從少陽論治亞急性甲狀腺炎驗案舉隅

● 劉秋艷 岳仁宋 劉慧玲 周建龍 楊金蓉

從少陽論治亞急性甲狀腺炎驗案舉隅

● 劉秋艷1岳仁宋2▲劉慧玲1周建龍1楊金蓉1

亞急性甲狀腺炎近年來發(fā)病率逐年升高，筆者從少陽立論，認為本病病機為邪犯少陽、樞機不利，治療上以和解少陽為主。

亞急性甲狀腺炎 小柴胡湯 和解少陽

亞急性甲狀腺炎，其發(fā)病機制尚未闡明，現(xiàn)多認為是由甲狀腺的病毒感染(包括腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、流感病毒等)所致，臨床以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥損失反應(yīng)為主要特征，多發(fā)于秋冬春交替季節(jié)，女性多見，男女之比約1∶3～4，好發(fā)年齡30～50歲，病程較長，一般4～8周，重者長達半年[1]。本病發(fā)病前可有一般上呼吸道感染癥狀，如輕至中度發(fā)熱、怕冷、肌肉疼痛、疲倦、咽痛等不適，臨床缺乏特異性，易被誤診。盡管本病為炎癥性自限性疾病，預(yù)后大多良好，但多數(shù)患者在病程發(fā)展中疼痛難忍。西醫(yī)常用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等控制，雖可使病情得到一定緩解，但激素用藥時間長，且用藥量不足、減藥過快或停藥過早等都可能引起本病復(fù)發(fā)，副作用大，并且影響甲狀腺功能的恢復(fù)[2]。中醫(yī)藥治療本病有獨特優(yōu)勢，但目前各家論述不一，病因病機未完全闡明，辨證分型及分期不統(tǒng)一。導(dǎo)師岳仁宋教授從少陽證立論，臨床予以小柴胡湯加減治療亞急性甲狀腺炎，可明顯緩解臨床癥狀和縮短病程，無不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率低。

1 病機概述

中醫(yī)根據(jù)亞急性甲狀腺炎的特點及表現(xiàn)把本病歸屬“癭病”“癭痛”范疇，《外科正宗》記述“核生頸旁，質(zhì)較硬，大小不等，常伴寒熱”，可謂對亞急性甲狀腺炎的最早記錄。宋《三因方》明確指出本病為外感六淫所致：“此乃外感寒、熱、風(fēng)、濕所成也。”現(xiàn)代醫(yī)家亦多認為與外感風(fēng)熱火毒、情志內(nèi)傷等有關(guān)。本病發(fā)病之初多表現(xiàn)為咽喉不適、頸部疼痛、發(fā)熱畏寒、脈弦數(shù)等，此為外邪侵襲衛(wèi)表、衛(wèi)分證即將入里，邪踞少陽的證候?！端貑枴そ饏T真言論》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項”。所謂“俞在頸項”是指肝臟經(jīng)氣輸注的部位在頸項，而甲狀腺即位于頸前結(jié)喉下，故甲狀腺當(dāng)為肝所主。肝木應(yīng)少陽春生之氣，手足少陽經(jīng)循行頸部，甲狀腺正好為少陽經(jīng)脈所系。少陽包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。三焦者，“決瀆之官，水道出焉”；膽與肝相為表里，內(nèi)藏津汁而主疏泄。少陽受邪，一則影響三焦，三焦氣道不通，津液運行受阻，痰飲、水濕蓄而不行，阻于頸前，故而發(fā)?。欢t影響肝膽，膽氣逆亂，肝氣郁結(jié)，影響脾胃升降之樞機，水谷運化失職，氣血津液布散失常，氣滯、痰濁、瘀血叢生，結(jié)于頸前而發(fā)病。因此可以看出，甲狀腺位于頸前結(jié)喉處，屬陽位，部位表淺，為肝所主，亦應(yīng)春季升發(fā)之氣，風(fēng)乃春季當(dāng)令之氣，“傷于風(fēng)者，上先受之”，故外感風(fēng)邪易于侵襲頸前癭部，而致使少陽失和。故亞急性甲狀腺炎之基本病機在少陽失和，治療的關(guān)鍵在于和解少陽。少陽調(diào)和則人體樞機正常，氣機開合有度，出入有常，表里相和。

