老年亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床特征分析

梁春華　任青娟　陳少華　史金英　司秀紅

老年亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床特征分析

梁春華任青娟陳少華史金英司秀紅

【摘要】目的總結(jié)老年亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床特征。方法回顧性分析收集的老年亞臨床甲狀腺功能減退患者49例臨床癥狀及實驗室檢查指標(biāo)，進(jìn)行分類統(tǒng)計。結(jié)果患有常見慢性疾病如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等的老年人群可伴有亞臨床甲狀腺功能減退，患者可出現(xiàn)輕度的乏力軟弱、便秘、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、畏寒怕冷、記憶力下降等癥狀，部分患者無任何特征性的臨床表現(xiàn)，化驗檢查可有血脂異常、肝酶、心肌酶譜的變化，對身體健康造成一定的危害。結(jié)論亞臨床甲減患者臨床癥狀表現(xiàn)不一，缺乏特異性，個體差異大，必要時給予L-T4替代治療可延緩病情進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】亞臨床甲狀腺功能減退癥;臨床特征;干預(yù)治療

【中圖分類號】R 581

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2622－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.019

收稿日期:( 2015－01－01)

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院

隨著老年人口的增多和人們自我保健意識的提高，甲狀腺檢測技術(shù)的發(fā)展和普及，甲狀腺疾病的診斷率逐年增多。在老年人群中，其中亞臨床型甲狀腺功能減退的患者有逐年增多的趨勢。因為臨床表現(xiàn)不明顯，或者與老年時機體臟器功能衰竭的表現(xiàn)相似，往往容易被患者忽視，甚至造成誤診漏診。待發(fā)展成為臨床甲狀腺功能減退或由于體內(nèi)各種代謝紊亂而發(fā)生心腦血管疾病時，增加了治療的難度。給患者帶來不必要的痛苦和損失。典型的甲狀腺功能減退癥由于癥狀明顯，患者的知曉率和就診率較高，而亞臨床甲狀腺功能減退癥往往缺乏特異性表現(xiàn)而被患者和臨床醫(yī)生忽視。亞臨床甲減是甲狀腺功能減退癥的隱匿階段［1］。文獻(xiàn)報道，各國普通人群中，亞臨床甲減的患病率為4.0%～10%，我國為0.91%～6.05%，隨著年齡的增長而增多［1］。60歲以上女性中患病率可以達(dá)到20%左右。每年有2～5%的患者可進(jìn)展為臨床甲狀腺功能減退。研究證實，在亞臨床甲狀腺功能減退癥階段，已經(jīng)存在有糖、脂、蛋白等物質(zhì)的代謝紊亂，對人體的健康同樣可造成嚴(yán)重的潛在危害，明顯增加心腦血管疾病的發(fā)病率［2］，因此及早對亞臨床甲狀腺功能減退癥做出診斷并采取必要的措施進(jìn)行干預(yù)治療，具有重要的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料我科2012年3月至2014年3月門診和病房收治的老年亞臨床甲狀腺功能減退癥患者49例，其中男19例，女30例;年齡60～87歲，平均年齡(73±8)歲。對可疑有甲狀腺疾病患者常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能檢測，分別檢測總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。根據(jù)需要部分患者行冠脈造影、顱腦CT檢查，并詳細(xì)記錄病史及各種臨床表現(xiàn)和體征，同時了解伴發(fā)的其他常見慢性疾病情況，如高血壓病、糖尿病、缺血性心腦血管疾病，慢性肝、腎疾病，慢性呼吸道疾病、自身免疫性疾病等，填寫調(diào)查表格。本組資料中，所有研究對象既往均無明顯的甲狀腺疾病史，無家族史，近期均無接受過甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、雌激素、放射131I及含碘藥物治療史，近6個月內(nèi)無重大外傷及手術(shù)史，近1個月內(nèi)無急性感染性疾病史，除外惡性腫瘤病史、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.2臨床表現(xiàn)本組資料中，因均為老年患者，多數(shù)患者是在診治其他系統(tǒng)疾病時發(fā)現(xiàn)伴有亞甲減。其中因糖尿病就診者15例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病就診者10例，腦血管就診者5例，高血壓病就診者19例，這些患者均具有原有伴發(fā)疾病方面的臨床表現(xiàn)，如，口干多飲，疲乏無力，胸悶氣促，頭暈?zāi)垦５?。其中，無明顯甲狀腺功能減退方面臨床癥狀者19例，部分患者有輕微的代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降的癥狀，通常不被重視，往往在追問病史時才被發(fā)現(xiàn)。怕冷、少言懶動10例占20.4%;表情淡漠3例占6.12%;唇厚舌大9例占18.37%;體重增加2例占4.1%;皮膚干燥、粗糙8例占16.33%;精神神經(jīng)系統(tǒng):記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡幻想17例占34.69%;消化系統(tǒng):厭食納差12例占24.49%;便秘18例占36.73%?；颊呔驮\時往往只重視原有的其他系統(tǒng)疾病的不適癥狀而忽視亞臨床甲減的輕微臨床表現(xiàn)，使病情不能及時得到診斷和治療，最終進(jìn)展為臨床甲狀腺功能減退或誘發(fā)、甚至加重心腦血管疾病。在確診的49例亞臨床甲狀腺功能減退患者中，對30例有輕

