腦卒中后認(rèn)知障礙引起跌倒的機(jī)制研究進(jìn)展①

王延延，安丙辰，鄭潔皎

腦卒中后認(rèn)知障礙引起跌倒的機(jī)制研究進(jìn)展①

王延延，安丙辰，鄭潔皎

認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者的常見癥狀，包括注意力、記憶、執(zhí)行功能下降；這些認(rèn)知功能下降與跌倒密切相關(guān)；同時認(rèn)知功能障礙者常伴有步速減慢、步寬增大等步態(tài)異常，易引起跌倒。

腦卒中；老年；認(rèn)知障礙；跌倒；綜述

[本文著錄格式] 王延延，安丙辰，鄭潔皎.腦卒中后認(rèn)知障礙引起跌倒的機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22 (11):1285-1288.

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疾病或高齡引起的大腦組織或結(jié)構(gòu)不可逆變化與認(rèn)知功能的下降密切相關(guān)[1]。腦卒中不僅可引起感覺、運動障礙，也常伴有不同程度和類型認(rèn)知功能障礙。據(jù)報道，卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率占腦卒中患者的35%[2]。認(rèn)知障礙者，尤其是血管性認(rèn)知功能障礙者[3]，容易發(fā)生跌倒，其跌倒發(fā)生率是認(rèn)知正常老年人的2倍[4]。腦卒中后認(rèn)知障礙所致跌倒引起的并發(fā)癥比正常老年人跌倒引起的并發(fā)癥多且嚴(yán)重，甚至?xí)绊懟颊呱鐓^(qū)活動和重返社區(qū)。

1 腦卒中后認(rèn)知障礙

腦卒中后認(rèn)知障礙是急性腦血管病后出現(xiàn)的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，是血管性認(rèn)知障礙的重要組成部分，包括從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的認(rèn)知功能損害[5]。正常人隨著年齡增長發(fā)生的認(rèn)知功能障礙主要以記憶減退為主[6]，而腦卒中引起的認(rèn)知障礙以執(zhí)行功能障礙最早出現(xiàn)且最為突出，可同時并存多個認(rèn)知功能障礙[7]。

腦卒中患者認(rèn)知功能的受損程度及類型與病變部位有很大關(guān)系。吳景芬等認(rèn)為，額、顳葉及丘腦受損后認(rèn)知障礙最為明顯，其次為基底節(jié)、頂葉和枕葉，而與小腦和腦橋無關(guān)[8]。惲?xí)云降葎t指出，腦卒中額葉損害常導(dǎo)致執(zhí)行功能、注意力、定向能力、記憶障礙，顳葉卒中者語言復(fù)述及流暢性、命名、延遲回憶能力發(fā)生障礙，頂葉病變導(dǎo)致視空間/執(zhí)行功能、注意和記憶功能受損，基底節(jié)病變伴隨著執(zhí)行功能、記憶和語言等多方面認(rèn)知改變[8-10]，丘腦與語言、定向力及長期記憶相關(guān)[11]，海馬與近期記憶密切相關(guān)[12]。

2 腦卒中后認(rèn)知障礙評估方法

當(dāng)前臨床上對腦卒中認(rèn)知障礙的識別和診斷主要是神經(jīng)心理學(xué)評估[13]，通常分為篩查法和專項檢查法兩種。

2.1 篩查法

篩查法能大致檢出患者認(rèn)知功能障礙是否存在，屬于認(rèn)知功能的綜合評估。這些測試比較簡單，測試時花費時間少，主要缺點是它們主要用來評估癡呆，對診斷哪個區(qū)域障礙沒有特異性，尤其對腦卒中特定區(qū)域的認(rèn)知障礙不敏感[14]。該方法對

語言的依賴程度較高，并受到空間障礙的影響。常用的量表如簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examinatlon,MMSE)側(cè)重于定向、記憶、語言功能，蒙特利爾認(rèn)知評估量表注重對執(zhí)行功能、視空間、注意和抽象推理等認(rèn)知域的評定。

