解剖鋼板和加壓螺栓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效研究

李曉彬

解剖鋼板和加壓螺栓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效研究

李曉彬

【摘要】對(duì)2009年1月～2013年6月治療的100例（111足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（DIACFs）患者的情況進(jìn)行分析。其中包括62例（71足）微創(chuàng)解剖鋼板和加壓螺栓治療的患者（CIC組），38例（40足）外側(cè)L形切口AO解剖鋼板和螺釘治療的患者（傳統(tǒng)AO組）。通過(guò)與傳統(tǒng)AO解剖鋼板和螺釘固定治療結(jié)果相比較，分析應(yīng)用微創(chuàng)解剖鋼板和加壓螺栓方法治療DIACFs的臨床效果。研究發(fā)現(xiàn)，解剖鋼板和加壓螺栓微創(chuàng)法與傳統(tǒng)手術(shù)相比可以減少手術(shù)后的某些并發(fā)癥，同時(shí)堅(jiān)實(shí)的內(nèi)固定有利于患者更早的進(jìn)行負(fù)重康復(fù)，治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；微創(chuàng)手術(shù)；解剖鋼板和加壓螺栓

跟骨骨折屬于比較常見(jiàn)的跗骨損傷，約4/5的跟骨骨折是移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（DIACFs）。目前，關(guān)于DIACFs的治療存在爭(zhēng)議。若采用保守治療，術(shù)后常常會(huì)引起嚴(yán)重的其它疾病和功能障礙，如早期距下關(guān)節(jié)炎、跟骨變寬、變短使得跟骨發(fā)生神經(jīng)卡壓和屈曲功能受限、腓骨碰撞加劇功能障礙和跟骨疼痛，以及行走時(shí)為了克服足內(nèi)翻畸形需要消耗更多的能量[1]。鑒于此，采用手術(shù)治療DIACFs逐漸興起，并且過(guò)去十幾年里得到了廣大醫(yī)師的認(rèn)可。本文研究目的在于分析比較解剖鋼板和加壓螺栓技術(shù)微創(chuàng)治療方法的臨床效果。

1　資料與方法

1.1資料

本研究資料來(lái)源于2009年1月～2013年6月治療的所有DIACFs患者。其中，凡是采用傳統(tǒng)AO解剖鋼板、螺釘固定和解剖鋼板、加壓螺栓微創(chuàng)治療的患者均被納入本研究。

1.2方法

手術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行麻醉，均采用腰麻或硬膜外麻醉，用氣囊止血帶止血。解剖鋼板和加壓螺栓手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單表述如下：（1）將兩枚斯氏針平行置入跟骨結(jié)節(jié)主骨塊上，在C型臂透視下微調(diào)斯氏針的入針點(diǎn)、深度和方向，在雙針撬撥下還原關(guān)節(jié)面和B?hler角。（2）用雙手?jǐn)D壓跟骨一側(cè)，以便恢復(fù)跟骨高度和寬度。（3）在跟骨外側(cè)平行與跟腱處縱行切開(kāi)大約4 cm切口，在骨膜下利用骨膜剝離器進(jìn)行剝離，形成一個(gè)緊貼跟骨皮下的孔道，在此插入解剖鋼板，透視放入位置適宜后，用3～4枚加壓螺栓固定。手術(shù)完畢后縫合包扎傷口。

傳統(tǒng)AO解剖鋼板、螺釘固定手術(shù)過(guò)程：首先在跟骨外側(cè)壁切一個(gè)L形切口，大約源自外踝上3.5 cm處，沿外踝后側(cè)和跟腱間中線往下至跖側(cè)皮膚與足背交匯處，弧形向前直到第5跖骨，長(zhǎng)度約1.5 cm。切口到達(dá)骨膜處。揭開(kāi)皮瓣，固定采用傳統(tǒng)的直AO解剖鋼板和螺釘定。手術(shù)中一律使用C型臂進(jìn)行復(fù)位質(zhì)量評(píng)估。理想的跟骨復(fù)位不僅包括跟骨的高度、長(zhǎng)度和寬度，而且還包括恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的連續(xù)性以及矯正后足內(nèi)外翻畸形。手術(shù)后大約5周左右，根據(jù)CIC組患者傷口的愈合情況進(jìn)行早期的部分負(fù)重練習(xí)；接著在大約13周時(shí)進(jìn)行完全負(fù)重練習(xí)；然而傳統(tǒng)AO組患者在大約手術(shù)后10周，根據(jù)傷口愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)。