微臨床癥狀的亞臨床甲減患者，我們給予了小劑量的左甲狀腺素(L-T4)治療，使患者的促甲狀腺素水平維持在正常范圍內(nèi)。19例未給予藥物治療，囑患者在門診定期觀察。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺功能檢查，由我院同位素科完成，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，儀器為德國羅氏診斷公司生產(chǎn)的電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀，試劑為廠家的配套試劑。在排除患者原有的慢性疾病如糖尿病、心腦血管疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)等所特有的臨床癥狀的基礎(chǔ)上，患者無明顯的甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)，或者僅有輕微的臨床癥狀，而血清促甲狀腺激素(TSH)水平高于正常上限，(正常值參考值范圍: TSH 0.27～4.20 μU/L)，并排除其他原因引起的血清TSH增高，如:患者存在抗TSH抗體而引起的TSH假性增高，腎功能不全導(dǎo)致的TSH清除減慢，糖皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致的輕度TSH增高，長期暴露于寒冷環(huán)境等。游離甲狀腺素F T44(正常值9～25 pmol/L)和總甲狀腺素TT4水平在正常范圍4(正常值64～154 nmol/L)。因T3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，不作為診斷亞甲減的必備條件。其他生化指標(biāo)，甲狀腺自身抗體、心電圖、甲狀腺彩超結(jié)果作為資料分析時參考。

2　結(jié)果

2.1 49例患者的臨床特征本組資料中，血脂異常34例，主要是總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇高于正常值。甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)伴有甲狀腺結(jié)節(jié)者23例，均為良性的囊性或混合型結(jié)節(jié)，直徑一般在1 cm以下，邊界清楚無粘連。血壓升高12例，均為原來伴發(fā)的高血壓病患者。心電圖異常19例，心動過緩9例和ST-T異常10例。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高5例，心肌酶譜升高3例，輕度巨幼細(xì)胞性貧血3例。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性者18例。見表1。

表1　亞臨床甲狀腺功能減退檢查指標(biāo)

2.2預(yù)后6個月至1年后隨訪復(fù)查，應(yīng)用L-T4治療組，病情無進(jìn)展，亞甲減的不適癥狀完全消失，患者自我感覺良好。未應(yīng)用藥物治療的19例患者中，2例患者發(fā)展成為典型的臨床甲狀腺功能減退癥，均為同時具有甲狀腺自身抗體(TPOAb)陽性的患者。2例原有冠心病心絞痛患者原來的冠心病病情加重; 1例出現(xiàn)了新的冠心病心絞痛; 1例出現(xiàn)了腦梗死。

3　討論

通過對收治的49例老年亞臨床甲減患者的資料分析可以看出，在常見的老年慢性疾病中，常同時合并患有亞臨床型甲狀腺功能減退癥。因為其臨床癥狀不明顯或者很輕微，常不被患者和臨床醫(yī)生重視。本研究表明，亞臨床甲減患者可出現(xiàn)某些生化指標(biāo)的異常，如血脂異常，肝酶、心肌酶輕度增高，本組資料有3例出現(xiàn)了輕度貧血，可能是腸道維生素B12、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙所致，均為巨幼細(xì)胞性貧血。2例TPOAb陽性患者在1年后進(jìn)展為臨床甲減。研究表明，伴有甲狀腺自身抗體陽性的患者進(jìn)展為臨床甲減的幾率明顯增高［2］。亞臨床甲減是缺血性心臟病發(fā)生的危險因素，原因可能是亞甲減時引起的脂類代謝紊亂促進(jìn)和加重了動脈粥樣硬化的形成。亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素一樣，是缺血性心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素。本組資料有2例患者出現(xiàn)了原有的冠心病病情加重。1例新發(fā)了冠心病心絞痛。而采用小劑量左甲狀腺素治療的患者，TSH能夠維持在正常值范圍內(nèi)，沒有出現(xiàn)新的心血管事件。增高的膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇也基本恢復(fù)到了正常范圍。應(yīng)該注意的是，本組資料均為老年患者，治療時藥物用量不同于年輕人。絕大部分老年人可能存在不同程度的缺血性心血管疾病，在應(yīng)用L-T4治療時要從更小的劑量開始，建議每天從12.5～25 μg開始，劑量調(diào)整要緩慢。L-T4過量可以誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死、心房顫動和骨質(zhì)疏松。普通的甲狀腺片是動物的甲狀腺干制劑，其甲狀腺素含量不穩(wěn)定和T3含量過高已很少使用。

