老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心肌損傷的早期保護(hù)

程慶榮

(寧國市人民醫(yī)院，安徽　寧國　242300)

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老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心肌損傷的早期保護(hù)

程慶榮

(寧國市人民醫(yī)院，安徽寧國242300)

摘要〔〕目的探討參附+環(huán)磷腺苷葡胺注射液對老年急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)心肌損傷早期保護(hù)及其機(jī)制。方法38例老年AOPP患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(A組)20例，常規(guī)治療+參附注射液+環(huán)磷腺苷葡胺組(B組)18例。檢測兩組血漿肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端BNP前體(NT-proBNP),心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心電圖；觀察兩組指標(biāo)治療前后動(dòng)態(tài)變化，并探討其機(jī)制。結(jié)果入院后2 h兩組各項(xiàng)指標(biāo)均升高，但差異無顯著性(P>0.05)；3 d后，A組各項(xiàng)指標(biāo)高于B組(P<0.05)；7 d后，B組指標(biāo)先恢復(fù)到正常范圍；A組較B組出現(xiàn)心電圖異常的比例更高(P<0.05)。結(jié)論早期聯(lián)合使用參附+環(huán)磷腺苷葡胺注射液，對老年AOPP致心肌損傷具有明顯保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞〔〕有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；心肌損傷；參附；環(huán)磷腺苷葡胺

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)發(fā)病急，雖有特效解毒藥，但其進(jìn)展快、變化復(fù)雜，除引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的癥狀，還可引起心、肝等器官不同程度的損害。老年AOPP時(shí)心臟的縮舒功能均明顯受抑，心肌收縮力減弱、心輸出量急劇下降，可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克，心肌損傷可危及生命甚至猝死。本研究探討參附+環(huán)磷腺苷葡胺注射液治療AOPP致心肌損傷的早期保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2013年7月我院ICU收治的老年AOPP患者38例，男16例，女22例，病情極其危重者不予納入。口服有機(jī)磷農(nóng)藥量120～300 ml不等。其中甲胺磷11例，敵敵畏12例，氧化樂果11例，甲基對硫磷4例。中毒至入院時(shí)間平均(1.1±0.4) h。隨機(jī)分為常規(guī)治療組20例(A組)，男9例，女11例，年齡(67.5±7.7)歲；常規(guī)治療+參附+環(huán)磷腺苷葡胺注射液組18例(B組)，男7例，女11例，年齡(68.2±5.9)歲。兩組間年齡、性別、吸煙、飲酒、病情輕重等無差異(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002年《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》XGBZ8-2002)〔1〕，選取病例均診斷為重度中毒：臨床表現(xiàn)除M、N樣癥狀外，如大汗淋漓、瞳孔極度縮小、雙肺聞及明顯濕啰音、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁等，合并急性肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，急查全血膽堿酯酶活力低于30%以下。

1.2方法兩組患者入院后均采取常規(guī)治療，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖；治療包括洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈注射阿托品、長托寧注射液和氯解磷定等；氣管插管建立人工氣道輔助呼吸、血液灌流等；輔助檢查項(xiàng)目包括血、尿常規(guī)、肝、腎功能、膽堿酯酶活力、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、N末端BNP前體(NT-proBNP),胸片等，密切觀察患者神志、體溫、心率、呼吸及尿量等變化。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附+環(huán)磷腺苷葡胺注射液，參附注射液60 ml加入5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注，1次/d；環(huán)磷腺苷葡胺注射液180 mg加入5%葡萄糖液500 ml靜脈滴注，1次/d。

1.3指標(biāo)檢測及標(biāo)本留?、傺笜?biāo)檢測：采用國際化學(xué)委員會推薦的動(dòng)力學(xué)法檢測CK、CK-MB；采用放射免疫法檢測cTnI；采用床旁干式快速熒光免疫法定量檢測血漿NT-proBNP濃度。②標(biāo)本留取：患者入院后分別于2 h內(nèi)、3、7 d抽取靜脈血3～5 ml，迅速分離血漿，上機(jī)檢測上述生化指標(biāo)。

