激光輔助治療小兒節(jié)段性肺炎支原體肺炎的療效觀察

蘇玉潔　金曉群　李永蓮

胃鏡下進(jìn)行硬化劑治療表明，無痛胃鏡治療食管胃靜脈曲張是安全的，適于反復(fù)多次治療，可明顯提高患者的依從性。秦炳照［8］研究也認(rèn)為無痛胃鏡下硬化劑注射治療食管靜脈曲張安全、迅速，患者不適感輕微，可有效消除靜脈曲張，減少并發(fā)癥發(fā)生，防止復(fù)發(fā)。

本結(jié)果表明，采用無痛胃鏡由于避免了患者的術(shù)中不適，可使得操作更為順利進(jìn)行，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，使患者術(shù)中出血量減少，同時(shí)由于操作的準(zhǔn)確性更高，因而使得針刺部位潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率減少。采用無痛胃鏡治療的患者術(shù)后發(fā)生早期和遲發(fā)性再出血的數(shù)量都要少于普通治療患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

臨床常見急性出血的患者需要進(jìn)行急診內(nèi)鏡治療，而此類患者往往由于出血量大造成失血性休克，另外肝硬化患者肝功能往往較差，這些都是麻醉的相對(duì)禁忌證，因此造成無痛胃鏡治療適應(yīng)證范圍的狹窄，尚需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，使得更多患者享受到無痛胃鏡治療的好處。另外，因?yàn)橹委熤胁豢杀苊獾臅?huì)有出血，尤其是急診治療時(shí)出血量還會(huì)很大，此時(shí)理論上會(huì)導(dǎo)致患者誤吸造成吸入性肺炎乃至窒息的可能［9］，采用氣管插管進(jìn)行麻醉，可以從根本上消除誤吸的發(fā)生，但是必然造成成本增加甚至氣道損傷等情況，可以說是有利亦有弊。我們麻醉也沒有行氣管插管，術(shù)中并沒有發(fā)生誤吸的情況，但是我們采用了一些防治誤吸的措施，例如術(shù)前給予戊乙奎醚抑制消化道腺體分泌，抬高患者頭部等，另外術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也很重要，在操作時(shí)能對(duì)出血部位進(jìn)行準(zhǔn)確壓迫，減少術(shù)中出血是防止誤吸的根本措施。

參考文獻(xiàn)

9 Vargo JJ，Zuccaro G，Dumot JA，et al.Gatroenterologistadministered propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective and randomizedtrial.Gasrtoenterology，2002，123: 8-16.

8秦炳照.無痛胃鏡下硬化劑注射聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張效果觀察.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21: 198-199.

7鄭國啟，魏思忱，于永禮，等.無痛胃鏡下治療食管胃靜脈曲張并發(fā)癥的臨床分析.中華消化病與影像雜志，2012，2: 223-224.

6陳揚(yáng)，楊麗莎，陳忠華.急診硬化劑注射食管靜脈曲張破裂出血54例分析.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34: 316.

5 Lawrence B，Charles D，Hightower BA，et al.Moderate level sedation during endoscopy: a prospectice study using low-dose propofol，meperidine/ fentanyl，and midazolam.Gastroointest Endosc，2004，59: 795-803.

4王彩艷，徐紅，王麗波.靜脈麻醉在食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診療術(shù)中的臨床應(yīng)用(附例80例報(bào)告).吉林醫(yī)學(xué)，2006，27: 1004-1005.

3 Yoshida H，Tajiri T，Mamada Y，et al.Comparison of characteristics of recurrent esophageal varices after endoscopic ligation versus endoscopic ligation plus sclerotherpy.Hepato Gastroenterology，2004，51: 457-461.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí).中華肝臟病雜志，2008，16: 564-570.

1 Garcia-Tsao G，Samyal AJ，Grace ND，et al.Prevention and management of gastroesophageal varices and cariceal hemorrhage in cirrhosis.Am J Gastroentero，2007，102: 2086-2102.

