脛骨近端骨腫瘤及腫瘤樣病變分析

刁勝林　韓杰　孫麗敏　刁浩峰　吳文娟

脛骨近端骨腫瘤及腫瘤樣病變分析

刁勝林韓杰孫麗敏刁浩峰吳文娟

【摘要】目的探討脛骨近端骨腫瘤及腫瘤樣病變的病種、發(fā)病比率及其影像表現(xiàn)。方法對1963年1月至2011年12月收治的脛骨近端1 222例骨腫瘤和腫瘤樣病變進行分析。結(jié)果脛骨近端骨腫瘤和腫瘤樣病變中，良性腫瘤872例，占71.3%;惡性腫瘤319例，占26.1%。發(fā)病比率最高的是骨軟骨瘤606例，占49.5%;第二位是骨肉瘤244例，占20%;第三位是骨巨細胞瘤156例占12.8%;第四位是纖維性骨皮質(zhì)缺損/非骨化性纖維瘤26例，占2.1%。五至八位依次為、骨囊腫、良性纖維組織細胞瘤、軟骨母細胞瘤，發(fā)病比率低，各占約2.0%，軟骨肉瘤，占1.8%。其他15種病變發(fā)病率極低。骨腫瘤和腫瘤樣病變的影像學(xué)表現(xiàn)具有各自的相對特征性。結(jié)論脛骨近端骨腫瘤和腫瘤樣病變雖然病種類型多，但其病種分布和發(fā)病比率有明顯的差別，結(jié)合發(fā)病年齡和影像特征，有助于提高股骨遠端的骨腫瘤及腫瘤樣病變的診斷正確率。

【關(guān)鍵詞】脛骨近端;骨腫瘤;腫瘤樣病變;影像診斷

【中圖分類號】R 738.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2619－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.018

收稿日期:( 2015－03－11)

作者單位: 053000河北省衡水市第四醫(yī)院影像科(刁勝林、韓杰、孫麗敏)，骨病科(刁浩峰);河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放射科(吳文娟)

膝關(guān)節(jié)是人體最大的負重關(guān)節(jié)，附近骨骺生長板處組織增生活躍，是各種不同的骨內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生在膝關(guān)節(jié)附近的骨腫瘤占全部骨腫瘤及腫瘤樣病變的30%，脛骨近端占14.5%［1］。本研究統(tǒng)計發(fā)生于脛骨近端骨腫瘤及腫瘤樣病變，對其病種分布、發(fā)病年齡、發(fā)病比率及其影像表現(xiàn)進行分析，以期提高該部位骨腫瘤及腫瘤樣病變的影像診斷。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇衡水市第四醫(yī)院和河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院1963年1月至2011年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的發(fā)生于脛骨近端的骨腫瘤及腫瘤樣病變1 222例，有影像資料的1 086例。

1.2方法分析脛骨近端骨腫瘤的病種及發(fā)病比率，常見腫瘤的部位特點及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。所用設(shè)備過去膝關(guān)節(jié)檢查方法以普通X線平片為主，近年來醫(yī)院采用的檢查設(shè)備主要包括: 500mA GE攝片機加AGFA CR激光掃描系統(tǒng)、500 mA Siemens DR攝片機; GE Hispeed、Siemens 16層CT及Siemens 64層CT，掃描層厚為5 mm。Siemens Symphony 1.5 T及Avanto 1.5 T MR掃描儀。

2　結(jié)果

2.1病種及發(fā)病比率脛骨近端骨腫瘤和腫瘤樣病變1 222例，發(fā)病率為14.5%，其中良性腫瘤872例，占71.3%;惡性腫瘤319例，占26.1%。腫瘤樣病變31例。脛骨近端骨腫瘤及腫瘤樣病變的發(fā)病率前3位的是骨樣骨瘤49.5%、骨肉瘤20.0%、骨巨細胞瘤