1.4藥物與試劑參附注射液，雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 ml/支；環(huán)磷腺苷葡胺注射液，山東省瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：60 mg/支；CK、CK-MB檢測試劑盒均為南京威特曼生物科技有限公司產(chǎn)品；cTnI試劑盒由武漢明德生物制劑有限公司提供，儀器為美國Beckman公司生產(chǎn)的微粒子免疫化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)(ACCESS)；床旁心電監(jiān)護(hù)儀為本科室提供。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1生化指標(biāo)入院2 h兩組患者心肌酶指標(biāo)都有升高，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后，A、B兩組指標(biāo)進(jìn)一步增高，但A組增高更明顯(P<0．05)；治療7 d后，B組心肌酶學(xué)基本恢復(fù)到正常范圍，A組較B組略高(P>0.05)。見表1。

表1　兩組心肌酶指標(biāo)及生化指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化±s)

與A組比較：1)P<0.05，下表同

第一作者：程慶榮(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事重癥心臟病研究。

2.2cTnI、NT-proBNP濃度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒72 h、7 d時(shí)后A、B組cTnI、NT-proBNP濃度差異較大(P<0.05)。見表1。

2.3心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測兩組在ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)及室速等指標(biāo)差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2　兩組心電監(jiān)護(hù)情況〔n(%)〕

3討論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，作為乙酰膽堿酯酶(ACHE)的抑制劑，引起乙酰膽堿過度蓄積而出現(xiàn)中毒癥狀，急性肺水腫、心源性休克是主要的死亡原因之一。老年患者循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生生理性變化：心肌細(xì)胞纖維化，脂褐素沉積不斷增加，傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤、水腫退行性變或纖維化，竇房結(jié)起搏細(xì)胞數(shù)量減少，心瓣膜鈣化、淀粉樣變，血管壁彈性纖維減少，膠原纖維增多等，致心肌收縮力減弱，心排指數(shù)降低。老年AOPP重度患者存在明顯的心肌損傷，其機(jī)制可能與乙酰膽堿的大量蓄積使K+-Ca2+通道異常，心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)受到抑制，或有機(jī)磷直接對心肌的毒性作用有關(guān)〔2〕。He等〔3〕報(bào)道AOPP患者在入院第3天出現(xiàn)ST-T改變、竇性心動(dòng)過速、CK-MB和cTnI水平達(dá)到高峰，通過超聲心動(dòng)圖可觀察到發(fā)病急性期室間隔和左心室壁運(yùn)動(dòng)明顯下降。

CK和CK-MB是診斷急性心肌缺血、中毒損傷的常用指標(biāo)。cTnI作為心肌損傷的一種特異性標(biāo)志物，被認(rèn)為是目前心臟心肌損傷最有特異性的生化標(biāo)志物。心肌細(xì)胞損傷后，cTnI具有特異性高、心肌損傷后釋放入血早、在血液中維持陽性的時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)；另外，cTnI可用于評估急性心肌缺血、中毒損傷患者的預(yù)后，cTnI值越高，預(yù)后越差。NT-proBNP作為診斷充血性心力衰竭的標(biāo)記物、判斷心衰患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后及指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。AOPP致心肌損害后，室壁張力改變，心室收縮力降低，NT-proBNP產(chǎn)生增多，且隨著心室收縮力進(jìn)一步降低，NT-proBNP明顯升高。

參附注射液源于參附湯，有效成分是人參皂甙、烏頭堿等。參附湯有回陽、益氣、固脫之功，常用于元?dú)獯筇?、陽氣暴脫的危急重癥。人參存在使附子類似受體興奮劑的正性頻率作用喪失，保留正性肌力作用?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)：參附湯具有消除自由基、增加冠脈流量、抗心律失常、抗炎癥反應(yīng)、抗休克、抗脂質(zhì)過氧化及調(diào)節(jié)免疫功能等作用〔4〕。環(huán)磷腺苷葡胺注射液為非洋地黃類強(qiáng)心劑的一種傳統(tǒng)藥物，具有正性肌力作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌泵血功能，擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量；改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧的心肌；能改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能。

參考文獻(xiàn)4

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〔2014-05-11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項(xiàng)目：安徽省教育廳自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2011A162)

中圖分類號〔〕R541〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6095-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.041