激光輔助治療小兒節(jié)段性肺炎支原體肺炎的療效觀察

蘇玉潔金曉群李永蓮

【摘要】目的探討雙波長半導(dǎo)體激光輔助治療小兒節(jié)段性肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法住院的節(jié)段性肺炎支原體患兒共94例，隨機(jī)分為治療組48例和對(duì)照組46例。2組在抗感染和對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，治療組加用半導(dǎo)體激光治療，觀察2組療效。結(jié)果治療組患者有效率為95.8%高于對(duì)照組的87.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組肺部啰音持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組完全吸收率為87.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組的69.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論雙波長半導(dǎo)體激光輔助治療可有效縮短肺部啰音持續(xù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，亦能較快促進(jìn)影像學(xué)改善，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】半導(dǎo)體激光;小兒節(jié)段性肺炎;肺炎支原體;治療結(jié)果

收稿日期:( 2015－03－19) ( 2015－03－11)

【中圖分類號(hào)】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)17－2639－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.026

作者單位: 200060上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院

支氣管肺炎為兒科常見的呼吸道感染性疾病，占住院疾病的首位。隨著肺炎病原學(xué)的變遷，肺炎支原體已成為小兒肺炎的重要病原之一［1］。近年來兒童肺炎支原體肺炎的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，10%～30%的社區(qū)獲得性肺炎是由肺炎支原體所致，而節(jié)段性肺炎支原體肺炎占32%～76%［2］。該病病程長，若不及時(shí)

治療，易遷延不愈，反反復(fù)復(fù)，且常有肺外合并癥發(fā)生，可造成多系統(tǒng)、多器官損害。因此，臨床上肺炎支原體肺炎越來越受到重視。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是肺炎支原體肺炎的治療首選，但因病程長，給兒童身心帶來巨大痛苦，我科在小兒節(jié)段性肺炎支原體肺炎應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類治療同時(shí)，輔以雙波長半導(dǎo)體激光治療，療效報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年12月至2014年5月在我科確診為節(jié)段性肺炎支原體肺炎的住院患兒94例，其中男50例，女44例;年齡4～12歲，平均年齡(5.2±2.3)歲;入院時(shí)病程3～5 d。2組患兒均以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀。其中刺激性痙咳62例，濕咳有痰32例，高熱48例，中等發(fā)熱46例，體溫正常0例;入院時(shí)肺部可聞及固定濕啰音50例，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音44例?；颊唠S機(jī)分為治療組48例和對(duì)照組46例。2組患者性別比、年齡、臨床表現(xiàn)、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn):臨床有發(fā)熱、咳嗽癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清抗肺炎支原體抗體1∶160陽性，X線胸片顯示節(jié)段性炎癥改變。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有肝腎功能不全者;②先天性心臟病者;③合并心力衰竭、呼吸衰竭者;④合并胸腔積液者;⑤對(duì)光敏感、照射部位有皮炎和出血性疾病、腫瘤者。

1.3方法2組均采用乳酸阿奇霉素注射劑10 mg·kg－1·d－1，靜脈滴注7 d，停藥4 d，改序貫口服阿奇霉素干混懸劑(商品名希舒美，輝瑞制藥有限公司)10 mg·kg－1·d－1，遵照口服3 d停用4 d為1個(gè)療程，共服用2個(gè)療程，同時(shí)給予退熱、止咳、祛痰、營養(yǎng)支持療法，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合雙波長半導(dǎo)體激光治療。2組若考慮合并細(xì)菌感染，可加用頭孢曲松鈉，靜脈滴注3～5 d。治療方法:選擇雙波長半導(dǎo)體激光治療機(jī)DJL-1200F(上海得邦得力激光技術(shù)有限公司)，采取直接照射背部對(duì)應(yīng)炎癥部位，輸出功率: A波300 mW，B波60 mW。時(shí)間:每次10 min，1次/d，5 d為1個(gè)療程，若患兒末出院可增加1個(gè)療程，最多2個(gè)療程。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］2組分別在第1個(gè)療程結(jié)束，進(jìn)行療效評(píng)估。顯效:體溫正常，咳嗽癥狀明顯減少，肺部啰音明顯減少;有效:體溫正常，咳嗽癥狀減輕，肺部啰音減少;無效:癥狀和體征無改善或加重。出院標(biāo)準(zhǔn):以療效達(dá)到有效以上標(biāo)準(zhǔn)作為出院。出院后2周隨訪X線胸片進(jìn)行療效評(píng)估(部分吸收、完全吸收)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組患者療效比較治療組患者總有效率為95.8%明顯高于對(duì)照組的87.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者療效比較　例(%)

2.2 2組患兒1個(gè)療程后患兒肺部啰音持續(xù)時(shí)間比較治療組肺部啰音持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2　2組患兒1個(gè)療程后患兒肺部啰音持續(xù)時(shí)間比較d，±s