2 驗案舉隅

阿某，女，41歲，2015年6月9日初診。主訴：頸前疼痛1月余。就診前1月患者出現(xiàn)頸前疼痛，曾于外院就診診斷為“慢性咽炎”，予以抗生素(具體不詳)等治療后效果不顯。后于外院行甲狀腺彩超示：甲狀腺增大伴回聲不均(考慮亞急性甲狀腺炎)。診斷為亞急性甲狀腺炎，予以強的松10mg口服1周，服藥期間頸部疼痛消失，停服后反彈?？滔掳Y：頸前疼痛，咽喉不適伴吞咽不利，夜間疼痛加重，精神不振，無發(fā)熱惡寒，1月內(nèi)體重減輕10斤，大便質(zhì)稀。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦。查體：甲狀腺I°腫大，局部未聞及血管雜。甲：TSH<0.005uIU/mL，F(xiàn)T4：91.06pmol/L，F(xiàn)T3：21.05pmol/L，TG：356.60ng/mL，TPO-Ab：41.18IU/mL，TgAb未見異常。西醫(yī)診斷為亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)診斷為癭痛。辨證屬膽熱氣郁。治療以和解少陽、清瀉膽腑郁熱為主。方予小柴胡湯加減。藥用：柴胡30g，半夏15g， 黃芩15g，黨參15g，大棗15g，炙甘草15g，川芎30g，荊芥15g，細辛6g，白芷15g，薄荷15g，生甘草15g，羌活15g，牛蒡子20g，延胡索25g。共4劑，每日1劑，分3次溫服。5日后復(fù)診，頸前疼痛減輕，咽部不適緩解，前方去牛蒡子，大棗加至40g，繼服6劑。三診，頸部無疼痛，甲狀腺無腫大，復(fù)查甲功：TSH<0.005uIU/mL，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常。2周后復(fù)查甲功恢復(fù)正常。隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按 小柴胡湯是張仲景所創(chuàng)的經(jīng)典名方，是治療少陽病的主方，清·柯韻伯譽之為“少陽機樞之劑、和解表里之總方”。歷代醫(yī)家多認為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”7大癥為小柴胡湯的主癥。盡管主治癥情紛繁，但小柴胡湯終歸以和解少陽為主旨，只要證屬少陽經(jīng)脈臟腑功能失調(diào)，“便可但見一癥，不必悉具”[3]。全方共7味藥，其中柴胡輕清而升散，疏肝解郁，使肝氣條達，又能清透少陽半表之邪從外而散；黃芩苦寒，清泄少陽半里之熱，使膽熱從內(nèi)而徹；氣逆不降，以半夏降泄?jié)釟?，醒脾和胃；氣郁不升，以生姜辛升宣散，兼能制約柴胡、黃芩之苦寒；人參、大棗補益中氣，扶正抗邪；甘草益氣和中，助人參、甘草補益正氣，又能調(diào)和諸藥。全方配伍寒溫并用， 攻補兼施，升降相宜，共奏清膽熱，調(diào)氣機，益正氣之功。結(jié)合本病特點，認為其病位在少陽，邪犯少陽、少陽樞機不利是根本，臨床施以小柴胡湯和解少陽，扶正驅(qū)邪。同時，根據(jù)兼癥潛方用藥，加用川芎、細辛、白芷、羌活等引經(jīng)藥，諸經(jīng)并走以疏散表邪，又伍以薄荷、牛蒡子散風(fēng)清熱、清喉利咽，延胡索行氣止痛。全方標(biāo)本兼治，緊握病機，故能收獲良效。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1254-1255.

[2]伍銳敏. 容易誤診的甲狀腺疾病—亞甲炎[J].首都醫(yī)藥，2000，6(1)：45.

[3]萬文蓉. 張仲景小柴胡湯臨床運用發(fā)微[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，17(1)：124-127.

▲通訊作者 岳仁宋，男，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病的研究。E-mail:1580229694@qq.com

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)(610072)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(610072)