精準(zhǔn)外科時(shí)代，外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么？

曹月敏 王春城 齊利倩

(河北省人民醫(yī)院肝膽外科,石家莊 050051)

·專題論壇·

精準(zhǔn)外科時(shí)代，外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么？

曹月敏 王春城 齊利倩*

(河北省人民醫(yī)院肝膽外科,石家莊 050051)

醫(yī)學(xué)是一門隨著人類社會進(jìn)步和科技發(fā)展而不斷進(jìn)化的科學(xué)。進(jìn)入21世紀(jì)，現(xiàn)代科技和生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的蓬勃發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)的興起以及人們健康需求的日益提高，導(dǎo)致外科學(xué)理念發(fā)生深刻變革，顯著地改變著傳統(tǒng)外科的價(jià)值觀、思維模式、診療策略、技術(shù)特征乃至醫(yī)療服務(wù)行業(yè)形態(tài)，以疾病為中心和技術(shù)至上的生物醫(yī)學(xué)模式正被以患者為中心的綜合醫(yī)療模式所替代，只有符合人文精神的循證決策和微創(chuàng)化手術(shù)才能代表21世紀(jì)的現(xiàn)代外科，對患者整體健康和生命內(nèi)在質(zhì)量的關(guān)懷成為外科手術(shù)的終極目標(biāo)，對手術(shù)質(zhì)量的評價(jià)已由過去片面強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶轉(zhuǎn)為“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)以及最大控制醫(yī)源性損害”，以使患者取得最佳康復(fù)效果的多維度綜合考量，從而導(dǎo)致傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)外科模式向著現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式的悄然轉(zhuǎn)變。在精準(zhǔn)外科時(shí)代，我們外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么？現(xiàn)談?wù)勛约旱目捶?，僅供同仁參考。

在精準(zhǔn)外科領(lǐng)域，中國走在了世界的前列。在新世紀(jì)初，我國黃志強(qiáng)院士等于2006年首次提出“精準(zhǔn)肝切除術(shù)”并繼而拓展為“精準(zhǔn)肝臟外科”理念(2009年)[1,2]。2015年5月董家鴻等[3,4]在上述基礎(chǔ)上，經(jīng)過系列研究和臨床實(shí)踐，凝練了現(xiàn)代外科領(lǐng)域中“精準(zhǔn)”的哲學(xué)基礎(chǔ)、核心內(nèi)涵和科技特征，進(jìn)而提出了“精準(zhǔn)外科”這一契合當(dāng)代社會需求和現(xiàn)代科技特征的外科范式。經(jīng)過近10年系統(tǒng)的臨床研究和應(yīng)用實(shí)踐，業(yè)已構(gòu)成了“精準(zhǔn)肝臟外科”的范式和技術(shù)體系。如今，在我國精準(zhǔn)外科理念已廣泛應(yīng)用于肝膽外科、神經(jīng)外科、乳腺外科、胰腺外科、骨科等諸多?？频呐R床實(shí)踐[5～10]。

1 精準(zhǔn)外科的概念

精準(zhǔn)外科是基于臨床實(shí)踐的高度確定性，通過準(zhǔn)確決策和精確干預(yù)達(dá)成以尋求最大化地清除目標(biāo)病灶、最大化地保護(hù)器官結(jié)構(gòu)和功能以及最大化地控制醫(yī)源性損害這三個(gè)外科要素的精確平衡為策略，系統(tǒng)優(yōu)化當(dāng)代外科實(shí)踐的全新的外科理念及技術(shù)體系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)外科處理的安全、高效和微創(chuàng)化的多目標(biāo)優(yōu)化，最終使患者獲益最大。這一全新的、契合當(dāng)代社會健康需求和現(xiàn)代科技特征的現(xiàn)代外科范式[3,4]，就是精準(zhǔn)外科。

