深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革 推進健康中國建設 呼喚發(fā)展全科醫(yī)學

于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科

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深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革 推進健康中國建設 呼喚發(fā)展全科醫(yī)學

于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科

【摘要】文章就加強全科醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，從發(fā)展全科醫(yī)學的必要性、現(xiàn)狀以及醫(yī)學教育的對策三個方面進行闡述。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學；發(fā)展；必要性；現(xiàn)狀；對策；鄉(xiāng)村醫(yī)生；全科醫(yī)生

健康是群眾的基本需求，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進健康中國建設是維護群眾健康福祉的重大民生和民心工程。自2009年我國新一輪醫(yī)改啟動以來，在堅持?；尽娀鶎?、建機制，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，上下聯(lián)動，統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革等方面已經(jīng)取得了諸多進展和成效。然而，隨著深化醫(yī)改進入深水區(qū)和攻堅期，一些新問題、新挑戰(zhàn)也不斷涌現(xiàn)。目前我國正在推進健康中國建設，深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，其中的關(guān)鍵是基層醫(yī)生隊伍整體水平的提升。為此，本文就加強全科醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，從發(fā)展全科醫(yī)學的必要性、現(xiàn)狀以及醫(yī)學教育的對策三個方面進行闡述。

1 發(fā)展全科醫(yī)學的必要性

全科醫(yī)學是一門面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會科學等相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學二級學科；其范圍涉及不同年齡、性別、各個器官系統(tǒng)及各類健康問題和疾??；其主旨是強調(diào)以人為中心、家庭為單位、以整體健康維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體[1]。全科醫(yī)學誕生于20世紀60年代末，在許多國家又被稱為家庭醫(yī)學。我國于20世紀80年代后期引入全科醫(yī)學概念，目前，全科醫(yī)學的學科發(fā)展已越來越被認可和重視，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化及健康中國建設的推進，全科醫(yī)學發(fā)展的意義愈加凸顯。

1.1 適應人民群眾日益增長的健康需求 隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的不斷提高，人民群眾對健康的追求更突出、更迫切。這些需求集中體現(xiàn)在重大疾病的預防保健、急性病的有效治療及慢性病的長期管理，尤其是普遍享有優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學?？婆嘤柕母咚刭|(zhì)醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復、慢性病管理和健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。因此，發(fā)展全科醫(yī)學，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，有利于從大健康、大衛(wèi)生的角度使醫(yī)療衛(wèi)生更好地服務群眾健康，從而進一步滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。

1.2 推進健康中國建設的需要 《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》從維護全民健康和實現(xiàn)長遠發(fā)展角度，提出了建設健康中國的新目標?！皼]有全民健康就沒有全面小康”，打造健康中國需要進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。新時期深化醫(yī)改的重點任務之一是實行分級診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置。推進分級診療制度遇到的重要挑戰(zhàn)是如何提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，彌合過度?？苹諑淼姆樟押邸Ｈ漆t(yī)學致力于將優(yōu)質(zhì)高效的個人基本醫(yī)療服務與社區(qū)的公共衛(wèi)生服務有機結(jié)合，并適當協(xié)調(diào)二、三級醫(yī)療服務。全科醫(yī)學的基本特征是其服務范疇定位于基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，采用具有科學基礎(chǔ)的系統(tǒng)整體論方法，為相對固定的個體和群體提供以人為中心、健康為導向，綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的健康照顧。經(jīng)過良好訓練的全科醫(yī)生能夠處理大多數(shù)常見健康問題，與服務對象保持長期、良好的關(guān)系，重視為個體和群體提供預防性服務，全科醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務的提供者，同時也是衛(wèi)生服務的協(xié)調(diào)者，必要時還擔任領(lǐng)導者、管理者和監(jiān)督者的角色。全科醫(yī)學這門學科的宗旨和獨特特征，確立了全科醫(yī)生及其團隊要提供優(yōu)質(zhì)、高效基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，對實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有關(guān)鍵作用。因此，發(fā)展全科醫(yī)學，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平是健康中國建設的客觀要求。