12.8%，發(fā)病第4位的非骨化性纖維瘤僅占2.1%，和第3位相差懸殊。見表1。

表1　1 222例脛骨近端腫瘤及腫瘤樣病變病種分布、發(fā)病年齡、男女比例、發(fā)病率情況

2.2部位特征發(fā)病比率較高的前8位脛骨近端腫瘤的部位特點。見表2。

2.3影像表現(xiàn):主要介紹發(fā)病比率較高的前8位病種的影像表現(xiàn)。

2.3.1骨軟骨瘤影像表現(xiàn):主要特點為干骺端有蒂或無蒂的骨性突起，骨皮質(zhì)、骨膜、髓腔與母骨相通。腫

瘤多偏向后內(nèi)側(cè)，于肌腱或韌帶附著處，典型者背離膝關(guān)節(jié)向骨干生長，無蒂(寬基底)腫瘤局部干后端可增寬。腫瘤頂端是軟骨帽，并可見規(guī)則的斑點狀鈣化影，CT、MRI可顯示。軟骨帽的MRI信號與關(guān)節(jié)軟骨相同，T2WI為高信號。如生長于脛與腓骨之間可引起鄰近腓骨的壓迫吸收或變形。

表2　脛骨近端常見腫瘤的部位特征

2.3.2骨肉瘤影像表現(xiàn):脛骨近端骨肉瘤為骨質(zhì)破壞，并有片狀或云絮狀、針狀排列的腫瘤骨形成。松質(zhì)骨表現(xiàn)為骨密度減低，彌漫侵潤性破壞，邊緣模糊呈滲透樣;骨皮質(zhì)表現(xiàn)為呈鼠咬狀缺損，局部可見軟組織腫塊。蔥皮樣骨膜反應(yīng)，由于病變突破骨皮質(zhì)并反復(fù)破壞層狀增生的骨膜反應(yīng)，使殘留的骨膜與軟組織腫塊交界處形成“Codman三角”。CT用于明確骨髓腔內(nèi)和軟組織內(nèi)腫瘤范圍較平片敏感，骨髓腔內(nèi)CT值增高即為腫瘤侵犯; CT對腫瘤骨的顯示優(yōu)于平片和MRI。MRI在估計骨腫瘤的侵犯范圍有明顯的優(yōu)勢［2］。

2.3.3骨巨細胞影像表現(xiàn):脛骨近端骨巨細胞位于骨端純?nèi)芄切云茐牡牡兔芏炔∽?，向四周膨脹且偏心性生長，橫向多大于縱向，皮質(zhì)變薄，易向骨突部位發(fā)展，可占據(jù)整個骨端，邊緣清楚銳利但無硬化邊緣。病變緊鄰骨性關(guān)節(jié)面常延至關(guān)節(jié)軟骨面下［3］，但很少穿透關(guān)節(jié)軟骨。有時可見病變內(nèi)有骨性分隔或假性分隔，呈“皂泡樣”或“蜂窩樣”改變。CT能清楚顯示腫瘤的范圍和骨破壞邊緣，骨嵴的有無和形態(tài)，骨皮質(zhì)的中斷和軟組織腫塊，無骨膜反應(yīng)。MRI能顯示骨巨細胞瘤的范圍和邊緣，T1加權(quán)像表現(xiàn)為均勻一致的中信號等或低信號，T2加權(quán)像呈混雜信號或略高信號或等信號;腫瘤內(nèi)T1、T2加權(quán)像均為高信號代表出血。長T1、T2信號為壞死后液化、囊變，出血后可形成液-液平面，其上部為液性信號，下部為有形成分。Gd-DTDA增強掃描瘤體實質(zhì)部分中等程度強化［4，5］。

2.3.4纖維性骨皮質(zhì)缺損/非骨化性纖維瘤影像表現(xiàn):纖維性骨皮質(zhì)缺損是一細小的無癥狀的病變，非骨化性纖維瘤是指病變增大并累及骨髓腔時。二者組織學(xué)上都是梭形結(jié)締組織細胞呈層狀或漩渦狀排列，并不存在明顯的分界。X線表現(xiàn)皮質(zhì)區(qū)局灶性、表淺的低密度區(qū)，臨近骨可有硬化;病變位于干后端，臨近骺板，呈圓形或卵圓形，邊緣光滑呈分葉狀，無明顯的骨膜反應(yīng)。較大時呈多房性，表現(xiàn)為皮質(zhì)變薄或輕度腫脹。CT和MEI對該部位的病變診斷作用小。

2.3.5骨囊腫大部分位于肱骨和股骨近端，脛骨近端少見占第三位［1］，X線表現(xiàn)中心性或偶爾偏心性低密度病變，伴有骨皮質(zhì)的變薄、輕度膨脹;有時可呈多房性，可有硬化邊。較典型的呈地圖樣，位于干后端，緊鄰骺板，其長軸與骨干一致，隨骨干增長而逐漸移向骨干中部，很少侵犯骺板。CT能較好地顯示骨囊腫的“骨片陷落征”，還能測量骨囊腫內(nèi)的液體的密度。

