《醫(yī)案偶存》學(xué)術(shù)特點管窺*

李　叢，馮倩倩，潘　鑫

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006)

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《醫(yī)案偶存》學(xué)術(shù)特點管窺*

李叢，馮倩倩，潘鑫

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006)

《醫(yī)案偶存》十二卷為清代盱江醫(yī)家李鐸所著，該書內(nèi)容豐富，涉獵廣泛，所載醫(yī)案多為疑難危證或?qū)医?jīng)失治誤治者，反映了作者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和高超的醫(yī)術(shù)，更體現(xiàn)了他既取法前賢又善于變通的學(xué)術(shù)思想。

《醫(yī)案偶存》；李鐸；盱江醫(yī)學(xué)；琴城小安山房刻本；喻嘉言

《醫(yī)案偶存》為盱江醫(yī)家李鐸所著。李鐸，字省齋，號儆堂，江西南豐人，約生活于1795-1866年，出身于有醫(yī)學(xué)背景的小官吏家庭，其父兄樂善好施，在當(dāng)?shù)仡H有聲名。李氏幼年曾習(xí)醫(yī)，但一度為生計所迫而經(jīng)商，近三十歲時，因堂兄死于庸醫(yī)誤治而母親多病，發(fā)憤重新學(xué)醫(yī)并最終以醫(yī)揚名。李鐸精于醫(yī)術(shù)，善治奇疾，懸壺于盱江南豐、金溪等地，隨手記錄臨床病案，堅持?jǐn)?shù)十年，所記醫(yī)案不下二十余卷，但惜受當(dāng)時太平軍與清軍戰(zhàn)事影響，李氏醫(yī)案隨著主人的顛沛流離而散失過半。清代咸豐甲寅(1854)年，李氏將殘留的醫(yī)案整理成十二卷書，命名為《醫(yī)案偶存》，同治乙丑(1865)年，由南昌太守黃恩浩作序并出資將書刊印傳世。

《醫(yī)案偶存》內(nèi)容豐富，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官各科，所載醫(yī)案記錄翔實論述精當(dāng)，可供當(dāng)代醫(yī)者啟發(fā)思路，提高辨證水平，但是可惜一直未得到整理出版。筆者根據(jù)國內(nèi)館藏《醫(yī)案偶存》清同治四年乙丑(1865)年琴城小安山房刻本內(nèi)容，對該書學(xué)術(shù)思想的特點進(jìn)行初步研究如下。

1　機(jī)圓法活，隨證靈變

因堂兄死于誤治，李鐸對“視人命為兒戲”的庸醫(yī)行為十分痛恨，臨床治病態(tài)度力求嚴(yán)謹(jǐn)，而治法強(qiáng)調(diào)因時、因地、因人而靈活機(jī)變：“同一病也或治之于此而效，或治之于彼而不效，稟受異也。同一方也，或施之于南而宜，之于北而不宜，地氣殊也。同一病也，同一方也，或前日用之而應(yīng)，后日用之而不應(yīng)，其時令有變更也”。

庸醫(yī)誤治除墨守成規(guī)外往往還失于對病情變化的體察。李氏尤其重視對病情密切觀察，及時跟蹤治療。如卷一中風(fēng)篇載“治徐丹輝中風(fēng)”案，患者年近八十，每當(dāng)季節(jié)交替則中風(fēng)發(fā)作，舌蹇難言，肢痿力乏。初診考慮為年事已高，陰液虧虛，夏秋交際，內(nèi)風(fēng)時起，治以滋陰清熱、活血通絡(luò)。但第二天病人自述夜臥不安，復(fù)診見胃脈鼓大而躁，為陽明仍有燥矢未解，故第二次處方加服大黃丸，便通后即止。此后病情穩(wěn)定，但言語仍欠清楚，治用通心益腎之法。但病人又因食用米粉等滯氣之物，出現(xiàn)不思飲食，半夜口干咽燥，痰粘難咳等癥狀，脈右關(guān)弦實而堅，此為有食滯挾痰，故又隨治以宣暢中焦，導(dǎo)食消滯。但本病關(guān)鍵還在于腎臟虧虛津液虧乏，風(fēng)淫火熾，故再用甜梨汁、甘蔗汁、鮮藕汁、生地汁等第四方。其后十五日，患者自述睡覺時齒衄，自己服用西瓜大瀉胃熱而止。李氏診其脈象與之前相同，但語言清楚，于是第五次改方用甘露清胃飲二劑。又二十四日后復(fù)診，其脈象漸漸緩和，為用甘寒苦降之品后燥氣已平。李氏考慮秋風(fēng)寒涼漸至，要在氣候變化之前防患于未然，所以第六次改方，仿用葉天士攝納肝腎真氣，補(bǔ)益下虛法，方用熟地黃、肉蓯蓉、石斛、懷牛膝、沙苑蒺藜、枸杞子、生杜仲、柏霜、天冬等。