1.3療效觀察與評(píng)價(jià)

根據(jù)影像學(xué)資料和電子病歷記錄整理患者的基本資料，并且對(duì)兩組患者的入院到手術(shù)的圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后負(fù)重情況及手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥等信息進(jìn)行比較分析。最后，依據(jù)影像學(xué)對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。另外，通過(guò)美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）對(duì)手術(shù)后患者的足痛和功能結(jié)果進(jìn)行評(píng)估評(píng)分[2]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照AOFAS將患者定為四個(gè)等級(jí)：70分以下評(píng)為差，70～80分中等，80～90分為良，90～100分為優(yōu)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用t檢驗(yàn)檢測(cè)兩組患者信息中的連續(xù)變量；應(yīng)用秩和檢驗(yàn)檢測(cè)非連續(xù)變量。P＜0.05表示兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

CIC組患者一般在受傷后約（4.80±2.11）天進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)平均時(shí)間為（86.24±18.09）分鐘；相比之下，傳統(tǒng)AO組患者大約在受傷后（6.40±3.81）天進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)平均時(shí)間為（106.62±24.33）分鐘。兩組患者在手術(shù)時(shí)間方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05，但在手術(shù)時(shí)機(jī)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)影像學(xué)對(duì)兩種方法進(jìn)行評(píng)估。其中，傳統(tǒng)AO組與CIC組患者具有明顯的B?hler角改善，在CIC組中平均角度值為（26.52±5.59）度，而在傳統(tǒng)AO組中平均角度值分別為（27.11±7.84）度，兩組患者不具有顯著差異。術(shù)后平均負(fù)重時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見(jiàn)表1。

CIC組有6例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥率為9.67%（6/62）。其中，由于淺部感染而通過(guò)傷口換藥得到恢復(fù)的有3名，腓腸神經(jīng)損傷的有2名，拇長(zhǎng)屈肌腱受限和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷的有1名。在所有患者中并未發(fā)現(xiàn)有深部感染、傷口處皮膚壞死和骨髓炎并發(fā)癥的出現(xiàn)。與CIC組相比，傳統(tǒng)AO組有11例患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，整體并發(fā)癥發(fā)生率為25.53%（11/38）。其中，發(fā)生傷口淺部感染的患者有6名；發(fā)生深部感染但未發(fā)生骨髓炎患者有2名；發(fā)生傷口皮緣壞死患者有3例。兩組患者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著差異（表2）。術(shù)后隨訪，等級(jí)評(píng)價(jià)，其中，傳統(tǒng)AO組優(yōu)良率為86.11%，6例患者具有距下關(guān)節(jié)炎，輕度疼痛者3名，度疼痛1名，嚴(yán)重疼痛者2名；而CIC組優(yōu)良率為89.32%，8例患者具有距下關(guān)節(jié)炎，5例為輕度疼痛，2例為中度疼痛，只有1例為嚴(yán)重疼痛而實(shí)施了距下關(guān)節(jié)融合治療。另外，通過(guò)AOFAS評(píng)分，傳統(tǒng)AO組平均評(píng)分為83.25分，而CIC組平均評(píng)分為88.65分，雖然CIC組評(píng)分高于傳統(tǒng)AO組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1　兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（x-±s）

表2　每組術(shù)后并發(fā)癥和功能評(píng)估（x-±s）

3　討論

目前，盡管關(guān)于DIACFs的治療存在爭(zhēng)議[3]。近幾年來(lái)，大多數(shù)手術(shù)采用傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)L形切口，由于該切口能夠比較清晰的暴露距下關(guān)節(jié)面，所以關(guān)節(jié)面骨折片更便于固定復(fù)位；另外，該技術(shù)可以避免對(duì)腓腸神經(jīng)的損傷和腓骨肌腱的刺激。但是，該方法也存在自身的缺點(diǎn)，如剝離跟骨外側(cè)壁軟組織的面積較大，術(shù)手后軟組織相關(guān)并發(fā)癥相對(duì)較高[4]。