2.2 專項檢查法

專項檢查評估量表更關(guān)注對特異認(rèn)知域評估，有針對性地分析各種認(rèn)知域(如注意力、記憶、執(zhí)行功能)障礙。由于評定的種類多，不同的認(rèn)知域包含的測試量表不一，進(jìn)行評估時花費時間較長。如根據(jù)劃銷測驗的速度、錯誤數(shù)量及遺漏數(shù)量對注意力進(jìn)行評定，the Doorsand People測試主要對視覺和語言的回憶和再識等記憶方面的評估[15]，威斯康星卡片分類測驗可以評定執(zhí)行功能，等。

由于腦血管病引起認(rèn)知障礙可能伴隨失語、單側(cè)忽略等后遺癥，目前常用量表難以系統(tǒng)且特異地評估腦卒中引起的認(rèn)知障礙，后遺癥可能將影響認(rèn)知功能評定，評估耗時可能較長。國外一些學(xué)者提出制定新的評定量表加以完善，如Demeyere等針對性腦卒中引起的各種認(rèn)知障礙提出牛津認(rèn)知量表(the Oxford Cognitive Screen,OCS)；Bickerton等提出Birmingham認(rèn)知評定量表(BCoS)能夠系統(tǒng)且特異地診斷和評估腦卒中引起的認(rèn)知域缺失或后遺癥，也可減少腦卒中后遺癥對認(rèn)知評估的影響[14,16-17]。這些評定方法有較好的信度和效度，并能節(jié)省時間，且有益于康復(fù)訓(xùn)練。

3 腦卒中后認(rèn)知障礙引起跌倒

腦卒中后認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為注意力障礙、記憶障礙、執(zhí)行功能障礙等，它導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加，但具體機(jī)制目前尚不明確[18]。大量文獻(xiàn)證實腦卒中患者皮質(zhì)病變時，處理信息的資源能力下降，認(rèn)知-運動干涉較普通老年認(rèn)知障礙者更嚴(yán)重。腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知-運動雙重任務(wù)時，會競爭共同的注意力資源，使認(rèn)知任務(wù)或運動任務(wù)或所有任務(wù)表現(xiàn)降低(認(rèn)知-運動干擾[19])，尤其是認(rèn)知任務(wù)為短時記憶任務(wù)和執(zhí)行功能任務(wù)時更明顯。另外，腦卒中認(rèn)知功能下降的患者進(jìn)行雙重任務(wù)時，平衡控制和步態(tài)常受到認(rèn)知干擾，極易在體位轉(zhuǎn)換或行走時引起跌倒[]。

3.1 注意力

注意力是維持正常步行的重要認(rèn)知資源，認(rèn)知和注意力缺失與姿勢不穩(wěn)定、日常生活活動減少以及跌倒相關(guān)。當(dāng)注意力障礙時，中樞神經(jīng)不能獲得有效的感覺信息，或感覺信息不能有效整合，從而影響平衡，誘發(fā)跌倒[22]。Herman等對262名老年人進(jìn)行邊步行邊連續(xù)減三的雙重任務(wù)時，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙者步行及姿勢控制能力差，減少注意力資源和執(zhí)行功能的分配，增加了跌倒風(fēng)險[23]。部分跌倒的腦卒中老人在活動中需要區(qū)分姿勢控制和任務(wù)，原因可能為注意力資源受限，而姿勢控制在老年人中比年輕人需要更多注意力；同時，老年人會不同程度地優(yōu)先完成任務(wù)，注意力在姿勢控制上更少，從而發(fā)生跌倒。Bloem等對年輕人和老年人進(jìn)行姿勢-認(rèn)知雙重任務(wù)對照研究[24]，表明老年人更不易優(yōu)先使用保持平衡的姿勢優(yōu)先的安全策略[25]。姿勢恢復(fù)和保持與完成任務(wù)均占用認(rèn)知資源。因此，雙重任務(wù)的評估方法似乎對姿勢任務(wù)的注意力分配有幫助，也可能對老年人跌倒預(yù)測或跌倒干預(yù)的評估比較敏感。也有研究指出，由于缺乏注意力持久性和廣度，患者不能及時正確認(rèn)識和處理危險，甚至導(dǎo)致日?；顒訙p少，從而增加跌倒的風(fēng)險[26]。Salvadori等對注意力缺陷腦卒中患者進(jìn)行注意力廣度、持久性、選擇性和分配性訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)參與者的日常生活和維持平衡的能力提高[27]。

