經(jīng)通道下改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉雅普　侯秀偉　吳廣良　張?jiān)骑w

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經(jīng)通道下改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉雅普侯秀偉吳廣良張?jiān)骑w

經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF) 是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，但存在切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、脊柱正常結(jié)果破壞多，遠(yuǎn)期殘留慢性腰痛等問題。近年隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和提高，應(yīng)用微創(chuàng)方法治療脊柱疾患的適應(yīng)證越來越廣泛[1-2]。Foley 等首先提出微創(chuàng)TLIF,即通過一個(gè)特制的通道系統(tǒng)進(jìn)行 TILF 操作和椎弓根 螺 釘 的 置 入。2013-01—2014-01 間我院應(yīng)用Quadrant 通道系統(tǒng)實(shí)施改良微創(chuàng)TLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴不穩(wěn)患者24例,并與傳統(tǒng)TLIF 治療的同類患者比較,效果肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組50例單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥患者中男26例,女24例；年齡35～60歲。根據(jù)入院順序分組，分別行Quadrant 通道下改良微創(chuàng)TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)TLIF手術(shù)。Quadrant 改良微創(chuàng)組24例，男13例，女11 例；年齡35～60歲，平均46.2 歲。手術(shù)節(jié)段L3～42例，L4～511 例，L5S111 例。傳統(tǒng)TLIF組26例，男13例，女13例;年齡37～60 歲，平均47.5 歲。手術(shù)節(jié)段L3～41例，L4～511 例，L5～ S114 例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)患者均為常規(guī)攝腰椎正側(cè)位和腰椎過伸過屈位X片，腰椎CT及MRI檢查，確認(rèn)為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，且對(duì)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)完整，患者有不同程度單側(cè)肢體疼痛,經(jīng)至少3個(gè)月的保守治療無效或癥狀加重。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)對(duì)側(cè)曾行椎板減壓、小關(guān)節(jié)突部分切除或峽部裂時(shí)，單側(cè)椎弓根固定難以提供有效的節(jié)段穩(wěn)定性。(2)雙側(cè)腰腿痛癥狀或多個(gè)節(jié)段的腰椎間盤突出。(3)合并嚴(yán)重脊柱畸形和嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)。(4)合并有明顯的椎管狹窄。(5)椎板、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎管存在嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常。(6)腰椎間盤突出癥診斷不明確者。(7)重要臟器功能障礙或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，不能耐受手術(shù)[3]。

1.4手術(shù)方法均由同一主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。全身麻醉,取俯臥位。

1.4.1改良微創(chuàng)組術(shù)前先行C臂定位病變節(jié)段上、下位椎椎弓根位置，做好體表標(biāo)記。以4個(gè)椎弓根根部為中心，沿患側(cè)后正中線旁開約2 cm，做一長(zhǎng)約4 cm的切口。切開皮膚及深筋膜，在椎旁肌[4]中沿導(dǎo)針依次逐級(jí)擴(kuò)張后放置MASTQuadrant 通道管。連接自由臂以固定通道，連接冷光源，直視下清除視野中的軟組織并電凝止血，使術(shù)野清晰暴露。開路錐沿上、下椎弓根探查后植入臨時(shí)固定針。根據(jù)情況咬除上位椎體部分下終板及下位椎體部分上終板，開放椎間孔。在神經(jīng)根出口處將致壓椎間盤清除徹底。修整上、下終板，試模選定合適大小椎間融合器，上、下椎弓根攻絲后植入合適長(zhǎng)度萬向螺釘。椎間隙前部植入修整后的自體骨粒，將裝有自體骨粒的椎間融合器稍外傾斜行植入椎間隙中部。連接棒連接螺釘加壓后鎖緊，探查椎體后緣及神經(jīng)根周圍無多余骨粒存在。沿健側(cè)后正中線旁開約2 cm，做一長(zhǎng)約4 cm的切口，切開皮膚及深筋膜。在椎旁肌中沿導(dǎo)針依次逐級(jí)擴(kuò)張后放置MASTQuadrant 通道管。連接自由臂以固定通道，連接冷光源。定位上、下位椎體椎弓根后各置入1枚椎弓根螺釘并連接棒連接加壓后鎖緊。C臂X線機(jī)透視證實(shí)螺釘及融合器位置滿意。去除工作通道，患側(cè)放置引流管1條，健側(cè)放置引流條1枚，逐層縫合。