2.3.6良性纖維組織細胞瘤的影像表現(xiàn):良性纖維組織細胞瘤較少見，但此部位好發(fā)，大多數(shù)呈圓形、類圓形的骨質(zhì)破壞區(qū)，常有輕度膨脹改變，其內(nèi)密度均勻，無鈣化和骨化，病灶邊緣清楚，常有硬化邊，無骨膜反應(yīng)［6］。但這也是一些良性骨腫瘤共有的影像學(xué)特征，故僅從影像學(xué)上難以做出正確診斷。

2.3.7軟骨母細胞瘤影像學(xué)表現(xiàn):多位于骨骺及其附近，大多呈偏心性生長，為邊界清楚的密度減低病灶，具有薄的硬化邊，表現(xiàn)為地圖樣骨質(zhì)破壞。30%～50%的病灶內(nèi)可見點或條狀鈣化，CT有助于顯示細小的鈣化，并且可進一步明確病變真實的范圍。病變可有密實的或分層的骨膜反應(yīng)，由于腫瘤位于骨骺，其骨膜反應(yīng)距腫瘤有一定距離。腫瘤可膨脹性生長，并逐漸增大時骨皮質(zhì)斷裂，腫瘤組織破入關(guān)節(jié)病種關(guān)節(jié)內(nèi)或附近形成軟組織腫塊。MRI在T1加權(quán)像上呈低或中等信號，T2加權(quán)像上不均勻中等信號。

2.3.8軟骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn):軟骨肉瘤可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和軟組織性(骨外性)，其各自的影像表現(xiàn)不同。原發(fā)性軟骨肉瘤典型X線表現(xiàn)為輕度膨脹、分葉狀的溶骨性病變，邊緣模糊不清，伴有骨膜骨形成、皮質(zhì)增厚、股內(nèi)膜侵蝕和散在的斑片狀或不規(guī)則的鈣化。繼發(fā)性者多發(fā)生與骨軟骨瘤基礎(chǔ)上，其征象為，較厚的軟骨帽、軟骨帽下鈣化組織表面不規(guī)則或不清楚，腫瘤軟骨分散的鈣化，瘤內(nèi)灶性低密度區(qū)，明顯的軟組織腫塊和鄰近骨破壞。CT在顯示腫瘤內(nèi)的鈣化及軟組織腫塊的大小優(yōu)于X線平片; MRI能顯示腫瘤周圍骨髓及軟組織水腫的范圍，但顯示鈣化不如CT。

3　討論

3.1脛骨近端病變的分布病變性質(zhì)分析脛骨近端骨腫瘤及腫瘤樣病變種類多，達23種，最常見的是良性腫瘤872例，占71.3%;惡性腫瘤319例，占

26.1%。發(fā)病比率最高的是骨軟骨瘤606例占49.5%;第二位是骨肉瘤244例，占20.0%;第三位是骨巨細胞瘤156例占12.8%。第四位的纖維性骨皮質(zhì)缺損/非骨化性纖維瘤僅為2.1%，與前三位相差很大。第五至八位依次為骨囊腫、良性纖維組織細胞瘤、軟骨母細胞瘤，發(fā)病比率低，各占約2.0%，軟骨肉瘤，占1.8%。其他15種病變發(fā)病率極低。脛骨近端骨腫瘤及腫瘤樣病變的分布于股骨遠端極為相似，只是各病種的發(fā)病率略有變化，骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細胞瘤所占比率更大［7］。

3.2脛骨近端腫瘤及腫瘤樣病變的鑒別診斷

3.2.1骨軟骨瘤具有特征性的影像表現(xiàn)，一般診斷較容易，只有生長在形狀和解剖部位復(fù)雜的骨骼時，X線平片診斷較難，CT和MRI可彌補X線平片的不足。該部位由于形狀規(guī)則，解剖簡單，所以本組606例全部病例無1例誤診。如腫瘤出現(xiàn)軟骨帽增厚、破壞、非均一性或鈣化團塊從軟骨帽向外膨出時，要想到惡變的可能［7］，MRI對軟骨的改變判斷較為準確。