表2　2組患兒1個(gè)療程后患兒肺部啰音持續(xù)時(shí)間比較d，±s

組別　　肺部啰音持續(xù)時(shí)間治療組(n =48)7.1±1.4對(duì)照組(n =46)　9.2±3.0 t值3.17 P值?。?.01

2.3 2組患者住院時(shí)間比較治療組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3　2組患者住院時(shí)間比較　d，±s

表3　2組患者住院時(shí)間比較　d，±s

組別　　住院時(shí)間治療組(n =48)8.5±1.6對(duì)照組(n =46)　10.0±3.1 t值2.90 P值　＜0.01

2.4 2組患者隨訪胸片吸收情況比較治療組完全吸收率為87.5%明顯優(yōu)于對(duì)照組的69.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4　2組患者隨訪胸片吸收情況比較　例(%)

3　討論

支原體屬于原核微生物，介于細(xì)菌和病毒之間，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)。多寄生在人體細(xì)胞表面及細(xì)胞內(nèi)，目前肯定對(duì)人體致病的支原體有3種，即肺炎支原體、解脲支原體及人型支原體。其中肺炎支原體是人類原發(fā)性非典型肺炎的病原體，是兒童時(shí)期肺炎或其他呼吸道感染的重要致病原之一，全年呈散發(fā)感染，秋末和冬初為發(fā)病高峰季節(jié)，每2～6年可在全世界范圍內(nèi)同時(shí)發(fā)生流行。肺炎支原體在人與人之間通過呼吸道飛沫傳

播，當(dāng)病原體由呼吸道進(jìn)入后，在黏膜表面與呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的神經(jīng)氨酸受體緊密結(jié)合而附著，由于肺炎支原體通過P1蛋白等特殊結(jié)構(gòu)，粘附于人體氣道上皮細(xì)胞膜受體，釋放毒性代謝產(chǎn)物，造成呼吸道黏膜上皮細(xì)胞損傷，減弱纖毛運(yùn)動(dòng)而致病;在體內(nèi)主要通過血液循環(huán)來進(jìn)行播散，有研究報(bào)道，從肺炎支原體呼吸道感染者的血液中直接分離到肺炎支原體［4］，還有學(xué)者從皮損皰疹液和胸腔積液中培養(yǎng)到肺炎支原體，由于肺炎支原體抗原與人體心、肺、肝、腦、腎以及平滑肌等組織存在部分共同抗原，故感染后，可能形成相應(yīng)組織的自身抗體，所以可以播散到人體各大主要器官和相關(guān)組織［5］，可引起肺外損傷。而機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答時(shí)，可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，近年研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子特別是TNF-α、IL-6、IL-8等在肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用［6］。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，在感染肺炎支原體的小鼠體內(nèi)，細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-8等濃度明顯升高，據(jù)此推測(cè)，肺炎支原體患者血清TNF-α、IL-6、IL-8等濃度越高，疾病發(fā)展可能趨于嚴(yán)重［3］。

肺炎支原體已被認(rèn)為是社區(qū)獲得性肺炎的第三位病原體，且有逐年增高趨勢(shì)［7］。小兒肺炎支原體肺炎多見于學(xué)齡期兒童，近年研究發(fā)現(xiàn)有低齡化趨勢(shì)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛和咳嗽，可呈高熱、中等度熱或低熱。病程早期干咳為主，呈陣發(fā)性，劇烈，類似百日咳，可影響睡眠和活動(dòng)，后期有痰，黏稠，偶爾含少量血絲［8］，部分患兒伴喘息。肺部體征可表現(xiàn)為呼吸音降低，病程后期可聞及濕啰音，肺部體征與癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不一致為其特征。若肺炎支原體肺炎合并中等量以上胸腔積液，或病變廣泛，可出現(xiàn)呼吸困難。