3.2 記憶

血管性認(rèn)知功能障礙患者的智力損害及認(rèn)知功能損害比健康老年人明顯且嚴(yán)重，其中以記憶力的減退最為明顯[28]。住院患者常因病房記憶及空間定位不準(zhǔn)確，不斷徘徊導(dǎo)致反復(fù)跌倒。Chen等將2年內(nèi)反復(fù)跌倒的老年人通過MMSE進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)反復(fù)跌倒患者的短時記憶、回憶、視覺空間感知能力比單次跌倒者下降[29]。Subramaniam等對腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知-運動雙重任務(wù)干預(yù)，結(jié)果表明，雙重任務(wù)可能會使用更高層次的功能，包括工作記憶和語義記憶，這兩種記憶在平衡控制和執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)時需要更多的注意力區(qū)域，因此增加腦卒中患者跌倒的風(fēng)險[21]。

3.3 執(zhí)行功能

執(zhí)行功能的缺失與跌倒密切相關(guān)。腦卒中額葉受損后，隨著年齡的增長，會加快執(zhí)行功能障礙。Cipolotti等對大量單側(cè)額葉損害和健康老年人進(jìn)行認(rèn)知評估和影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)額葉損害患者執(zhí)行功能加速障礙開始于中年時期[30]。由于年齡、額葉損害及年齡相關(guān)病變的影響，中年和老年額葉損傷患者執(zhí)行任務(wù)能力下降到閾值以下，增加了跌倒風(fēng)險。有學(xué)者利用對數(shù)線性回歸的方法對腦卒中患者M(jìn)MSE評分進(jìn)行研究，表明執(zhí)行功能下降預(yù)示著腦卒中引起的認(rèn)知障礙需要更長時間的康復(fù)[31-32]。病變區(qū)域[33]和年齡[34]也可加劇執(zhí)行功能的損害，可能會長時間影響認(rèn)知結(jié)果，從多方面影響跌倒。

3.4 步態(tài)異常

認(rèn)知功能障礙患者步行時需要額外的認(rèn)知負(fù)荷[35]。認(rèn)知域(注意力、短時記憶和執(zhí)行功能)的障礙常會引起步速減慢，雙重任務(wù)時步速更慢，且雙重任務(wù)比單項任務(wù)的單腿支撐相更長，提示認(rèn)知域?qū)Ρ３终２綉B(tài)具有重要作用。Buracchio等發(fā)現(xiàn)，老年人在輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生前約12年就出現(xiàn)步速下降[36]。有研究認(rèn)為，步態(tài)變化可作為評估活動能力的一個臨床指標(biāo)，并可作為跌倒預(yù)防的干預(yù)措施[37]。

雙重任務(wù)時執(zhí)行功能會影響步態(tài)、平衡和步行能力?？刂频沟奈ｋU因素時，認(rèn)知和步態(tài)維持一定關(guān)聯(lián)。盡管機(jī)制并不太清楚，很有可能是額外的因素影響新信息認(rèn)知的整合速度，發(fā)生不同程度的步態(tài)和平衡障礙，進(jìn)一步增加跌倒風(fēng)險。Mancini等根據(jù)受試者過去是否發(fā)生跌倒，對35名高齡老人在轉(zhuǎn)彎時的特征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測[38]，結(jié)果表明，他們在轉(zhuǎn)彎時可能會不恰當(dāng)?shù)乩糜邢薜恼J(rèn)知資源，因此要比直走時需要更多的認(rèn)知資源，從而引起運動障礙進(jìn)一步惡化[39-40]。Hollands等對有認(rèn)知障礙的腦卒中患者和正常老年人進(jìn)行單項任務(wù)和雙重任務(wù)研究，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙者執(zhí)行雙重任務(wù)比單項任務(wù)時步速更慢[41]。

