慢性心力衰竭病人的基層管理

單海燕　祁慧萌　張慧　趙心　韋曉潔　劉驁　于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科

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慢性心力衰竭病人的基層管理

單海燕祁慧萌張慧趙心韋曉潔劉驁于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科

【摘要】慢性心力衰竭作為多種心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，是目前唯一一種患病率、發(fā)病率和病死率均逐年增長的心血管疾病，心力衰竭的預(yù)防、基層管理和治療已經(jīng)成為我國主要和逐漸增長的公共衛(wèi)生問題。目前，大多數(shù)心力衰竭病人得不到長期、科學、規(guī)范、全方位的治療，針對上述問題，國內(nèi)外學者提出了慢性心力衰竭的疾病管理模式，文章就慢性心力衰竭的基層管理進行介紹。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；健康教育；生活質(zhì)量；基層管理

目前，盡管醫(yī)療技術(shù)有了很大的發(fā)展，心力衰竭的療效也有了一定的提高，但其預(yù)后仍較差［1］。各年齡段心力衰竭病人住院期間病死率均在10%左右，盡管必須遵循藥物治療原則，然而很多治療心力衰竭的藥物是不必要的，尤其是在基層醫(yī)院，由于病人文化素質(zhì)較低，對自己的癥狀、體征及飲食等不重視，長期治療的依從性差；而基層醫(yī)生由于工作量大，疲于應(yīng)對日常繁瑣的臨床事務(wù)，疏于對門診和住院的心力衰竭病人進行健康教育，缺少心力衰竭基層管理理念，對出院后的病人沒有進行規(guī)范管理，導(dǎo)致病人反復(fù)發(fā)作，反復(fù)住院［2］。而分級診療制度的實施，上級醫(yī)院以收治疑難病和高技術(shù)含量疾病為主，這使影響周轉(zhuǎn)和占據(jù)醫(yī)療資源的慢性疾病病人更多的被滯留在基層醫(yī)院。慢性心力衰竭病人成為基層醫(yī)院心內(nèi)科病房反復(fù)住院次數(shù)最多、壓床時間最長的一組病人，因此，對慢性心力衰竭病人進行科學的基層管理，可提高其生活質(zhì)量，降低再住院率和病死率。

1　定義和臨床狀況評估

1.1定義 任何原因引起的初始心肌損傷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，伴心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征稱為心力衰竭［3］。

1.2可疑心力衰竭的認識和處理 有下列狀況應(yīng)列為可疑心力衰竭：①有明確的可導(dǎo)致心力衰竭器質(zhì)性心臟病或危險因素，如各種類型的冠心病、長期的高血壓、心瓣膜病（風濕性或老年鈣化性）、心肌病等；②近期出現(xiàn)運動耐量明顯降低，而無可解釋的原因；③明顯的疲勞乏力，且呈進行性加重，且無可解釋的原因。此時應(yīng)行進一步的臨床檢查，以發(fā)現(xiàn)是否存在肺淤血、輕微下肢水腫（或體重增加）等液體潴留癥狀。腦鈉肽（BNP）/氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢測對診斷具有一定的價值，其水平顯著升高有助于心力衰竭的診斷，如在正常范圍則可基本排除心力衰竭［4］。

1.3早期心力衰竭的診斷和處理 除上述可疑心力衰竭中提到的3條線索外，出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮為早期心力衰竭：①心率較平時明顯增加10～15 次/min；②睡眠高枕和（或）夜間陣發(fā)性呼吸困難；③兩肺底有細濕啰音，提示肺淤血；④出現(xiàn)附加心音，如第3心音或第4心音，并形成奔馬律。此時測定BNP/NT-proBNP有助心力衰竭的診斷。

1.4慢性收縮性心力衰竭的診斷 有下列情況可作出明確診斷：①有心力衰竭的主要癥狀，如氣急；②有心力衰竭的主要體征，如下肢及全身水腫，體重明顯增加；③左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%，伴左心室和（或）全心明顯增大；④BNP/NT-proBNP水平顯著升高。