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，甲狀腺激素是保持體溫恒定，調(diào)節(jié)人體脂肪、糖、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)人體生長發(fā)育的重要物質(zhì)之一。亞臨床甲狀腺功能減退癥是常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，老年人患病高于年輕人。部分沒經(jīng)治療的患者多年后可進(jìn)展為臨床甲狀腺功能減退癥。研究表明，碘攝入量與亞甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)［3］。碘過量可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和亞臨床甲狀腺功能減退，富碘地區(qū)發(fā)生率高于缺碘地區(qū)［4］。有研究提示隨著年齡增大，甲狀腺功能減退有增加趨勢，可達(dá)8%左右，尤其是在老年女性中最為常見，患病率可達(dá)20%左右［5，6］。本組資料女性患者30例，占患病人數(shù)的61.2%。其原因可能與體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。亞臨床甲狀腺功能減退癥起病隱匿，發(fā)展緩慢，臨床癥狀不典型，無明顯特異性，許多患者早期可無明顯的代謝率低下和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能減退的臨床表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難，

甚至造成誤診。即使有部分患者有乏力、納差、畏寒、反應(yīng)遲鈍等癥狀，也容易被誤認(rèn)為機體衰老引起的自然過程，從而延誤診治。

亞甲減時出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與促甲狀腺激素水平呈正相關(guān)。早期的亞甲減TSH略高于正常值時，甲狀腺激素水平在正常值范圍內(nèi)，由于機體的代償機制而不出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)或僅有輕微的癥狀。隨著病情的進(jìn)展，甲狀腺功能減退的特有癥狀會逐漸明顯，尤其是發(fā)展到臨床甲減階段。出現(xiàn)較多的癥狀為乏力、便秘、納差、畏寒怕冷、皮膚干燥、粗糙、舌大唇厚、心動過緩等，主要是由于基礎(chǔ)代謝率減低和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能下降所致?；颊叱霈F(xiàn)的記憶力下降、表情呆滯、嗜睡、淡漠遲鈍等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其產(chǎn)生機制可能為機體內(nèi)激素水平不足以維持腦細(xì)胞興奮、導(dǎo)致腦功能下降有關(guān)［7］。

陳曉芳等［8］曾有研究，亞臨床甲狀腺功能減低者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平隨著TSH水平的升高而逐級升高，而高密度脂蛋白與TSH無明顯相關(guān)性。其發(fā)生機制可能與其肝細(xì)胞內(nèi)的低密度脂蛋白受體數(shù)目和活性減低，同時使體內(nèi)低密度脂蛋白依賴受體降解的途徑受損有關(guān)，從而引起血漿中低密度脂蛋白膽固醇水平升高;另外，在亞臨床甲狀腺功能減退時，膽固醇排泄速度遠(yuǎn)低于其合成速度，使流向肝臟的游離脂肪酸增多，從而導(dǎo)致極低密度脂蛋白膽固醇產(chǎn)生增多［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，23例亞甲減患者同時伴有甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，采用超聲檢查普通人群患病率可達(dá)50%以上，尤其在老年人、女性、碘缺乏地區(qū)更為常見，本組資料中，伴有甲狀腺結(jié)節(jié)者23例占46.9%，與普通人群無差別?？梢娂谞钕俳Y(jié)節(jié)與亞臨床甲減的關(guān)系不明顯。亞臨床甲狀腺功能減退與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系的研究近年來也備受關(guān)注，曾有研究顯示亞臨床甲狀腺功能減退患者冠心病發(fā)病率明顯高于正常人群，TSH水平的異常及甲狀腺功能的減低，可導(dǎo)致冠心病發(fā)病率的增高，且血清TSH水平越高，冠心病發(fā)生的風(fēng)險越高［10］。

在老年患者中，常見的老年人慢性多發(fā)疾病如糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病等，部分患者可能合并有亞臨床甲狀腺功能減退癥。亞臨床甲減因為臨床癥狀不典型或者很輕微而被患者和臨床醫(yī)生忽視。如果不及時采取措施，某些患者在多年后可發(fā)展成為臨床甲狀腺功能減退，或者可使原來的慢性病病情加重，從而增加治療的成本和困難，給患者造成不必要的痛苦和經(jīng)濟損失。亞臨床型甲狀腺功能減退癥缺乏特異性，臨床癥狀常常不典型，個體差異較大。對老年患者就診時仔細(xì)地詢問病史，及時檢查甲狀腺功能可以早期發(fā)現(xiàn)隱匿的甲狀腺功能減退。這對防止亞臨床甲減的進(jìn)一步發(fā)展成為臨床甲減具重要意義。同時，亞臨床甲減一旦發(fā)生，常會伴有某些生化指標(biāo)如血脂、糖、蛋白質(zhì)等的代謝異常，出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能低下的某些臨床表現(xiàn)，不同程度地危害患者的身體健康，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的足夠的重視。雖然亞臨床甲狀腺功能減退癥狀缺乏特異性，廣大臨床醫(yī)生只要留意相關(guān)癥狀，對高危人群及時進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，對亞臨床甲狀腺功能確診并不困難，定期隨訪該類人群，必要時及時給予左甲狀腺激素替代治療，對改善患者生活質(zhì)量，防止病情的進(jìn)展尤為重要。

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