可見李氏深得《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”之旨[1]，對于病情分析精確詳盡，在正確認(rèn)識病因病機(jī)的基礎(chǔ)上辨證施治，用藥靈活，不拘泥于前人。正如閔芳言序言中所說：“但觀其臨一癥如老將臨敵，非不精心籌劃而意思安閑，用一藥如國手對局，扼要爭奇即尋常布置無閑著，不待局畢而勝算預(yù)操?！?/p>

另在《醫(yī)案偶存》凡例中，李鐸特意說明其書中大多數(shù)用藥不載藥量，其原因是因為即使是同一病在不同的時期或者一天之中的變化也是不能確定的，所以臨癥藥量要隨病加減，靈活變通，不可生搬硬套而誤人病情。

2　準(zhǔn)確辨證，糾正誤治

書中所載醫(yī)案有很多是經(jīng)過失治誤治或久治不愈的疑難危癥，李氏認(rèn)為為醫(yī)者要能夠?qū)ο嗨谱C候進(jìn)行鑒別診斷，從而準(zhǔn)確用藥，以免貽害患者。

《醫(yī)案偶存》卷一肝風(fēng)病篇，治余某頭暈?zāi)垦Ｒ话?。余某年六旬，頭暈?zāi)垦６Q作呃已久，近日右耳竟至氣塞失聰。有醫(yī)者辨為年高虛證，用補(bǔ)腎補(bǔ)氣諸方無效，又?jǐn)嘌圆∪嗣}有間歇停跳，患者聽后心慌，于是請先生診病。李氏診其脈象為右大于左，皆弦滑，而并沒有間歇。認(rèn)為其耳鳴作呃、氣塞失聰皆為肝膽風(fēng)火上擾，并非是腎虛耳鳴。目赤，神志不識，夜寐不安，也是由肝火上擾所致，所以議用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)宣竅法，方用當(dāng)歸、蘆薈、生牡蠣、白芍、石斛、龜板、夏枯草、菊花、沙參、菖蒲，每早加服當(dāng)歸龍薈丸一錢五分。按照此法治療效果顯著。但有其他醫(yī)者說此方苦寒太過，必定會傷元氣并阻止患者繼續(xù)服用，李鐸堅持己見，使患者終獲痊愈。

卷十二幼科記載治“黃時和女角弓反張案”， 患者八歲，清瘦面白，一日午飯后，猝然角弓反張，二目上翻，手足搐搦。有兒科醫(yī)生辨為急驚風(fēng)，治投丸藥不效，后請李鐸診治?；純耗赣H嗚咽急求牛黃丸。李氏診后認(rèn)為此非急驚風(fēng)而是寒襲太陽，血虛病痙，若治以豁痰截風(fēng)之劑則耗其血反為其害，用《傷寒論·厥陰病篇》當(dāng)歸四逆湯一劑取效。李氏在案后說明，太陽經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上額，由頸下背脊至足小指，如有血虛不能榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，一旦感受寒邪，則收引而急，出現(xiàn)戴眼反張等癥狀，與驚風(fēng)相似，多被誤診誤治，應(yīng)該引起重視。

3　議病議藥，效法嘉言

李鐸所錄醫(yī)案分兩部分，多先錄患者性別、年齡、體質(zhì)、面色及癥狀、治療經(jīng)過，再加按語分析病因病機(jī)治則治法及注意事項。從其編排體例和臨床證治來看都深受喻嘉言影響。喻嘉言，江西新建人，為清初名醫(yī)，也是盱江醫(yī)學(xué)代表人物。其著作《寓意草》為個人筆記式醫(yī)案，其中有“與門人定議病式”一節(jié)，提出醫(yī)案的書寫格式：“某年某月，某地某人，年紀(jì)若干，形之肥瘦長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何，病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效，時下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無有，脈之三部九候何候獨異，二十四脈中何脈獨見，何脈兼見，其癥或內(nèi)傷，或外感，或兼內(nèi)外，或不內(nèi)外，依經(jīng)斷為何病……一一詳明，務(wù)令纖毫不爽，起眾信從，允為醫(yī)門矜式不必演文可也。”[2]李鐸數(shù)十年臨證，十分注重病案的收集整理，《醫(yī)案偶存》所載醫(yī)案格式均是按照喻氏所定，案中記載病者年紀(jì)多少、體質(zhì)盛衰、暴病久病、脈癥治法，因脈以知證，緣證以明治。