1.5舒張性心力衰竭的診斷 應(yīng)從以下3個方面來綜合分析。①有舒張性心力衰竭的臨床表現(xiàn)：有心力衰竭的癥狀和體征；LVEF≥45%，左心室和全心不大；存在心臟結(jié)構(gòu)性改變的證據(jù)，如左心房增大、左心室肥厚或心肌梗死。②符合舒張性心力衰竭病人基本的流行病學特點：大多數(shù)為老年病人、女性，有長期高血壓病史或心力衰竭病因（高血壓）。此外，部分病人伴有心房顫動、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或腦卒中。③BNP/NT-proBNP輕至中度升高。一般而言，BNP/NT-proBNP的升高水平，舒張性心力衰竭低于收縮性心力衰竭、老年人低于較年輕病人。但絕大多數(shù)舒張性心力衰竭病人的升高水平應(yīng)超過“灰色區(qū)域”。如BNP/NT-proBNP水平正常，一般不作出舒張性心力衰竭的診斷。

1.6心力衰竭嚴重程度的評估

1.6.1臨床狀況評估 下列幾項常見指標均應(yīng)行動態(tài)監(jiān)測，如LVEF、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、BNP/NT-proBNP、6分鐘步行距離。這些指標也有助于心力衰竭病人嚴重程度危險分層和預(yù)后評估。換而言之，LVEF顯著低、NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、BNP/NT-proBNP顯著升高、6分鐘步行距離顯著縮短者，其心力衰竭程度較嚴重，危險程度高、預(yù)后差。這些病人心臟性猝死和再住院率也顯著增高。

1.6.2心力衰竭階段劃分評估 階段A：僅有心力衰竭的危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等。階段B：不僅有危險因素，而且存在心臟結(jié)構(gòu)性改變的證據(jù)，如左房增大、左心室肥厚或心肌梗死等。階段C：出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。階段D：屬心力衰竭的終末期狀態(tài)，其特點是常規(guī)藥物治療已不能緩解癥狀，需采用靜脈途徑給予各種血管活性藥物，或應(yīng)用器械輔助治療技術(shù)，如主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、血液超濾、機械輔助呼吸、左室輔助裝置等。

1.7治療效果的臨床評估 可采用下列兩種方法。①臨床狀況改善程度，包括癥狀和（或）體征、LVEF、NYHA分級、心臟大小和左室收縮末/舒張末容量，以及6分鐘步行距離。治療后這些指標全部或大部分得到改善，提示治療有效。②BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測，治療后較治療前降幅＞30%，提示治療有效。不過，這一方法仍有爭議，迄今的臨床試驗結(jié)果并不一致。但筆者認為，此方法仍可以采用，在實際臨床工作中增加一種評估方法，比單一評估效果更好，而且，研究也表明，治療后臨床狀況的改善與總體預(yù)后（包括死亡、再住院、猝死等）并不完全一致。

2　心力衰竭治療的藥物管理

2.1收縮性心力衰竭（NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級） ①可降低病死率和改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和伊伐布雷定。②可改善臨床癥狀并適合長期應(yīng)用的藥物：利尿劑和地高辛。③因缺乏有益證據(jù)而不推薦應(yīng)用的藥物：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）和口服抗凝藥物。④因有害而不能應(yīng)用的藥物：噻唑烷類降糖藥、大多數(shù)鈣拮抗劑（主要為硝苯地平及非二氫吡啶類鈣拮抗劑）、非甾體類抗炎劑（包括環(huán)氧化酶-2拮抗劑）。此外，ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者不能聯(lián)合應(yīng)用。

2.2舒張性心力衰竭 目前，尚無證據(jù)表明對收縮性心力衰竭有效的藥物，也可以改善舒張性心力衰竭病人的預(yù)后。舒張性心力衰竭的主要治療方法：①應(yīng)用利尿劑消除液體；②積極降壓治療（降至＜130/80 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa）；③伴房顫者宜適當降低心室率，可應(yīng)用β受體阻滯劑和地高辛，與收縮性心力衰竭不同，必要時也可以加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑；④老年病人且心室率偏快（≥70次/min）可加用β受體阻滯劑［5］。

3　心力衰竭的治療途徑

慢性心力衰竭應(yīng)按步驟治療。第一步：凡有液體潴留者，應(yīng)使用利尿劑，直至病人處于“干重”狀態(tài)。第二步：加用ACEI或β受體阻滯劑，前者適用于血壓偏高者，后者可先用于心率≥70次/min、基礎(chǔ)疾病為冠心病者。第三步：聯(lián)合使用ACEI和β受體阻滯劑。第四步：加用醛固酮受體拮抗劑，如療效仍不滿意，且基礎(chǔ)心率≥70次/min，可加用伊伐布雷定；不能耐受β受體阻滯劑者，亦可使用伊伐布雷定替代。第五步：考慮行器械治療，如心臟再同步化治療（CRT），適用于經(jīng)上述標準和優(yōu)化藥物治療（通常需3～6個月）效果仍不滿意，且QRS波顯著增寬或伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）病人。