節(jié)段性肺炎支原體肺炎發(fā)病率有增加趨勢(shì)，因其病變累及范圍大，常可引起胸腔積液、肺膿腫、壞死性肺炎及閉塞性支氣管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上已逐漸給予重視。治療藥物選擇上，因兒童生長發(fā)育特殊性，故用藥受到很大限制，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療肺炎支原體肺炎的首選用藥，但少數(shù)患兒因?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類產(chǎn)生耐藥、并可能存在混合感染，臨床上需聯(lián)合抗細(xì)菌、抗病毒和抗真菌藥物一起應(yīng)用;或因肺炎支原體引起機(jī)體免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，而需要聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素和大量丙球蛋白抑制機(jī)體免疫反應(yīng);肺不張和閉塞性支氣管炎是節(jié)段性肺炎支原體肺炎常見的肺內(nèi)并發(fā)癥，單純抗炎治療往往病程長，且達(dá)不到預(yù)期效果，需借助纖維支氣管鏡直接到達(dá)病變局部進(jìn)行灌洗，清理黏液栓，減少阻塞，減輕炎性反應(yīng)，從而，對(duì)改善疾病預(yù)后起到積極作用。不過，纖維支氣管鏡的技術(shù)條件要求高，費(fèi)用相對(duì)較高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，不僅對(duì)兒童身心造成傷害，并且給家庭也帶來負(fù)擔(dān)。

激光屬于可見光，皮膚透射率大，雙波長半導(dǎo)體激光治療近幾年才在中國開展，已作為物理治療的輔助手段已在兒科廣泛發(fā)展，具有安全、無痛、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)，其治療原理是通過照射在特定部位，對(duì)深部組織和神經(jīng)末梢產(chǎn)生溫和刺激，刺激肺組織的血液循環(huán)和淋巴回流，增強(qiáng)酶活性、促進(jìn)新陳代謝、增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫、激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)的反應(yīng)性，有神經(jīng)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能［9］，提高擬交感神經(jīng)的敏感性，降低氣道反應(yīng)性，提高纖毛活動(dòng)能力，從而達(dá)到降低氣道阻力和減少呼吸道分泌物的作用而迅速緩解臨床癥狀［10］。此外，有研究報(bào)道，半導(dǎo)體激光治療，可通過影響血清中TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子的釋放，從而在調(diào)節(jié)患兒免疫功能方面起到積極有效作用［10］。

本研究顯示，小兒節(jié)段性肺炎支原體肺炎，在大環(huán)

內(nèi)酯類抗生素治療基礎(chǔ)上輔以雙波長半導(dǎo)體激光治療，與單純藥物治療相比，治療組不僅在緩解癥狀、促進(jìn)肺部啰音吸收方面療效顯著，其有效率可達(dá)95.8%，而且減少住院天數(shù)，出院2周后隨訪X線胸片，炎癥完全吸收率可達(dá)87.5%，類似結(jié)果見于其他文獻(xiàn)報(bào)道［11］。本研究治療組患兒在半導(dǎo)體激光治療期間無局部皮膚燙傷、煩躁不安不良事件發(fā)生，所有患兒均能順利完成治療。而且，雙波長半導(dǎo)體激光治療無創(chuàng)傷、安全、方便，患兒易接受，可減少住院時(shí)間，縮短靜脈用藥時(shí)間，不僅可減少兒童痛苦，降低院內(nèi)交叉感染幾率，減輕家庭負(fù)擔(dān)，值得推廣。

1袁壯，董宗祈，魯繼榮，等.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個(gè)問題.中國實(shí)用兒科雜志，2002，17: 449.

2陸權(quán)，陸敏.肺炎支原體感染的流行病學(xué).實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22: 241-243.

3沈曉明，王衛(wèi)平主編.主編兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.272.

4董宗祈.肺炎支原體感染的致病機(jī)制與治療的關(guān)系.實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22: 243.

5孫漢慶.2006-2010年肺炎支原體肺炎發(fā)病情況調(diào)查分析.安徽醫(yī)藥，2012，18: 222-224.

6李小芹.重癥支原體肺炎患兒血清TNF-α、IL-6、IL-8檢測(cè)及其臨床意義.實(shí)用診斷與治療雜志.2005，19: 649-650.

7曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和發(fā)展.臨床兒科雜志，2010，28: 94-96.

8諸福棠，胡亞美主編.實(shí)用兒科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.1217.

9陳美蘭，熊曙光，姜北生，等.嬰幼兒腹瀉的激光治療.中國激光醫(yī)學(xué)雜志，1995，4: 221-223.

10楊在富，楊景庚.低能量激光免疫調(diào)節(jié)作用研究進(jìn)展.中華理療雜志，2001，24: 277.

11李桂珍，魏淑群，張文麗.小兒肺炎支原體肺炎輔助物理治療療效觀察.中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，7: 128-129.