2 精準(zhǔn)外科涵蓋的內(nèi)容與特征

“精準(zhǔn)外科”的內(nèi)容涵蓋了包括病情評估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍手術(shù)期管理在內(nèi)，以手術(shù)為中心的外科實(shí)踐全過程，是一種全新的外科理念及其派生出的理論和技術(shù)體系[3]。精準(zhǔn)外科的特征可概括為確定性、預(yù)見性、可控性、集成化、規(guī)范化和個(gè)體化。事實(shí)上，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步及高科技的發(fā)展時(shí)代背景下，組學(xué)檢測系統(tǒng)、干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)、生物材料和組織工程技術(shù)等各種先進(jìn)科技與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新，都顯著提高了疾病預(yù)測、防控、診斷和治療等醫(yī)療實(shí)踐過程的確定性和準(zhǔn)確性。在醫(yī)療實(shí)踐中，確定的疾病診斷、病情評估與治療方法必然導(dǎo)致確定的預(yù)期結(jié)果。確定性是精準(zhǔn)醫(yī)療尋求最佳臨床實(shí)踐的基石。精準(zhǔn)醫(yī)療的確定性涵蓋健康評估、疾病診斷、臨床決策和干預(yù)處理等醫(yī)療全過程。基于確定性原則，若能整體把握醫(yī)療實(shí)踐中的因果關(guān)系，就能精確控制臨床干預(yù)過程來實(shí)現(xiàn)預(yù)定的診療計(jì)劃以獲預(yù)期的結(jié)局?；诟叨却_定性的精準(zhǔn)醫(yī)療是在有效控制病變與減免醫(yī)源性損害的互相制衡中，對醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行全要素、全流程、全局性的系統(tǒng)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)以病患最佳康復(fù)為終極目標(biāo)的最佳臨床實(shí)踐[4]。

3 外科治療結(jié)局主要取決于3個(gè)外科要素

這3個(gè)外科要素是：最大化地清除目標(biāo)病灶(全部要害病灶)；最大化地保護(hù)器官結(jié)構(gòu)和功能；最大化地控制醫(yī)源性損害。追求3個(gè)外科要素在互相制衡中取得最優(yōu)化，是實(shí)現(xiàn)患者最佳康復(fù)這一目標(biāo)的關(guān)鍵。

3.1 如何最大化地清除目標(biāo)病灶

目標(biāo)病灶指針對消除癥狀和治愈疾病的預(yù)期目標(biāo)，需要去除全部的要害病變。要做到這一點(diǎn)，我們外科醫(yī)生必須用好我們的第三只眼睛——醫(yī)學(xué)影像學(xué)[11]。多排CT和高場強(qiáng)MRI可較精確地確定腫瘤邊界；數(shù)字三維重建技術(shù)可精確重建器官的解剖結(jié)構(gòu)，從而精確顯示病變定位及病變與血管的空間關(guān)系；術(shù)中超聲和MRI可實(shí)時(shí)確定病變的位置和邊界、脈管的位置；體內(nèi)熒光顯像等技術(shù)可以直觀顯示出腫瘤及其浸潤邊界[12]；計(jì)算機(jī)輔助實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)能在整個(gè)手術(shù)過程中顯示病變與重要結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系[13]。

這些可視化技術(shù)配合精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃和精細(xì)的手術(shù)操作，可使外科醫(yī)生準(zhǔn)確控制切除范圍，最大化地清除病灶組織，提升了病灶切除的精準(zhǔn)性。對于神經(jīng)外科中低級別膠質(zhì)瘤的治療，手術(shù)醫(yī)生認(rèn)定腫瘤完全切除的部分病例，經(jīng)術(shù)中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘留[14]。尤其是術(shù)中高場強(qiáng)MRI的應(yīng)用，可以在術(shù)中及時(shí)確定腫瘤的范圍，發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤并予以精準(zhǔn)切除，以減少未來腫瘤復(fù)發(fā)和惡變可能，增加腫瘤治愈的機(jī)會。

