，穩(wěn)定性差。

患兒于2015年2月17日家中晨起后出現(xiàn)語言無邏輯，發(fā)呆，有吞咽動作；逐漸意識不清、肢體抽搐、雙眼斜視、大便失禁，持續(xù)約15 min，清醒后訴頭痛，睡眠后改善，事后無記憶。外院查3 h視頻腦電圖(2015年2月25日)異常：背景節(jié)律慢化，枕區(qū)以θ節(jié)律為主；清醒及睡眠期右中央?yún)^(qū)棘慢波，可波及右頂區(qū)；清醒及睡眠期左額、左中央?yún)^(qū)棘慢波，左額為著；前頭部多量2.0～3.0 Hz高波幅δ波中-長程發(fā)放，可泛化至全導。診斷為“癲癇”。2015年5月29日再次發(fā)作，表現(xiàn)為反應(yīng)低下，全身發(fā)軟、斜視，意識喪失約1 min，無明顯抽搐。外院予奧卡西平口服液1.5 ml，每天2次；2015年6月7日再次發(fā)作，表現(xiàn)同2015年5月29日發(fā)作。2015年6月19日復查視頻腦電圖異常：多灶性尖波、棘波、棘慢波發(fā)放，左側(cè)前頭部及頂中線區(qū)著。奧卡西平加至2.5 ml，每天2次。

2個多月中患兒在家中又出現(xiàn)十余次發(fā)作，表現(xiàn)為頭痛、腹痛、全身軟、出汗，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，其中一次為全身抽搐樣發(fā)作，持續(xù)約30 min。予鎮(zhèn)靜處理后緩解。目前口服奧卡西平口服液5.5 ml，每天2次。

2015年5月再次入本院康復訓練。復查相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)患兒步行穩(wěn)定性、認知能力、情緒控制能力較前下降。

3　討論

腦癱是一組由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷，引起的運動和姿勢發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征，它導致活動受限。腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流及行為障礙，伴有癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題。

診斷腦癱的必備條件[1]：①持續(xù)存在中樞性運動障礙；②運動及姿勢發(fā)育異常；③反射發(fā)育異常；④肌張力及肌力異常。診斷腦癱的參考條件(非必備)：①引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)；②頭顱影像學佐證(MRI、CT、B超)。

根據(jù)上述腦癱診斷的必備條件和參考條件，患兒診斷“腦性癱瘓，共濟失調(diào)型，四肢癱伴語言損傷”明確。目前公認的腦癱治療是以小兒生長發(fā)育模式為基礎(chǔ)，設(shè)計功能訓練方案，提倡綜合治療、全面發(fā)展、個體化訓練；注意家長積極參與，合理使用輔助器具和矯形器。

表1　發(fā)育相關(guān)指標及曲普瑞林注射劑量

表2　患兒骨齡監(jiān)測情況(CHN法)

下丘腦錯構(gòu)瘤主要見于嬰幼兒，臨床表現(xiàn)主要為性早熟和癡笑樣癲癇。錯構(gòu)瘤并非真正意義上的腫瘤，而是異位于灰結(jié)節(jié)和乳頭體處的“腦組織”，病理見分布不規(guī)則、形態(tài)各異、分化良好的各種神經(jīng)元，近似于大腦皮層的灰質(zhì)，故世界衛(wèi)生組織將其歸類于先天性腦發(fā)育畸形[4]。免疫組化顯示含有促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone,gnRH)的分泌顆粒，說明下丘腦錯構(gòu)瘤有神經(jīng)內(nèi)分泌功能[5]，且功能活躍。

若女孩早于8歲，男孩早于9.5歲進入青春期，稱為性早熟(precocious puberty, PP)。性早熟分為GnRH依賴性和非GnRH依賴性，前者又稱為中樞性性早熟(CPP)，后者又稱為外周性性早熟。下丘腦錯構(gòu)瘤是嬰幼兒CPP最常見原因，約占9%～22%。

骨齡指兒童骨骼發(fā)育水平同骨發(fā)育標準比較而求得的發(fā)育年齡，是一種生物學年齡[6]。骨齡評價是許多內(nèi)分泌疾病診斷與治療監(jiān)測的重要指標[7]。已經(jīng)證實，CPP女孩在骨齡12～12.5歲時停止GnRHa治療，會達到最佳生長潛能[8]。手腕骨是最常被選為估計骨齡的部位[9-10]。目前全國統(tǒng)一的骨齡評定標準是CHN 法[11]，推薦CHN法作為8歲以前女童評測骨齡的主要方法[12]。

性激素的分泌有顯著的年齡特點。男孩血睪酮、女孩血雌二醇均在2歲前較高，2歲后下降，并持續(xù)在低水平，至青春期再度升高。性早熟者性激素水平較正常同齡兒顯著升高。另外，胰島素樣生長因子l (insulin-likegrowth factor, IGF-1)是下丘腦、垂體促生長功能的關(guān)鍵，作為細胞分裂原，能夠刺激長骨干骺端軟骨細胞分裂增殖，且具有自分泌、旁分泌功能；增殖的軟骨細胞內(nèi)IGF-1基因表達增加，可增加長骨干骺的IGF-1濃度，長骨干骺端局部產(chǎn)生的IGF-1對促進長骨的生長發(fā)育及成熟意義重大[13]。

