中醫(yī)治療眼病臨證思路探討

胡元春，接傳紅

·學術探討·

中醫(yī)治療眼病臨證思路探討

胡元春，接傳紅

由于眼睛獨特的生理、病理特點，眼科疾病在其發(fā)生、發(fā)展過程中表現(xiàn)復雜多樣，很多眼病治療棘手，中醫(yī)治療眼病具有一定的優(yōu)勢和特色?，F(xiàn)代先進科學儀器的使用使得中醫(yī)眼科學進入新的階段，因此對中醫(yī)治療眼病臨證思路進行探討具有重要意義。當代中醫(yī)治療眼病時需先辨?。òㄖ嗅t(yī)之“病”及西醫(yī)之“病”），再辨證，診療過程中辨病與辨證相結(jié)合?？茖W的臨證思路有利于正確運用中醫(yī)理論知識把握眼病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，規(guī)范中醫(yī)眼病診斷和治療，提高中醫(yī)治療眼病臨床療效。

中醫(yī)眼??；臨證思路；辨病辨證相結(jié)合；辨證；辨癥

中醫(yī)治療眼病歷史悠久，經(jīng)驗豐富。傳統(tǒng)眼病辨病辨證要素采集方法主要包括望、聞、問、切，眼科以望診、問診為主，即醫(yī)生客觀看到的患者眼表外觀表現(xiàn)和患者主觀陳述的視覺變化、眼部不適癥狀。因此在疾病的命名及辨證方法上都具有這兩方面的特點。疾病命名多具有癥狀學特點，如眼科經(jīng)典《秘傳眼科龍木論》中記載的眼病如圓翳內(nèi)障、綠風內(nèi)障、突起睛高外障、血灌瞳人外障、天行后赤眼外障等；眼科辨證除八綱、臟腑、六經(jīng)、氣血津液辨證外，還包括五輪、八廓和內(nèi)外障辨證方法，古籍所述多見對外眼進行局部臟腑辨證。隨著現(xiàn)代先進科學儀器的使用，外眼細節(jié)的精細檢查、眼底情況的直接視診和眼底微觀結(jié)構(gòu)的精密測繪，使得中醫(yī)眼病的診療思路進入新的發(fā)展階段，中醫(yī)治療眼病臨證思路必然與時俱進，現(xiàn)對其探討如下。

1 辨病原則

中醫(yī)理論體系中，辨證論治的討論相對多于辨病，辨證論治作為中醫(yī)診療疾病的特色在疾病治療過程中非常重要，但同時辨病原則應是辨證論治的前提。中醫(yī)歷來對辨病非常重視。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一十三方，針對各種病癥，一病、一方、一藥。被中醫(yī)同道尊為臨證經(jīng)典的《傷寒論》、《金匱要略》各篇均以辨病脈證命名，以病分類立篇，在辨治疾病的過程中以病為綱，以證為目。清代徐靈胎所著《蘭臺軌范·序》中：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法?！泵鞔_指出了辨病為先的臨證原則。

1.1辨中醫(yī)之“病”

中醫(yī)學認識疾病是從一個整體的角度，認為疾病是由于致病因素引起的人體臟腑功能失衡或者人與外界環(huán)境不適應，而出現(xiàn)的病理狀態(tài)，這包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預后。因而中醫(yī)把握疾病的病機總體來說為邪正斗爭、陰陽失調(diào)。正確的辨病是把握疾病的病位、病性、病勢、邪正關系及疾病發(fā)展變化規(guī)律的重要保障。

中醫(yī)學認識眼病首先是病位，即內(nèi)障外障?！夺t(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》謂：“障，遮蔽也。內(nèi)障者，從內(nèi)而蔽也；外障者，從外而遮也?！贝藶橹嗅t(yī)眼科對眼病的一種基本分類方法，即中醫(yī)眼病臨證時首先要辨病位，發(fā)生在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛的眼病為外障，多因六淫外邪侵襲或外傷所致，也可由痰濕內(nèi)生、肺火熾盛、肝火上炎、陰虛火旺等內(nèi)生之邪引起；發(fā)生在瞳神、晶珠、神膏、視衣、目系等的眼病為內(nèi)障，其多由內(nèi)傷七情、臟腑內(nèi)損、氣血虧虛、陰虛火炎、氣滯血瘀及外邪入里等引起。正確的辨明內(nèi)障外障是正確把握眼科診療思路的基礎，是進一步選擇合理辨證方法的前提。