除各種診斷方法顯示的病灶本身外，目標(biāo)病灶還包括潛在受累組織，如惡性腫瘤在細(xì)胞水平上浸潤轉(zhuǎn)移所形成的現(xiàn)有物理診斷方法不能檢出的微轉(zhuǎn)移病變。外科醫(yī)生在借助影像學(xué)方法等評估病灶數(shù)量、大小、分布及脈管受累情況時(shí)，還應(yīng)考慮到病變性質(zhì)及浸潤轉(zhuǎn)移行為，據(jù)此推斷病灶的病理邊界。例如肝門部膽管癌病灶具有軸向、輻向浸潤及區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤的生物學(xué)特性，因此，應(yīng)對病灶涉及的膽管、血管、淋巴、神經(jīng)組織和遠(yuǎn)隔器官等病理要素進(jìn)行全面評估。其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式可采取以圍肝門切除為基礎(chǔ)聯(lián)合受累肝段切除的精準(zhǔn)根治術(shù)，區(qū)域性淋巴結(jié)、神經(jīng)叢廓清術(shù)等。當(dāng)腫瘤侵犯肝臟重要脈管結(jié)構(gòu)時(shí)，聯(lián)合血管切除重建可顯著提高治愈性切除率和總體生存率。對進(jìn)展期肝門部膽管癌，肝切除術(shù)聯(lián)合門靜脈、肝動脈切除及重建可將R0切除率和5年生存率分別提高至66%和30.3%[15，16]。

3.2 如何最大化地保護(hù)器官結(jié)構(gòu)和功能

近年來，高場強(qiáng)術(shù)中磁共振系統(tǒng)逐漸成為臨床應(yīng)用的主流。在精準(zhǔn)外科的理念下，可借助高分辨影像學(xué)技術(shù)及三維立體重建等手段，量體裁衣式地設(shè)計(jì)手術(shù)方案，精確實(shí)施規(guī)則性大范圍肝切除，并通過脈管重建保留正常肝實(shí)質(zhì)，使剩余功能性肝體積最大化。例如方馳華等為一例35歲患者進(jìn)行3D腹腔鏡肝切除右肝巨塊型占位(10.6 cm×11.7 cm×12.4 cm)，將自主研發(fā)的腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(medical imaging three dimensional visual system,MI-3DVS)[17]重建的肝臟3D圖像文件導(dǎo)入到快速成型軟件中，隨后打印出1∶1的3D打印模型制作。將此模型與術(shù)中實(shí)時(shí)手術(shù)比對，通過調(diào)整3D打印模型并置于最佳解剖位置，為關(guān)鍵步驟提供直觀的實(shí)時(shí)導(dǎo)航，對關(guān)鍵部位快速識別和定位，實(shí)現(xiàn)了病灶完整切除，術(shù)中將肝臟切除部分減少到42.8%，成功保留肝臟組織57.2%，對患者術(shù)后康復(fù)起到非常重要的作用。

精準(zhǔn)外科范式在肝臟外科中倡導(dǎo)基于肝臟儲備功能量化評估和肝實(shí)質(zhì)體積精確測量的定量肝切除。依據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況、Child-Pugh分級、吲哚氰綠15 min潴留率等作為關(guān)鍵參數(shù)，已構(gòu)建了安全肝臟切除決策系統(tǒng)。

3.3 如何最大化地控制醫(yī)源性損害

醫(yī)療過程中，在保證疾病控制效果的前提下，實(shí)施最優(yōu)化醫(yī)源性控制策略，最大程度減免患者遭受肉體和精神上的損害是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)外科的重要途徑。對于醫(yī)源性損害的控制有3個(gè)重要環(huán)節(jié)[18]。

3.3.1 診療入路損傷控制 入路損傷是指將治療措施送達(dá)體內(nèi)目標(biāo)病灶而造成路徑上正常組織器官的無辜損傷?？刂迫肼窊p傷造成的醫(yī)源性損害可加速患者恢復(fù)，甚至提高治療效果。進(jìn)入21世紀(jì)，乳腺癌的治療策略已由“最大耐受性根治治療”向“最小有效治療”的精準(zhǔn)外科范式轉(zhuǎn)變。包括選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和圍手術(shù)期輔助治療。目前常用的乳腺癌手術(shù)方式有乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳房的乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)等。保乳手術(shù)經(jīng)過長期臨床研究證實(shí)，在適應(yīng)證恰當(dāng)和包括放射治療在內(nèi)的綜合治療保障下，患者的總生存率和無瘤生存率與改良根治術(shù)相當(dāng)，而生存質(zhì)量得到明顯改善[19]。