癡笑樣癲癇(gelastic seizures,gS)是以發(fā)笑為主要發(fā)作形式的一種單純性部分發(fā)作；隨著病情發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)其他類型癲癇。

下丘腦錯構(gòu)瘤患兒可單純發(fā)生性早熟而無癡笑，也可單純癡笑而無性早熟，也可兩者同時存在，這和下丘腦錯構(gòu)瘤的形態(tài)、大小及與下丘腦的關(guān)系有關(guān)。羅世琪總結(jié)214例下丘腦錯構(gòu)瘤，分為4型，臨床表現(xiàn)與分型有很大關(guān)系：Ⅰ型基本上都是單純性早熟，沒有癡笑，但個別患兒有癲癇大發(fā)作；Ⅱ型則可有性早熟或癡笑，兩者約各占一半，有時同時并存；Ⅲ型為癡笑和/或癲癇大發(fā)作，占90%，而性早熟占40%；Ⅳ型主要為癡笑或癲癇大發(fā)作，沒有性早熟[4]。

下丘腦錯構(gòu)瘤MRI的特征性表現(xiàn)為鞍上池區(qū)的圓形或橢圓形腫塊，邊界清晰，腫塊信號均勻。陳立堅通過回顧性分析認為，下丘腦錯構(gòu)瘤臨床表現(xiàn)獨特，極易誤診，MRI具有多方位成像、不受骨骼偽影干擾、對軟組織較CT及放射性有更好的分辨率等優(yōu)點，能清楚顯示下丘腦、垂體及其鄰近腦組織各個部位的病變，矢狀位及冠狀掃描可提供病變形態(tài)和與垂體柄和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，表現(xiàn)為T1等信號，T2等信號或稍高信號，注入對比劑后無明顯強化[14]。

CPP是由于下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)過早啟動而致的內(nèi)分泌疾病，女童較男童多(約6∶1)。目前國際上普遍認為，應(yīng)用GnRH類似物GnRHa能有效抑制HPGA的活動，抑制性激素分泌，減緩骨齡進展，改善最終成年身高，是治療CPP的首選藥物[15-17]。但長期治療會使生長速度下降。聯(lián)用重組人生長激素(rhGH)能有效克服生長減速，且不影響GnRHa對骨齡的抑制作用，改善成年終身高。

國內(nèi)近年廣泛選用長效GnRHa作為治療CPP的首選藥物，如醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)和曲普瑞林(Triptorelin)(商品名達菲林)，首劑量80～110 μg/kg肌肉注射，2周后加強1次，以后每4周1次。3個月后根據(jù)HPGA的抑制情況減為每4周60～100 μg/kg維持治療。主要觀察患兒治療前后及治療不同階段骨齡變化及身高的情況。停藥后應(yīng)隨訪患兒青春期的生長發(fā)育。

本例患兒從生后6個月起發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，結(jié)合各項檢查指標，經(jīng)專家會診后明確為下丘腦錯構(gòu)瘤，并制定了合理的治療方案。患兒身高增長良好，骨齡領(lǐng)先量<1.6，控制良好。針對運動落后、構(gòu)音障礙等進行積極綜合康復訓練，取得良好效果。

但在病程中，除了首次入院時曾查過腦電圖，未發(fā)現(xiàn)癲癇波外，因臨床無抽搐、意識喪失等表現(xiàn)，忽略了監(jiān)測下丘腦錯構(gòu)瘤的另一重要表現(xiàn)癲癇?；純航肽瓿霈F(xiàn)抽搐，盡管不是典型的癡笑樣癲癇，但臨床表現(xiàn)、視頻腦電圖等均證實為癲癇；規(guī)律抗癲癇治療調(diào)整劑量后，癥狀有所控制。

抽搐發(fā)作后，患兒GMFM、發(fā)育商均有所下降；康復訓練后，GMFM、發(fā)育商略有提高。提示今后臨床遇到類似病例，需要定期復查，積極隨訪，及時發(fā)現(xiàn)病程中可能出現(xiàn)的各種問題，調(diào)整康復治療方案。

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·康復護理·

Rehabilitation for Cerebral Palsy Complicated with Hypothalamic Hamartoma:ACase Report

ZENG Fan-yong
1. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China; 2. Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Centre, Beijing 100068, China
Correspondence to ZENG Fan-yong. E-mail: zengfyzeng@sina.com

Abstract:Objective To study the rehabilitation for cerebral palsy combined with hypothalamic hamartoma. Methods A case accepting rehabilitation over 4 years was reviewed, especially the body length, body mass, bone age, hormone levels, the scores ofgross Motor Function Measure (GMFM) and 0 to 6 Years Old Children's Neuropsychological Examination. Results After treatment of inhibitory precocious puberty and rehabilitation training, the body length, body mass, bone age, hormone levels, scores ofgMFM and 0 to 6 Years Old Children's Neuropsychological Examination improved. Since epilepsy at the recent time, her motor, response and emotional control declined. Conclusion For similar cases, it is necessary to regularly review, to find problems and adjust the treatment and rehabilitation program in time.

Key words:cerebral palsy; hypothalamic hamartoma; rehabilitation

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-12-01)

[中圖分類號]R742.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)01-0115-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.01.026