1.3 促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)變 推行基層簽約服務是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦、世界許多國家的通行做法和成功經(jīng)驗。簽約醫(yī)生團隊一般由二級以上醫(yī)院醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員組成，訓練有素的全科醫(yī)生是WHO優(yōu)先推薦的簽約醫(yī)生，他們不僅能為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，而且能控制不恰當或不必要的專科醫(yī)療服務，有效應對日益嚴重的慢性病和并存多種健康問題的挑戰(zhàn)[2]，遏制醫(yī)療費用的快速上漲。我國目前仍存在醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對不足、發(fā)展不平衡的問題，多數(shù)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務由受過不同層次訓練的鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他基本醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者提供，城鄉(xiāng)居民自由就診和自行轉(zhuǎn)診現(xiàn)象比較普遍，對醫(yī)院?？品盏倪^度依賴和不恰當利用，不僅醫(yī)療費用昂貴，而且可能因為選擇了不合適的醫(yī)生或不需要?？漆t(yī)生服務，導致醫(yī)療服務片段化、低效率，居民滿意度差，并使醫(yī)院的工作負荷過重。因此，發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生，才能從根本上去除這些弊端，切實緩解“看病難、看病貴”的問題。

2 全科醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀

2.1 已經(jīng)形成了適宜全科醫(yī)學發(fā)展的政策環(huán)境 1997年，中共中央、國務院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》作出“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策。進而，“全科醫(yī)師”被列為我國醫(yī)療職稱序列；正式啟動了全科醫(yī)學教育培訓工作；教育、衛(wèi)生等部門協(xié)同開展了全科醫(yī)學學科建設工作。2006年，國務院《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》指出：“加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務?！?009年，中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“調(diào)整高等醫(yī)學教育結(jié)構(gòu)和規(guī)模。加強全科醫(yī)學教育，完善標準化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學教育，提高醫(yī)學教育質(zhì)量。”從而，以全科醫(yī)生為重點的強化基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設工作全面啟動。特別是2011年，國務院出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，標志著我國全科醫(yī)學發(fā)展進入了制度化的軌道。2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》明確要求，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設得到加強，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。這標志著我國醫(yī)改進入新階段，醫(yī)療服務發(fā)展模式開始轉(zhuǎn)型。上述一系列文件及其配套文件的出臺，有效地改善了我國全科醫(yī)學發(fā)展的政策環(huán)境，推進了全科醫(yī)學學科發(fā)展和全科醫(yī)生制度的有效建立。

2.2 初步建立了全科醫(yī)生制度 根據(jù)國務院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，我國全科醫(yī)生制度包括培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)和激勵制度。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度可以概括為“一種模式、兩種方式、三個統(tǒng)一、四個途徑”。“一種模式”即逐步規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)為“5+3”模式，前5年是臨床醫(yī)學本科教育，后3年是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。“兩種方式”即全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)階段采取“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”兩種方式?！叭齻€統(tǒng)一”即統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入條件，統(tǒng)一全科醫(yī)學專業(yè)學位授予標準?！八膫€途徑”是為解決近期基層急需全科醫(yī)生的問題而設計，即大力開展基層在崗醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓、強化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓、通過提升學歷層次培養(yǎng)基層全科醫(yī)生、鼓勵醫(yī)院醫(yī)生到基層服務。同時，允許經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)通過“3+2”的途徑培養(yǎng)適用的助理全科醫(yī)師。

在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度方面，重點是引導全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)變，推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務關(guān)系。政府要為全科醫(yī)生提供服務平臺并加強服務質(zhì)量的監(jiān)管，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。在全科醫(yī)生激勵制度方面，重點是規(guī)范全科醫(yī)生按簽約人數(shù)收取服務費、規(guī)范診療收費、合理確定全科醫(yī)生的勞動報酬、拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑等。