在病性方面中醫(yī)眼科傳統(tǒng)理論認為“新病多實，久病多虛”“外障多實，內(nèi)障多虛?！薄吨T病源候論》中指出外障眼病重風熱，內(nèi)障眼病重臟腑虛衰。因“肝開竅于目”而“腎之精為瞳子”，所以很多醫(yī)家認為“內(nèi)障多虛”?，F(xiàn)代諸多醫(yī)者亦對此進行研究分析。彭清華〔1〕總結(jié)的917例外障眼病中88.77%屬實證，虛實夾雜證占10.36%，虛證占0.87%；1 725例內(nèi)障眼病中實證占32.17%，虛證占24.17%，虛實夾雜證占43.65%；一定程度上證明了“外障多實內(nèi)障多虛”的理論。韋企平〔2〕則認為外障眼病首重風火二邪，外感實火生風動血，耗氣傷津，虛風內(nèi)動，氣損陰虧，治療時以祛風清熱為先，兼以養(yǎng)陰生津。故而在中醫(yī)眼科臨證時，應充分利用現(xiàn)代檢查設備，辨明眼病病位，確定眼病虛實，把握眼病基本病機。外障眼病除了要關注紅腫熱痛等實性體征，還應注意扶正在反復發(fā)作疾病中的重要作用，如頑固的角膜炎、虹睫炎等的治療。內(nèi)障眼病在本虛的基礎上，借助現(xiàn)代診斷技術，需要關注出血、水腫、滲出等實性致病因素。

在眼病的病勢、發(fā)展變化規(guī)律方面，中醫(yī)學認為外障眼病一般起病急驟，病情發(fā)展變化快，預后較好；內(nèi)障眼病一般起病緩慢，病程較長，遷延不愈，病情較復雜，預后較差。

另外，中醫(yī)辨病的完善還有助于把握疾病的治則治法。尤其是外障，如與全身脈證無大的矛盾則大多可依法論治。如胞生痰核，金疳，凝脂翳伴黃液上沖等，病性多為實證，實則瀉之，整體治則以瀉為主，治法則以清熱利濕、清熱解毒為主。

1.2辨現(xiàn)代醫(yī)學之“病”

現(xiàn)代醫(yī)學認識眼病主要從眼局部微觀結(jié)構(gòu)入手，因而對眼病的生理病理變化具有優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學先進的檢查手段彌補了中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學在眼微觀望診方面的缺陷，使內(nèi)外眼細節(jié)變化可以更仔細地被觀察到，更重要的是可以直觀地觀察眼表及眼底微血管的變化，糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等血管疾病即是眼底微循環(huán)障礙疾病，研究表明“久病入絡”患者血瘀證與微循環(huán)障礙有顯著相關性〔4〕。另外，現(xiàn)代醫(yī)學認識到很多古代醫(yī)學未發(fā)現(xiàn)或者未明確病因的疾病，以及病情危急的疾病，如視神經(jīng)疾病、黃斑變性、眼部腫瘤、視網(wǎng)膜脫離等的病理機制，古代醫(yī)家一般統(tǒng)一責之為青盲、暴盲、視瞻昏渺等；較危急的疾病如視網(wǎng)膜動脈阻塞，古代醫(yī)家則易將其辨為暴盲，與視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中滲、玻璃體出血等眼底病較難區(qū)分，失去治療時機。因此，在臨證時正確的辨現(xiàn)代醫(yī)學之“病”非常重要，這不僅有助于我們在臨證時更好地把握疾病的生理病理變化，明確病因，合理辨證，更能夠認清疾病輕重緩急，做到不耽誤病情，挽救視力。

1.3辨全身疾病

現(xiàn)代眼科學的快速發(fā)展大大提高了人們對眼科疾病的認識，許多眼病相關的全身疾病得到了解，為當代中醫(yī)臨證提供了新的視角及科學保障?，F(xiàn)代醫(yī)學認識到許多全身疾病會以眼部疾病為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，因此除了常見的糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病外，我們還應關注如以眼底出血為首診時，應注意排除相關血液??；在眼部炎癥為初診時，應仔細詢問病史，關注自身免疫相關性疾病如白塞綜合征；在視神經(jīng)炎為首發(fā)疾病時關注全身神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；在以眼瞼下垂為首發(fā)癥狀時，排除重癥肌無力；在視野缺損為主要癥狀時關注腦梗塞、顱內(nèi)腫瘤等腦部疾病……

中醫(yī)學重視整體觀念，從不孤立地看待問題，因而自古以來，歷代醫(yī)家對全身疾病引起的眼病都有相對客觀的認識。劉河間《宣明論方·消渴總論》亦提到：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”?！督饏T要略》中記載狐惑病，“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑，若能食者，膿已成也。赤豆當歸散主之?！敝嗅t(yī)眼科臨證時，應結(jié)合中西醫(yī)診斷技術，充分考慮眼部疾病病因，辨清全身疾病，找準病因病機，把握疾病本虛標實的特點，合理組方用藥，確保不耽誤患者病情治療，正確選用治療方法。