微創(chuàng)入路手術(shù)在現(xiàn)代外科領(lǐng)域中扮演著不可或缺的角色。內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)已在越來越多的甲狀腺、胸腹盆腔器官手術(shù)中發(fā)揮重要作用。如95%的膽囊切除術(shù)可在腹腔鏡下完成，梗阻性黃疸的內(nèi)支架術(shù)、急性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡引流等也使眾多患者得到有效治療。針對體內(nèi)實(shí)體瘤的治療，對適當(dāng)選擇的病例，介入治療可以取代外科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可以取代開放手術(shù)，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)獲得與開放手術(shù)相同的效果。但是，入路的微創(chuàng)化必須以目標(biāo)病灶的精確處理和靶器官的充分保護(hù)為前提。

機(jī)器人外科的誕生與發(fā)展更是突破了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)操作精度及可控性欠佳的局限，可在狹小深在的空間進(jìn)行良好暴露、精細(xì)解剖和微細(xì)吻合，在肝膽外科、胰腺外科、泌尿外科、心臟外科及骨科手術(shù)中優(yōu)勢明顯，有效減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與精準(zhǔn)的統(tǒng)一。例如：①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科吳志翀等[20]回顧總結(jié)該院358例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助胰腺微創(chuàng)手術(shù)患者的臨床資料，包括胰十二指腸切除術(shù)105例、胰中段切除術(shù)61例、胰體尾切除術(shù)145例、Beger手術(shù)18例、腫瘤局部切除術(shù)29例，術(shù)后病理良性腫瘤258例、惡性腫瘤100例，中轉(zhuǎn)開腹8例(2.23%)，術(shù)后出血二次手術(shù)10例(2.79%)，胰體尾良性腫瘤保脾率83.81%，由此得出結(jié)論：機(jī)器人輔助下各部位的胰腺良、惡性微創(chuàng)手術(shù)都是安全、可行、有效的，對提高胰體尾良性腫瘤的保脾率有顯著優(yōu)勢，有利于控制術(shù)中出血和增加術(shù)者的操作信心，無論在減少患者術(shù)中暴露，還是在提高醫(yī)務(wù)人員工作效率方面都有獨(dú)特的價(jià)值，機(jī)器人輔助胰腺微創(chuàng)手術(shù)對醫(yī)患雙方都是雙贏的。②我國機(jī)器人泌尿外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，在孫穎浩的帶領(lǐng)下，截至2015年4月，共完成機(jī)器人泌尿外科手術(shù)5333例，占機(jī)器人手術(shù)總量的37%，部分手術(shù)技術(shù)已躋身國際先進(jìn)水平[21]。機(jī)器人外科除了真實(shí)的三維視野、靈活的雙手、消除顫抖、高倍放大、能在狹小的空間里施行精細(xì)的吻合之外，機(jī)器人系統(tǒng)還是一個(gè)信息系統(tǒng)，可以融進(jìn)手術(shù)前和手術(shù)中所用的儀器界面[11]，可極大地控制醫(yī)源性損害。

3.3.2 靶器官的損傷控制 靶器官的結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)是減輕醫(yī)源性損傷的重要途徑。針對靶器官的保護(hù)，外科治療策略已從最大可耐受切除逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚∮行е委?。基于對腫瘤邊界的精確影像定位以及肝臟儲備功能的精確量化評估，定量化的保守根治性肝切除已成為肝細(xì)胞肝癌治療的主流術(shù)式。適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的出現(xiàn)使放療也呈精準(zhǔn)定位、靶向照射的趨勢，避免無關(guān)組織損傷。機(jī)器人輔助下，外科醫(yī)生可將實(shí)時(shí)三維掃描圖像重疊于手術(shù)屏幕上，或者說使人體組織透明化，可避免損傷內(nèi)部結(jié)構(gòu)[11]。