3.2.2骨肉瘤須與以下病變鑒別:①Ewing瘤在我國發(fā)病率較低，發(fā)病年齡小，常伴有發(fā)熱等全身癥狀，多偏向于骨干，呈蟲蝕樣骨破壞和層狀的骨膜反應(yīng)，輕度的骨質(zhì)破壞和較大軟組織腫塊不相稱。骨肉瘤相對發(fā)病年齡大，多偏向干骺端，雖有蔥皮樣骨膜反應(yīng)，由于病變突破骨皮質(zhì)并反復(fù)破壞層狀增生的骨膜反應(yīng)，使殘留的骨膜與軟組織腫塊交界處形成“Codman三角”。②骨髓炎發(fā)病年齡和骨肉瘤相近但略小于骨肉瘤，骨髓炎的骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和新生骨的發(fā)展變化相一致。骨膜反應(yīng)早期模糊，隨病變進展，骨破壞逐漸清楚，可有較大的死骨，軟組織多呈彌漫腫脹。而骨肉瘤的骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和新生骨的發(fā)展變化則不一致，骨破壞邊緣始終模糊不清，骨膜反應(yīng)可被腫瘤再次破壞，表現(xiàn)為外形不整、不連續(xù)。③軟骨肉瘤有時影像表現(xiàn)類似骨肉瘤，但軟骨肉瘤無瘤骨，可有不規(guī)則的鈣化影，骨膜反應(yīng)少見。

3.2.3脛骨近端骨巨細胞瘤須與以下腫瘤鑒別:①動脈瘤樣骨囊腫，動脈瘤樣骨囊腫發(fā)病年齡較?。?］，多位于干骺端，軟組織腫塊罕見。而巨細胞瘤發(fā)病年齡多在20～40歲。多位于骨端，骨質(zhì)破壞后常可見到軟組織腫塊; CT及MRI顯示骨巨細胞瘤多為實性成分，而后者多為囊性成分。②骨囊腫，骨囊腫發(fā)病年齡較小，多發(fā)于干后端，而形狀其長軸一般與骨干一致，CT 與MRI顯示為液體密度，發(fā)生骨折可見”骨片陷落征。”而巨細胞瘤發(fā)病年齡多在20～40歲。多位于骨端，緊鄰骨性關(guān)節(jié)面，一般橫向生長，CT及MRI顯示骨巨細胞瘤多為實性成分，可見腫瘤邊緣的骨質(zhì)斷裂，并有軟組織腫塊。③骨內(nèi)腱鞘囊腫，位置與骨巨細胞瘤相似，較大者難于骨巨細胞瘤鑒別，骨內(nèi)腱鞘囊腫有硬化邊，CT及MRI顯示病變內(nèi)液性成分，骨巨細胞瘤邊緣無硬化，CT和MRI顯示軟組織成分。

3.2.4脛骨近端病變其余20種發(fā)病比率率非常低，居第四位的纖維性骨皮質(zhì)缺損/非骨化性纖維瘤其發(fā)病比率為2.1%，其他在2.0%或以下;除骨肉瘤外7種惡性腫瘤總和僅占6%。它們的發(fā)病年齡大，年齡段較寬。軟骨肉瘤病灶內(nèi)可有不規(guī)則的鈣化影，其病種少有特征性的影像學(xué)征象，但它們有共同的惡性征象:病灶邊緣模糊，呈蟲蝕樣、滲透樣骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)侵蝕、浸潤樣破壞，局部軟組織腫塊。影像學(xué)很難做出明確診斷。13種良性骨腫瘤及腫瘤樣病變中纖維性骨皮質(zhì)缺損/非骨化性纖維瘤、骨囊腫、良性纖維組織細胞瘤、軟骨母細胞瘤的發(fā)病比率各占2.0%，而其他較為罕見，在1%以下。良性腫瘤發(fā)病年齡低，年齡段較窄。影像學(xué)上邊界清楚、呈膨脹生長，沒有骨質(zhì)的溶骨性破壞，沒有軟組織腫塊。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)周圍的腫瘤及腫瘤樣病變發(fā)病率高，占全身的30%，種類繁多，但是它們的病種分布是有規(guī)律的。脛骨上端和股骨下端病種分布相似;發(fā)病率前三位的骨軟骨瘤、骨肉瘤和骨巨細胞瘤發(fā)病率相當高，占脛骨上端所有病變的82%。它們絕大多數(shù)影像學(xué)表現(xiàn)典型，明確診斷不難。少數(shù)表現(xiàn)不典型的和其他發(fā)病率低的病變，影像學(xué)能分清良、惡性即對臨床治療有意義，要明確診斷還需結(jié)合臨床和病理。

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