4　心力衰竭病人的康復(fù)治療

適宜的康復(fù)治療可提高心力衰竭病人的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。主要包括兩方面內(nèi)容：采取良好的生活方式和適當?shù)倪\動鍛煉；心內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師應(yīng)聯(lián)合為心力衰竭病人制訂個體化康復(fù)治療方案，長期堅持，循序漸進，必有收獲［6］。

5　心力衰竭病人的教育

臨床研究和臨床實踐均表明，良好的病人教育，可明顯提高治療效果，并有助于改善其預(yù)后。要求主管醫(yī)師給予心力衰竭病人20～30 min的解釋和指導(dǎo)，應(yīng)讓其充分了解病情、心力衰竭相關(guān)的基本知識，以及在一些情況下可自行作出的處理。

5.1心力衰竭的基本癥狀和體征 了解心力衰竭加重時可能會出現(xiàn)的常見臨床表現(xiàn)，如疲乏加重、活動耐受性降低、氣急加劇、靜息心率增加10～20次/ min、水腫（尤其下肢）加重、體重增加等。因此，病人每天應(yīng)稱量并記錄體重，測量心率和血壓［7］。

5.2自行調(diào)整基本治療藥物的方法 出現(xiàn)上述心力衰竭加重征象，或3～5 d內(nèi)體重增加2～3 kg，應(yīng)增加利尿劑的劑量；清晨靜息心率≥70次/min，可適當增加β受體阻滯劑的劑量，應(yīng)維持心率在55～60次/min；血壓如呈下降趨勢，或≤120/70 mm Hg，則常用藥物，如ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑等均不宜加量。

5.3知曉應(yīng)避免的情況 如體力活動過度、情緒激動或精神緊張、各種感染（如感冒和呼吸道感染）、攝鹽和飲水過多、不遵從醫(yī)囑擅自停藥、減量或加用其他藥物（如非甾體類抗炎劑、激素、抗心律失常藥物等）。

5.4知曉應(yīng)立即去就診的情況 持續(xù)性心力衰竭加重、體重增加、血壓增高或降低、心率加快或過緩、心臟節(jié)律顯著改變（如從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則，或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻發(fā)的早搏等）。

6　心力衰竭的系統(tǒng)管理

應(yīng)將醫(yī)院的?？圃\治、社區(qū)醫(yī)師的觀察隨訪，以及病人及家庭的日常管理充分結(jié)合起來，隨著技術(shù)水平的提高和醫(yī)療體制改革的完善，將遠程、遙測、電話和網(wǎng)絡(luò)等方法結(jié)合在一起，形成一個規(guī)范、全天候的管理體系，給予心力衰竭病人密切和無微不至的關(guān)懷和幫助。

綜上，慢性心力衰竭病人的基層管理是一項繁瑣而工作量又較大的工作，但卻是一個可以改善慢性心力衰竭病人生理功能、心理功能、社會功能，提高其生活質(zhì)量的非常重要的手段。

參考文獻：

［1］ 錢俊峰，姜紅，葛均波．我國慢性心力衰竭流行病學和治療現(xiàn)［J］．中國臨床醫(yī)學，2009，16（5）：632-634．

［2］ Roger VL. Epidemiology of heart failure［J］. Circ Res， 2013，113（6）﹕ 646-659.

［3］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．慢性心力衰竭診斷治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1085．

［4］ 覃秀蘭．B型鈉尿肽在心力衰竭類型鑒別診斷中的應(yīng)用價值［J］．中外醫(yī)學研究，2014，12（11）：47-48．

［5］ 趙淑青．強化認知、行為干預(yù)對居家慢性心力衰竭患者效果觀察［J］．社區(qū)醫(yī)學雜社志，2011，9（14）：36-37．

［6］ Okonko DO， Shah AM. Heart failure﹕ mitochondrial dysfunction and oxidative stress in CHF［J］.Nat Rev Cardiol， 2015， 12（1）﹕ 6-8.

［7］ Gotsman I， Keren A， Lotan C， et al. Changes in uricacid levels and allopurinol use in chronic heart failure﹕association with improved survival［J］. J Card Fail， 2012， 18（9）﹕ 694-701.

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通訊作者：于曉松，Email：xsyu@mail.cmu.edu.cn

【中圖分類號】R54

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）04-0010-04 doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.006

收稿日期：（2016-02-26）