3.3.3 全身性損傷控制 精準(zhǔn)醫(yī)療呈現(xiàn)出從全身到局部，非選擇性到選擇性乃至靶向性的趨勢，以減輕診療活動直接導(dǎo)致的全身性損害和間接的生理和心理應(yīng)激性損害。例如，腫瘤內(nèi)科的治療正在由選擇性差、毒副反應(yīng)大的細(xì)胞毒性藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍€(gè)體對藥物的敏感性而制定，使患者在正確的時(shí)間獲得正確藥物和劑量，達(dá)到療效最佳、不良反應(yīng)最小、生活質(zhì)量最優(yōu)。采取加速康復(fù)外科理念減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及其傷害效應(yīng)，有助于加速患者恢復(fù)。

4 精準(zhǔn)外科時(shí)代，外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么？

進(jìn)入21世紀(jì)，當(dāng)今是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，也是精準(zhǔn)外科時(shí)代，我們外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么？在黃志強(qiáng)院士撰寫的《黃志強(qiáng)肝膽外科講義》[11]一書中《普通外科的昨日與今日：普通外科向何處去》一章中寫道：“21世紀(jì)的特點(diǎn)是信息科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，信息科學(xué)時(shí)代的視覺革命，如多層CT和MRI、3D重建、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的出現(xiàn)，使以人體為對象的醫(yī)學(xué)，特別是外科學(xué)進(jìn)入到一個(gè)嶄新的時(shí)代，21世紀(jì)的外科已從2D到3D，從手術(shù)臺到遙控，從腹腔鏡到機(jī)器人。外科醫(yī)生在當(dāng)前這個(gè)時(shí)代必須用好他的‘第三只眼睛’，即影像學(xué)。人體器官的三維可視化已成為當(dāng)今外科發(fā)展的基石，像肝臟那樣的‘龐然大物’我們都可以將其內(nèi)部一覽無余了。有人說，‘21世紀(jì)影像學(xué)將與外科學(xué)平分秋色’，外科醫(yī)生‘獨(dú)霸天下’的日子快結(jié)束了。外科醫(yī)生怎么辦？外科醫(yī)生只能與影像醫(yī)生密切合作，別無選擇！與信息科學(xué)發(fā)展同時(shí)出現(xiàn)的還有微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化思潮，這體現(xiàn)著外科向人性化的轉(zhuǎn)變。不可否認(rèn)，外科微創(chuàng)化和微創(chuàng)外科已成為現(xiàn)時(shí)代的最強(qiáng)音，病人對手術(shù)治療疾病的外科要求是希望手術(shù)盡量創(chuàng)傷小一點(diǎn)，即做小一點(diǎn)，做好一點(diǎn)，提高生存質(zhì)量，幸福地活著是第一位，這就是以人為本?！秉S志強(qiáng)院士認(rèn)為：“處在變革的時(shí)代，傳統(tǒng)外科正在承受新一輪的審視和新的挑戰(zhàn)，如對肝癌的治療，過去無疑是開刀解決問題，‘獨(dú)步一時(shí)’；如今外科治療只是多種可供選擇的治療手段之一?！┺摹慕Y(jié)果，很可能今后的某一天，外科醫(yī)生會‘刀槍入庫，馬放南山’？！如小肝癌的治療，介入醫(yī)學(xué)能解決的問題，又何必選擇手術(shù)治療呢。信息化時(shí)代給外科醫(yī)生提供了優(yōu)良的環(huán)境，眼見為‘實(shí)’的虛擬影像、提高技能訓(xùn)練的外科模擬器、三維重建的影像資料等，似乎可以彌補(bǔ)當(dāng)前年輕外科醫(yī)生的不足。然而，事實(shí)表明情況并非如此簡單，普遍認(rèn)為信息化時(shí)代的外科醫(yī)生，特別是住院醫(yī)生訓(xùn)練趕不上時(shí)代的進(jìn)步，常表現(xiàn)為訓(xùn)練不足，臨床上‘泡’的不夠。臨床上‘泡’有其特殊含義，你在病房里‘泡’了，你才能熟悉病人，了解病人，當(dāng)病人需要時(shí)你會在第一時(shí)間出現(xiàn)在病人面前?，F(xiàn)在的外科醫(yī)生沒有‘泡’夠，表現(xiàn)在外科醫(yī)生的‘技術(shù)’與‘智慧’(即處理臨床復(fù)雜問題的決斷能力)不相稱，當(dāng)遇到問題時(shí)常常不知所措，甚至有時(shí)犯低級的錯(cuò)誤”。黃志強(qiáng)院士在撰寫的《黃志強(qiáng)肝膽外科講義》[11]一書中的《3D時(shí)代的肝膽胰外科：從“阿童木”到“阿凡達(dá)”》一章中寫道：“21世紀(jì)外科新的形式，即以微創(chuàng)觀念為基礎(chǔ)，計(jì)算機(jī)為中介，可能出現(xiàn)人體影像的立體可視化-介入影像學(xué)-內(nèi)鏡-非自然通道腔鏡-NOTES(經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科)-手術(shù)機(jī)器人-虛擬現(xiàn)實(shí)外科模擬器-微創(chuàng)外科的新聯(lián)盟。外科將進(jìn)入數(shù)字化外科時(shí)代。外科將不是單純切除組織和器官，而是以恢復(fù)人體生理功能為目的。外科進(jìn)入生理外科時(shí)代。傳統(tǒng)的外科方法與觀念將重新受到評議。在精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時(shí)代，外科醫(yī)生需要用好‘第三只眼睛’(影像信息)、‘第三只手’(機(jī)器人)、‘第六個(gè)感官’(鏡像觀念和空間定位)。然而，傳統(tǒng)外科并不會消亡，經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值是永存的?！?/p>