2.3 全科醫(yī)療服務模式與內(nèi)容初步得到認可 全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，高素質(zhì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)對提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、改善城鄉(xiāng)居民健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生總費用等方面具有重要作用。目前，我國已通過多種途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生17.3萬人，招收農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生2.1萬名，啟動了全科醫(yī)生特設崗位計劃試點。全科醫(yī)生及其團隊在基層秉持全科醫(yī)學“全人照顧”的理念，開展全科醫(yī)療服務的模式正逐步獲得認可并取得一定成效。目前，我國有24個?。ㄊ校┏雠_了分級診療試點實施方案，＞50%縣（市、區(qū)）開展了基層首診責任制試點。通過政策引導，基層簽約服務制度正在試點并推進，簽約醫(yī)生團隊主要負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。

3 醫(yī)學教育的對策

我國全科醫(yī)生制度才剛剛起步，實施5年來，仍然存在全科醫(yī)生總體數(shù)量不足，招收、培訓、注冊難，全科醫(yī)生“守門人”作用尚未充分發(fā)揮等問題。按照國家提出“到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生”的目標，我國大約需要28萬~42萬名全科醫(yī)生，現(xiàn)有全科醫(yī)生＜18萬，仍有10萬~24萬的缺口。為此，醫(yī)學教育要更加關(guān)注全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設。

3.1 全科醫(yī)生培養(yǎng) 我國全科醫(yī)生培養(yǎng)與其他?？漆t(yī)生培養(yǎng)一樣，通過院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系培養(yǎng)同質(zhì)化、合格的全科醫(yī)生。院校教育階段的全科醫(yī)學知識教育主要面向在校的醫(yī)學生，目標是使醫(yī)學生了解全科醫(yī)學理念、內(nèi)容和全科醫(yī)生的工作任務和方式，并為將來成為全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生與全科醫(yī)生的溝通和協(xié)作打下基礎(chǔ)。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓是培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的主要途徑，是畢業(yè)后教育的主要模式。主要面向5年臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)學生，目標是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)具有高尚職業(yè)道德和良好專業(yè)素質(zhì)，掌握專業(yè)知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的基本醫(yī)療保健服務的合格全科醫(yī)生。全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育面向具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務的全科醫(yī)生，采用多種形式，以學習新理論、新知識、新方法和新技術(shù)為主要內(nèi)容，使其適應醫(yī)學科學的發(fā)展，不斷提高技術(shù)水平和服務質(zhì)量。此外，我國還開展了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓、助理全科醫(yī)師培訓和全科醫(yī)學研究生教育等[3]。為保障全科醫(yī)生培養(yǎng)工作的順利、高效開展，國家衛(wèi)生計生委、教育部等部門協(xié)同進一步強化全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設、全科醫(yī)學師資隊伍建設及全科醫(yī)學師資培訓基地建設，重點支持基層實踐基地的師資培訓。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng) 鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的重要組成部分，是億萬農(nóng)村居民的健康“守門人”。按照深化醫(yī)改的總體要求，為進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，國務院辦公廳于2015年發(fā)布了《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》。該意見提出，要“通過10年左右的努力，力爭使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學歷，逐步具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”的主要目標。為實現(xiàn)上述目標，醫(yī)學教育的主要對策包括：①通過鼓勵在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進入中、高等醫(yī)學院校接受學歷教育和實施訂單定向培養(yǎng)方式優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷結(jié)構(gòu)；②規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓；③在現(xiàn)行執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設和全科醫(yī)生隊伍建設的銜接工作。這將有助于轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生服務模式，促進基層首診、分級診療制度的建立，更好地保障農(nóng)村居民享受均等化的基本公共衛(wèi)生服務和安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務。

綜上所述，居民的健康保障需要高素質(zhì)的全科醫(yī)生，推進健康中國建設和深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革呼喚全科醫(yī)學的發(fā)展。國際經(jīng)驗表明，全科醫(yī)生對改善城鄉(xiāng)居民健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生總費用具有重要作用，為達到此目標，全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生責任重大，任重而道遠。

參考文獻：

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[3] 中國科學技術(shù)協(xié)會，中華醫(yī)學會．全科醫(yī)學學科發(fā)展報告[M]．北京：中國科學技術(shù)出版社，2014：2．

在崗培訓園地

收稿日期：（2015-12-28）

【文章編號】1672-7185（2016）01-0009-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.006

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A