1.4.2傳統(tǒng)TLIF行腰后正中切口長(zhǎng)約5～6 cm, 逐層切開皮膚皮下及腰背筋膜。先將患側(cè)椎旁肌緊貼棘突向外側(cè)剝離。確定手術(shù)間隙后，上、下腰椎椎弓根探查后擰入合適長(zhǎng)度椎弓根釘。同樣方法于健側(cè)椎弓根內(nèi)植入合適長(zhǎng)度螺釘。同樣方法于患側(cè)清除椎間盤組織，處理椎間隙及上下終板，植入自體骨粒。直視下植入融合器,安裝連接棒,加壓、固定、鎖緊。術(shù)中C 臂機(jī)透視下確認(rèn)椎間融合器和螺釘位置良好。最后兩側(cè)椎旁肌下各放置引流管1根,逐層縫合切口。

1.5術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量拔除引流管，攝腰椎正側(cè)位X線，逐漸加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3～7 d 內(nèi)佩戴支具適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后支具保護(hù)至少3個(gè)月，禁止負(fù)重及腰部屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥。比較術(shù)前及末次隨訪腰、下肢痛VAS、JOA評(píng)分及改善率。評(píng)估術(shù)后腰椎間盤突出癥恢復(fù)情況。定期復(fù)查X 線、CT、MRI觀察術(shù)后內(nèi)固定位置及植骨融合情況。

2結(jié)果

50例患者均獲得隨訪，隨訪6～12個(gè)月，平均8.9個(gè)月。所有患者術(shù)后及隨訪過程中均無神經(jīng)癥狀加重、腦脊液漏、切口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、植骨不愈合等并發(fā)癥。與傳統(tǒng)TLIF組相比，改良微創(chuàng)組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較少于傳統(tǒng)TLIF組,2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后末次隨訪腰痛VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)TLIF組(P<0.05)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下肢疼痛VAS評(píng)分、改善率、植骨融合時(shí)間、住院費(fèi)用與傳統(tǒng)TLIF組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1～2。

表1　手術(shù)情況對(duì)比

注：▲與改良微創(chuàng)組比較，P<0.05

表2　術(shù)后腰痛VAS評(píng)分

注：▲與改良微創(chuàng)組比較，P<0.05

3討論

3.1經(jīng)通道改良微創(chuàng)TLIF優(yōu)點(diǎn)腰椎間盤突出癥理想的手術(shù)治療措施應(yīng)該減壓徹底，同時(shí)對(duì)正常組織盡量少的破壞，保證脊柱穩(wěn)定性。傳統(tǒng)TLIF手術(shù)將椎旁肌從棘突及椎板上廣泛剝離以充分顯露術(shù)野，造成椎旁肌的嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后常發(fā)生腰背肌萎縮。同時(shí)減壓過程中的對(duì)韌帶、椎板的破壞，將導(dǎo)致腰椎后柱正常結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，患者術(shù)后常有腰部慢性疼痛或其他不適感。逐級(jí)擴(kuò)張管道通過椎旁肌束間隙中肌纖維逐漸被推開，肌肉組織及肌肉棘突及部分椎板附著點(diǎn)不會(huì)被破壞，術(shù)后肌肉組織基本不形成瘢痕組織，有效保留椎旁軟組織的生理功能，明顯降低腰椎后路融合術(shù)后殘留腰背痛[5]。改良微創(chuàng)TLIF手術(shù)通過椎旁肌束間隙入路，手術(shù)創(chuàng)傷小，視野清晰，而從多裂肌間隙入路手術(shù)切口相對(duì)靠外，通道向外側(cè)傾斜程度較大，手術(shù)操作不便，同時(shí)內(nèi)側(cè)肌肉組織過多，受通道擠壓明顯，術(shù)后易發(fā)生軟組織腫脹、疼痛不適感。改良微創(chuàng)TLIF手術(shù)雙側(cè)置釘通過術(shù)前定位椎弓根位置，術(shù)中經(jīng)通道直視下植入普通螺釘，放置連接棒，未破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，健側(cè)手術(shù)操作時(shí)間約10 min即可完成，與經(jīng)皮植入空心螺釘相比[6]，時(shí)間短、操作方便，治療費(fèi)用也幅降低。

3.2經(jīng)通道改良微創(chuàng)TLIF臨床效果改良通道微創(chuàng)手術(shù)通過逐級(jí)擴(kuò)張管道撐開肌間隙，顯露手術(shù)部位，受壓神經(jīng)根可得到充分減壓處理，患者術(shù)后下肢疼痛等不適癥狀與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)一樣均可得到有效緩解，另外避免了對(duì)后柱結(jié)構(gòu)和椎旁軟組織的破壞，降低椎旁血管損傷情況發(fā)生，減少手術(shù)出血量，也有利于術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)切口小，拆線時(shí)間短，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間也較傳統(tǒng)TLIF手術(shù)患者短。改良通道下微創(chuàng)TLIF手術(shù)患者近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)TLIF手術(shù)。