董家鴻等[3]認(rèn)為：“盡管現(xiàn)代科學(xué)為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)外科奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和技術(shù)支撐，但面對結(jié)構(gòu)和功能極為復(fù)雜的人體及復(fù)雜多變的疾病，即使在科技高度發(fā)達(dá)的今天，我們?nèi)匀粺o法完全消除外科實(shí)踐中的不確定性并保證理想的外科治療效果。為了獲得外科實(shí)踐更高的確定性，我們還需要深入研究和認(rèn)識人體和器官的復(fù)雜功能及人體系統(tǒng)器官間功能整合精密調(diào)控的細(xì)胞分子機(jī)制，全面獲取、解讀各種疾病相關(guān)的分子信息并將患者個(gè)體特異性的分子信息和臨床病理特征進(jìn)行整合，為患者提供量體裁衣式的外科服務(wù)。我們還需要針對腫瘤、心腦血管病等重大疾病外科治療的核心問題，進(jìn)行系統(tǒng)研發(fā)，以可量化、可視化和可控化為特征的現(xiàn)代外科技術(shù)，提升外科的確定性和精準(zhǔn)性?！蔽覀儗σ陨宵S志強(qiáng)院士和董家鴻的新觀點(diǎn)、新理念完全贊同。

21世紀(jì)的外科將帶有時(shí)代特點(diǎn)，有人將20世紀(jì)外科定位為“最大限度的侵襲外科”，21世紀(jì)的外科將出現(xiàn)分子外科、微創(chuàng)外科(迷你外科)。這是20世紀(jì)與21世紀(jì)的外科分水嶺。傳統(tǒng)的20世紀(jì)外科醫(yī)生是在解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)、無菌術(shù)、抗生素的支撐下成長起來的；而進(jìn)入21世紀(jì)，外科學(xué)在分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、機(jī)器人、光導(dǎo)纖維、影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)等高科技支撐下，最小侵襲外科(迷你外科)將能造就新一代外科醫(yī)生。當(dāng)前，在新觀念、新技術(shù)、新需求和新社會環(huán)境下，對外科醫(yī)生的要求與以往完全不一樣了。時(shí)代要求外科醫(yī)生應(yīng)是技術(shù)上極其優(yōu)秀，學(xué)問上極其精深，感情上極其深厚。在這個(gè)“山雨欲來風(fēng)滿樓”的時(shí)代，每個(gè)外科醫(yī)生都可能面臨新形勢下的挑戰(zhàn)[11]。