2 辨證原則

辨證作為中醫(yī)的精髓，“方從法出，法隨證立”，正確的辨證是治療疾病的先決條件，是進一步選方用藥的依據(jù)。中醫(yī)眼科作為一門獨立的學科具有其獨特的辨證理論體系。中醫(yī)眼科傳統(tǒng)辨證理論主要有五輪學說、八廓學說、肝竅學說及玄府學說；近代中醫(yī)眼科名家陳達夫〔3〕將《傷寒論》六經(jīng)辨證應用于眼科，形成了中醫(yī)眼科六經(jīng)辨證學說?，F(xiàn)代先進儀器設備使得中醫(yī)眼科局部辨證前進了重要的一步。當代中醫(yī)眼科臨證時應合理選擇辨證方法。

2.1外障辨證方法

相較于內(nèi)障眼病，外障辨證理論體系相對較全面，五輪、八廓學說皆是基于外眼局部解剖參照全身辨證理論體系，取象比類而成的辨證方法，因而在現(xiàn)代臨床中運用時具有一定的參考價值，同時由于我們對其認識不足，更無法很好的運用，還要結(jié)合病因、臟腑、八綱、氣血津液辨證。

外障眼病多表現(xiàn)為紅腫熱痛，病因主要為風熱之邪，外感風熱，風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位；火熱為陽邪，火性炎上，易傷津耗氣；內(nèi)生之風火之邪亦可導致血熱血瘀，氣損陰虧；另外痰邪也是外障眼病重要的致病邪氣。根據(jù)外障眼病的部位及疾病發(fā)生發(fā)展的特點，臨證時可運用六經(jīng)辨證理論，將其辨為太陽目病、陽明目病及少陽目病；治則上太陽目病多疏風散熱或辛溫發(fā)散；陽明目病多清熱瀉火或瀉火解毒；少陽目病多和解少陽或清熱利濕。

外障眼病還可表現(xiàn)為干澀不舒，遷延不愈等特點，如白澀癥、陷翳等，因而在臨證時應注重臟腑氣血辨證。白澀癥臟腑辨證與五臟相關，臨床多辨肺肝心，氣血多辨津氣耗傷，肝腎陰虛，心血耗傷等；陷翳臟腑辨證多辨脾腎，氣血多辨氣血不足、中氣下陷等。還要根據(jù)八綱辨別寒熱、虛實等。

另外，近代醫(yī)家陸南山將外障分為翳、膜、星，在臨證之時亦可根據(jù)翳障之肥浮脆嫩判斷疾病進展階段，正確辨證論治。

2.2內(nèi)障辨證方法

由于社會發(fā)展的局限性，傳統(tǒng)中醫(yī)學對于內(nèi)障辨證理論論述較少?，F(xiàn)代科學儀器使得內(nèi)障局部辨證得到了極大的發(fā)展。但內(nèi)障眼病多與全身疾病息息相關，因而在臨證時多注重全身辨證，在全身辨證的基礎上輔以局部辨證。有些眼病沒有全身癥狀，似乎處于無癥可辨時，就更應注重局部辨證。

內(nèi)障眼病多見出血，屬眼科血證之一。在臨床診療過程中，切不可見到血就盲目活血化瘀，或止血。應首先進行全身辨證，辨明臟腑氣血虛實，疾病陰陽。如絡阻暴盲，青年男性多為肝郁氣滯化火，肝火上炎，火熱之邪迫血妄行，治以清肝瀉火，輔以涼血止血，方可選用丹梔逍遙散加涼血止血藥物；年老者多因氣血不足，氣虛無以運血，血行乏力，瘀滯脈絡，多治以益氣養(yǎng)血，活血通絡，方可用補陽還五湯加減。

在全身辨證的基礎上，結(jié)合眼底具體病位、病變進行局部辨證，合理選方用藥。如玻璃體、晶狀體、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管、黃斑病變等，是出血、水腫、滲出還是色素沉著等。如出血顏色鮮紅如火焰狀，多為熱邪，可輔以涼血止血；如靜脈迂曲色紫暗，則多考慮脈絡瘀阻，可輔以活血化瘀；如滲出較多，則可從痰論治，治以軟堅散結(jié)之品；黃斑區(qū)水腫，則可治以益氣溫陽利水等〔5〕。

3 小結(jié)