本研究中應(yīng)用解剖鋼板和加壓螺栓固定技術(shù)，降低了在傳統(tǒng)手術(shù)中出現(xiàn)的軟組織并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)AO組中存在相關(guān)的并發(fā)癥的有11名患者，而在CIC組中存在并發(fā)癥的只有6名患者。CIC組與傳統(tǒng)AO組相比，其較低的并發(fā)癥可能是因?yàn)榍虚_(kāi)復(fù)位入路中剝離的軟組織面積較小，避免了對(duì)供血血管外側(cè)壁的損傷，同時(shí)皮膚壞死的概率也由此減少。另外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，加壓螺栓手術(shù)的時(shí)間明顯較少，這極大降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)的克氏針和螺釘不能理想的復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁和跟骨寬度，而解剖鋼板和加壓螺栓固定技術(shù)采用加壓螺栓彌補(bǔ)了該不足。同時(shí)，解剖鋼板能夠比較緊密地貼在跟骨外側(cè)壁表面上，并且利用螺栓直接施壓于跟骨內(nèi)外側(cè)壁，這樣不但可以有效地恢復(fù)跟骨寬度，而且可以減少側(cè)方撞擊綜合征的發(fā)生。另外，由于螺栓具有支撐作用，可以防止復(fù)位后關(guān)節(jié)面的再次坍塌。不能解剖復(fù)位骨折是閉合復(fù)位和微創(chuàng)入路治療跟骨骨折最明顯的不足，特別是復(fù)位比較復(fù)雜的跟骨骨折。但是，本研究結(jié)果表明，解剖鋼板和加壓螺釘技術(shù)通過(guò)有效復(fù)位跟骨的長(zhǎng)度和高度，尤其寬度，后關(guān)節(jié)面的移位可以間接得到恢復(fù)，并且已有研究報(bào)道證明了該結(jié)論[5-7]。

距下關(guān)節(jié)活動(dòng)性能是判斷DIACFs手術(shù)質(zhì)量的重要因素。本文中，解剖鋼板和加壓螺栓固定組的患者在手術(shù)后大約4.76周就可以進(jìn)行早期的部分負(fù)重訓(xùn)練，這樣不但可以磨造關(guān)節(jié)面，而且能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性和減緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；相比之下，傳統(tǒng)AO組的患者要在手術(shù)后大約9.50周才能進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。綜上所述，解剖鋼板和加壓螺栓固定技術(shù)不但能夠提高患者的預(yù)后，而且可以通過(guò)跟骨B?hler角和解剖外形的恢復(fù)，減少患者的疼痛，改善患足的機(jī)能，最重要的是應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方法能過(guò)有效減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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作者單位：514031 梅州市人民醫(yī)院骨一科

Clinical Effect of Anatomical Plate and Compression Bolt in the Treatment of Intra-articular Calcaneal Fractures

LI Xiaobin, Department of Bone, Meizhou People's Hospital, Meizhou 514031, China

[Abstract]This study analyzed 100 patients (111 feet) for displaced intraarticular calcaneal fractures (DIACFs) between January 2009 to June 2013, retrospectively. In which, 38 patients (40 feet) were treated with open reduction and internal fixation (AO group), which involved using a traditional L-shaped extended lateral approach, and fractures were fixed by plate and screws. 62 patients (71 feet) were treated with a minimally invasive approach featured the concept of calcaneal internal compression (CIC group), which was achieved by an anatomic plate and multiple compression bolts through a small lateral incision. In addition, we compared the outcomes between the anatomic plate and compression bolts with traditional open reduction and internal fixation with AO plate and screws for DIACFs. The results indicated that this minimally invasive approach featured the concept of the calcaneal internal compression can achieve functional outcome as good as, if not better than the open techniques. Besides, it can decrease the complications associated with soft tissue, and the rigid internal fixtion allowing weight-bearing exercise earlier. All in all, it is proved to be an effective alternative treatment for DIACFs.

[Key words]Intra-articular fractures, Minimally invasive surgery, Anatomic plate and compression bolt

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.054

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）21-0074-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R683