李鐸不僅在病案格式上依照喻嘉言所定范式，臨床診治更是遵循喻氏“先議病后議藥”的法則。卷一中載先生治一病人，因有客在座，不能靜心擬方，待客人晚間離開后，隨即去病人家中再次詢問分析病情，然后擬方。體現(xiàn)了“治病必先識病，識病然后議藥”的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，保證了處方的有的放矢，避免失治誤治。當(dāng)診斷明確之時，李氏也常常仿喻氏之法宗喻氏之方進(jìn)行治療。

如其治吳元豐長女心神先虛邪祟為患，即用喻嘉言治楊季登女邪祟附入臟腑一案之法。又如治其宗兄脫癥即仿喻嘉言治金道賓上脫案，先囑病人絕欲，再用介類藥潛伏之性引真陽復(fù)返，從而協(xié)調(diào)陰陽攝斂神氣。再如治臌脹，李鐸亦十分推崇喻氏三法：“一曰培養(yǎng)，宜術(shù)附湯加干姜陳皮；一曰招納，宜補(bǔ)中益氣湯；一曰攻散，桂甘姜棗麻辛附子湯、金匱枳實湯?！贝送?，李氏醫(yī)案也有多處仿效喻氏推崇仲景經(jīng)方以起沉疴。

4　小　結(jié)

醫(yī)案是中醫(yī)處方用藥過程的文字記錄，是傳承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的重要載體，醫(yī)學(xué)史上一些大醫(yī)的個人醫(yī)案(如《臨證指南醫(yī)案》)和匯編醫(yī)案(如《名醫(yī)類案》)等歷來受到學(xué)者的推崇。一些地方名醫(yī)，長期在民間行醫(yī)，臨證經(jīng)驗十分豐富，他們的經(jīng)驗總結(jié)同樣值得關(guān)注[3]。但是大多數(shù)民間醫(yī)生囿于自身寫作水平，難以完整地記錄病案、分析病情；有的雖有能力卻困于臨床事務(wù)難得持之以恒。因此，像《醫(yī)案偶存》這樣記錄詳盡書寫規(guī)范、闡述精當(dāng)簡明易懂的民間醫(yī)案并不多見。李鐸所在的江西盱江流域自古文化發(fā)達(dá)，民間讀書著書蔚然成風(fēng)，李氏長期行醫(yī)的金溪縣滸灣鎮(zhèn)在明清時為全國四大印書中心之一，圖書木刻繁盛[4]。李鐸出身小官宦家庭，有較好的教育背景，加之環(huán)境因素，因此能夠身處亂世仍然堅持隨診記錄醫(yī)案,并歷經(jīng)十年將其整理出版。

更為可貴的是，該書沒有一般醫(yī)案的通病，即有選擇地記錄效驗卓著者而回避臨床的無效診治[5]。《醫(yī)案偶存》不僅記錄無效或效果不顯著的醫(yī)案而且同樣作深入分析，如治黎云濤痰飲案、黃某呃逆案、余某喘案等等。這也反映出盱江醫(yī)家務(wù)實求真的學(xué)術(shù)作風(fēng)[6]。

[1]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：178.

[2]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：2-3.

[3]賀慧娥.中醫(yī)醫(yī)案核心價值研究[D].長沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[4]李叢.盱江古縣金溪醫(yī)學(xué)文化遺址探尋[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，26(4)：4-7.

[5]沈澍農(nóng).古醫(yī)案研究慎用數(shù)據(jù)統(tǒng)計[N].中國中醫(yī)藥報，2015-9-3(3).

[6]何曉暉，李叢，徐春娟.盱江名醫(yī)成才規(guī)律探討[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，27(4)：1-4.

(編輯張大明)

2016-02-10

1001-6910(2016)07-0054-03

R22

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.27

李叢(1972-)，女(漢族)，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)，江西地方醫(yī)學(xué)。

江西省社會科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃項目(2013LS07);江西中醫(yī)藥大學(xué)校級科研基金重點項目(2013ZR0018)

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