腦卒中認(rèn)知障礙患者比正常老年人在執(zhí)行單項任務(wù)時走路要慢，雙重任務(wù)時步幅增加；單、雙項任務(wù)時，轉(zhuǎn)向非偏癱側(cè)比偏癱側(cè)需要更長時間；轉(zhuǎn)彎時對側(cè)最后一步在雙重任務(wù)時步寬更大，偏向轉(zhuǎn)彎時增加單腿支撐相時間，使步態(tài)不穩(wěn)定階段延長。另外，Carmo等[42]利用三維步態(tài)分析系統(tǒng)，萬青等[43]利用GaitWatch步態(tài)分析系統(tǒng)對偏癱患者和健康人的步態(tài)進(jìn)行評估，均顯示認(rèn)知障礙偏癱患者與正常老年人相比，更容易出現(xiàn)步寬增大、步速減慢、健側(cè)和患側(cè)步態(tài)不對稱等步態(tài)異常，進(jìn)一步削弱了步行穩(wěn)定性，誘發(fā)跌倒。

4 結(jié)語

腦卒中后認(rèn)知障礙可以引起跌倒，跌倒也可以引起認(rèn)知障礙和情感障礙，如抑郁癥等[44]，導(dǎo)致患者活動能力差；活動的減少會進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體功能下降，進(jìn)一步加大跌倒風(fēng)險。另外，認(rèn)知功能障礙直接影響腦卒中患者康復(fù)，間接易引起跌倒。改善認(rèn)知藥物可能會通過增強注意力和執(zhí)行功能改善步態(tài)和平衡，從而減少早期認(rèn)知下降老年患者的跌倒風(fēng)險。目前，國內(nèi)對卒中后認(rèn)知障礙與跌倒研究甚少，通過改善認(rèn)知提高平衡能力的訓(xùn)練更是缺乏。鄭潔皎等首次運用策略性靶向康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)提升患者認(rèn)知能力，提高老年人的平衡能力，減少老年人跌倒的發(fā)生率[45]。楊石麟等通過對老年人進(jìn)行復(fù)雜壁障能力訓(xùn)練，指出加強認(rèn)知功能對預(yù)防老年人跌倒有較好的效果[46]。

預(yù)防跌倒需要多方面介入，加強認(rèn)知功能訓(xùn)練可以提高預(yù)防跌倒的能力，可能會成為一個研究熱點。

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Relationship of Fall to Post-stroke Cognitive Impairment(review)

WANG Yan-yan,AN Bing-chen,ZHENG Jie-jiao
Rehabilitation Departmentof Huadong HospitalA ffiliated to Fudan University,Shanghai200040,China

Cognitive impairment,including the decline of attention,memory and executive function,is commonly complicated in stroke patients,whichmay result in falls.Stroke patientswith cognitive impairmentusually complicategaitdisorder,such asabnormalwalking velocity orw idth,which also result in falls.

stroke;aged;cognitive impairment;fall;review

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2016-04-13

2016-08-19)

1.上海市科委醫(yī)學(xué)重點項目(No.13411951100)；2.上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項目(No.2013SY002)；3.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心新興前沿技術(shù)項目(No.SHDC12014126)；4.上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計劃(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)項目(No.2015ZB0402)；5.上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計劃(老年醫(yī)學(xué))項目(No.2015ZB0501)；6.上海市老年醫(yī)學(xué)臨床重點實驗室項目(No.13dz2260700)。

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040。作者簡介：王延延(1992-)，女，回族，河南太康縣人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：鄭潔皎，女，主任醫(yī)師，教授。E-mail:zjjcss@163.com。