最后，我們期待借助第三次醫(yī)學(xué)革命興起及醫(yī)療改革的契機(jī)，通過構(gòu)建“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”產(chǎn)學(xué)研一體化的聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)生命科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和信息技術(shù)的融合，大力推動精準(zhǔn)外科的實(shí)踐向完美外科的目標(biāo)不斷邁進(jìn)[3]。

1 董家鴻，黃志強(qiáng).精準(zhǔn)肝切除——21世紀(jì)肝臟外科新理念.中華外科雜志，2009,47(21)：1601-1605.

2 董家鴻，楊世忠，段偉東，等.精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用.中華外科雜志，2009,47(21)：1610-1615.

3 董家鴻，張 寧.精準(zhǔn)外科.中華外科雜志，2015,53(5)：321-323.

4 董家鴻，黃志強(qiáng).倡導(dǎo)精準(zhǔn)肝臟外科，重現(xiàn)普羅米修斯神話.中華消化外科雜志，2010,9(1)：4-5.

5 董家鴻，唐茂盛，張文智，等.精準(zhǔn)肝臟外科理念和技術(shù)對大范圍肝切除圍手術(shù)期安全性的影響.中華消化外科雜志，2013,12(5)：344-351.

6 賴彥華，董家鴻，段偉東，等.精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在活體肝移植供肝切取中的應(yīng)用.中華外科雜志，2015,53(5)：328-334.

7 許白男，陳曉雷.精準(zhǔn)神經(jīng)外科：術(shù)中成像和功能神經(jīng)導(dǎo)航.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010,15(4)：193-194,203.

8 姜 軍，唐 鵬.乳腺癌精準(zhǔn)診療臨床決策支持系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù).中華醫(yī)學(xué)雜志，2015,95(31)：2503-2505.

9 楊尹默.精準(zhǔn)理念在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用與實(shí)踐.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015,95(31)：2506-2507.

10 王 巖.骨科精準(zhǔn)醫(yī)療：應(yīng)用與思考.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015,95(31)：2512-2514.

11 黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)肝膽外科講義.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.1-4，18，91-94.

12 Ishizawa T,Fukushima N,Shibahara J,et al.Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging.Cancer,2009,115(11):2491-2504.

13 Beller S,Hunerbein M，Eulenstein S,et al.Feasibility of navigated resection of liver tumors using multiplanar visualization of intraoperative 3-dimensional ultrasound data.Ann Surg,2007,246(2)：288-294.

14 許百男，陳曉雷.精準(zhǔn)神經(jīng)外科：微侵襲神經(jīng)外科新理念.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011,36(7)：687-689.

15 Nagino M,Nimura Y,Nishio H,et al.Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcimoma:an audit of 50 consecutive cases.Ann Surg,2010,252(1)：115-123.

16 Soares KC,Kamel I,Cosqrove DP,et al.Hilar cholangiocarcinomar:diagnosis,treatment options,and management.Hepatobiliary Surg Nutr,2014,3(1):18-34.

17 方馳華，陳青山，方 程,等.三維可視技術(shù)輔助的肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效分析.中華外科雜志，2015,53(8)：574-579.

18 董家鴻.構(gòu)建精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系，實(shí)現(xiàn)最佳健康效益.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015,95(31)：2497-2499.

19 姜 軍.乳腺癌的精準(zhǔn)治療：臨床發(fā)展新趨勢.中華乳腺病雜志：電子版，2014,8(2)：78-80.

20 吳志翀，沈柏用，彭承宏.機(jī)器人輔助胰腺微創(chuàng)手術(shù)使醫(yī)患受益的新探討.肝膽外科雜志，2015，23(2)：87-90.

21 孫穎浩.機(jī)器人泌尿外科手術(shù)學(xué).中華泌尿外科雜志，2015,36(7)：518-522.

(修回日期：2015-12-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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