3.1病證癥結(jié)合診療思路

“病證癥結(jié)合”是中醫(yī)目前發(fā)展的基本方向，現(xiàn)代中醫(yī)眼科重要的臨床研究模式，“病證癥結(jié)合”診療體系在中醫(yī)眼科發(fā)展中也具有廣泛的實踐意義〔6〕?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科臨證時，疾病的診斷尤其是現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷理論體系非常重要，準確的診斷有利于我們認識眼病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，使臨床辨證時有據(jù)可依。“肥人多痰，瘦人多火”“陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)……”，在辨證用藥時不可小視。傳統(tǒng)醫(yī)學對于眼病，尤其是對眼底病不同分期、進展情況的客觀、深刻的認識，加之主觀癥狀的描述有助于我們充分了解眼局部癥狀，三者結(jié)合有利于選擇合理的辨證治療方法，是中醫(yī)眼病臨證時的最終落腳點。如在糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性等疾病的不同時期均可出現(xiàn)視瞻昏渺、肝腎不足的表現(xiàn)，在這個時候就可以不拘泥于現(xiàn)代醫(yī)學所認識的疾病，選取滋補肝腎的方法為主要治療思路，輔以各自疾病的特點加減用藥。三者結(jié)合是中醫(yī)眼科提高療效和現(xiàn)代醫(yī)學接軌的最佳路徑〔7〕，因而中醫(yī)眼病臨證時應建立病證癥結(jié)合的辨證診療思路，使眼病的中醫(yī)治療有規(guī)律可循，提高臨床療效。

3.2全身辨證與局部辨證并重

眼局部辨證作為眼病辨證思路的特色，在臨證時具有重要地位，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展的時期，眼科局部辨證對于眼底血絡、視網(wǎng)膜的認識，眼底血證、痰證等辨證思路的認知，豐富了眼科局部辨證，使得眼病的中醫(yī)治療在繼承傳統(tǒng)經(jīng)典理論的同時與時俱進，不斷創(chuàng)新。由于歷史局限性，中醫(yī)眼病診療體系還具有很大的發(fā)展空間，在當代臨證時，全身辨證不可忽視。眼睛作為全身的一部分，全身辨證是整體把握眼病辨證的基本前提，全身的癥狀、體征、舌脈可以為辨證提供大體的辨證思路，輔以眼睛局部辨證，加減用藥；尤其在局部無證可辨時，全身辨證則可使治療有據(jù)可依，二者相輔相成，保證眼病的及時有效治療。

[1]彭清華.對“外障多實內(nèi)障多虛”理論的初步探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，1991，11（8）：6-8.

[2]李蔚為，韋企平.韋企平教授治療外障眼病的經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2013，23（1）：73-75.

[3]龐龍.中醫(yī)眼科六經(jīng)辨證論治中的階段論與部位論[J].新中醫(yī)，2011，43（1）：6-8.

[4]徐宗佩，張伯禮，高秀梅，等.久病入絡患者瘀血證與微循環(huán)障礙相關性研究[J].陜西中醫(yī)，1997，18（9）：423-425.

[5]李游，接傳紅.接傳紅益氣活血、溫陽利水法治療糖尿病性黃斑水腫的臨床經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2014，24（2）：111-112.

[6]張紅.“病證結(jié)合”診療模式的研究現(xiàn)狀[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2012，22（6）：458-461.

[7]祁寶玉.論“辨證與辨病相結(jié)合”（二）[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2014，24（2）：153-155.

Discussion of clinical thought on TCM treatment of eye diseases

HU Yuanchun，JIE Chuanhong.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

Because of its unique physiology and pathology characteristics，eyes diseases are of complicated manifestation in its occurrence and development process.Although a lot of eye diseases are difficult to cure，TCM treatment has certain advantages and characteristics in management of it.The use of modern advanced scientific in鄄struments has made the ophthalmology of traditional Chinese medicine enter a new phase，which is significant for ex鄄ploring the clinical thought of TCM on eye diseases.Nowadays，in eye diseases management by TCM，doctors should differentiate the disease firstly and differentiate the syndrome secondly.The combination of disease and syndrome differentiation are very important.Scientific clinical thought is helpful for grasping incidence and development pat鄄tern of eye diseases as well as standardization of eye disease diagnosis and treatment by TCM，and eventually it may improve the clinical curative effect of TCM therapy on eye diseases.

oculopathy in Chinese medicine；clinical thought；combination of disease and syndrome differ鄄entiation；syndrome differentiation；symptom differentiation

R276.7

：B

：1002-4379（2016）05-0331-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.015

中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院，北京100040

接傳紅，E-mail：jiechuanhong@163.com