3.3經(jīng)通道改良微創(chuàng)TLIF的不足與展望脊柱微創(chuàng)手術(shù)的目的是將手術(shù)造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷降到最低，同時(shí)也獲得滿意的手術(shù)療效。因此，微創(chuàng)手術(shù)必須滿足兩個(gè)條件：一是小切口和微侵入性損傷，二是借助一定的器具如通道系統(tǒng)等進(jìn)行經(jīng)皮操作，以期獲得優(yōu)良的手術(shù)效果[6]。但微創(chuàng)并不是單純追求切口的大小，盡量減少對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞才是手術(shù)真正目的。如果切口過小，將導(dǎo)致通道對(duì)皮膚壓迫較重及時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后軟組織脹痛不適，切口皮緣壞死等情況。在暴露置釘點(diǎn) 撐開及加壓Quadrant通道術(shù)野有限，置入椎弓根螺釘后撐開及加壓較困難，可取出通道，使用拉鉤協(xié)助顯露由于撐開及加壓有限，選擇合適大小的椎間融合器尤為重要[3]。

目前，脊柱微創(chuàng)手術(shù)尚無統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。對(duì)于復(fù)雜性及多節(jié)段腰椎退變性疾病的治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)仍占主導(dǎo)地位，微創(chuàng)手術(shù)不可能完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，二者將長(zhǎng)期并存。如何針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化手術(shù)策略，實(shí)施個(gè)體化手術(shù)方案，以獲得最佳療效，是脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

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(收稿2015-08-22)

河南漯河醫(yī)專二附院脊柱外科漯河462300

【摘要】目的探討經(jīng)通道下改良微創(chuàng)TLIF與非通道下傳統(tǒng)TLIF治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法50例單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)患者中,24例采用經(jīng)通道下改良微創(chuàng)TLIF(改良微創(chuàng)組),26例采用傳統(tǒng)TLIF(對(duì)照組),比較2組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)前及術(shù)后腰、腿痛VAS評(píng)分、JOA 評(píng)分及改善率。結(jié)果50例均獲隨訪,時(shí)間 6～12個(gè)月,末次隨訪時(shí)2組 VAS 和 JOA 評(píng)分較術(shù)前均明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)腰痛VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及改善率等方面均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0．05)。結(jié)論經(jīng)通道下改良微創(chuàng)TLIF與非通道下傳統(tǒng)TLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥均可取得滿意的臨床療效,前者具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后殘留腰痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)通道；微創(chuàng)；TLIF；腰椎間盤突出癥

Modified transforaminal lumbar interbody fusion via MAST Quadrant retractor for lumbar disc herniationLIUYa-pu，HOUXiu-wei,WUGuang-liang，ZHANGYun-fei.DeptofSpinalSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege，Luohe,Henan462300,China

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical outcomes of modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) with or without Quadrant retractor for lumbar disc herniation. MethodsTotally 50 cases suffered from single lumbar disc herniation with segmental instability, in which 24 cases were treated by modified TLIF via MAST Quadrant retractor(minimally invasive group),26 cases were operated without MAST Quadrant retractor(compare group) . The blood loss during operation, postoperative drainage, operation time, hospital day, visual analogue scores(VAS) and Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores before operation and the last follow-up, improvement rate of JOA between two groups were compared. ResultsAll cases were followed up from 6 to 12 months. The VAS were lower and JOA scores were higher at last follow-up than preoperative ones in two groups, the difference was significant(P< 0． 05) . The MAST Quadrant retractor group had less blood loss during operation, less postoperative drainage, shorter operation time, shorter hospital day, lower VAS, higher JOA scores and improvement rate than the compared group, the difference was significant(P<0.05) . ConclusionModified TLIF with or without MAST Quadrant retractor for lumbar disc herniation with segmental instability both can achieve a good efficiency, the former has the advantages of less paraspinal muscle damage and blood loss, shorter hospitalization time, less postoperative lumbar pain, faster postoperative recovery.

【Key words】via MAST Quadrant;minimally invasive; TLIF;lumbar disc herniation

【中圖分類號(hào)】R681.5+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2015)06-0002-03