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    掌側(cè)入路解剖斜T型鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

    2016-01-25 08:59:50軍吳凌峰葉端爐
    關(guān)鍵詞:掌側(cè)手外科腕關(guān)節(jié)

    林 軍吳凌峰葉端爐

    掌側(cè)入路解剖斜T型鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

    林 軍1吳凌峰2葉端爐1

    橈骨遠(yuǎn)端骨折;解剖斜T型鎖定鋼板

    橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病,占上肢骨折的15.7%,高能量損傷及老年骨質(zhì)疏松患者尤其常見(jiàn)[1]。腕關(guān)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求較高,若治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性長(zhǎng)期疼痛、僵硬、活動(dòng)受限,可嚴(yán)重影響日常生活,因此良好的解剖復(fù)位、固定是治療的關(guān)鍵[2]。近年來(lái),隨著對(duì)腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)、生物力學(xué)研究及內(nèi)固定材料的改進(jìn),掌側(cè)解剖型鎖定板在C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。2012年12月—2014年12月我們對(duì)浙江省慶元縣人民醫(yī)院骨科和浙江省麗水市中心醫(yī)院手外科收治28例AO C型橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位解剖斜T型鎖定板內(nèi)固定術(shù),取得滿意療效,報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    本組共28例,男12例,女16例;年齡21~72歲,平均45.2歲;右側(cè)19例,左側(cè)9例;按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類:C2型16例,C3型12例。其中年輕患者多以高能量損傷為主(暴力外傷或高空墜落傷);50歲以上以低能量損傷為主(多為跌倒摔傷)。術(shù)前根據(jù)X線片、三維重建CT圖像進(jìn)行AO骨折分型;并測(cè)量掌傾角、尺偏角及橈骨的短縮距離。患者于傷后5~10天(平均7天)行切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)解剖斜T型鎖定接骨板固定術(shù)治療。

    2 治療方法

    常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患肢外展,氣囊止血帶維持下。采用腕關(guān)節(jié)掌橈側(cè)縱形切口,手術(shù)平面位于橈動(dòng)脈與正中神經(jīng)之間,手術(shù)分離保護(hù)正中神經(jīng)的手掌感覺(jué)支、橈動(dòng)脈,保留橈腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶,電刀打開(kāi)旋前方肌顯露骨折端,必要時(shí)顯露下橈尺關(guān)節(jié),遠(yuǎn)端顯露至橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”。在C臂機(jī)透視下對(duì)骨折端行牽引復(fù)位,糾正掌傾角、尺偏角,用1.5mm克氏針臨時(shí)固定;在滑動(dòng)孔置入普通螺釘,透視下將鋼板調(diào)整放置妥(不超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”),依次置入鎖定螺釘。如背側(cè)骨塊移位明顯或骨缺損明顯,在橈背側(cè)輔助切口內(nèi)復(fù)位、植骨。其中對(duì)2例骨折移位>35%低齡女性患者行預(yù)防性腕管松解。

    術(shù)后患肢抬高,予消腫,術(shù)后第1天即開(kāi)始屈伸指活動(dòng),術(shù)后5~7天待手、前臂腫脹消退后可指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng),術(shù)后4~6周鼓勵(lì)其逐漸恢復(fù)正?;顒?dòng)。

    3 治療結(jié)果

    所有患者獲得隨訪,時(shí)間為6~13個(gè)月,平均9個(gè)月。本組未發(fā)生肌腱、血管、神經(jīng)癥狀,全部骨性愈合,術(shù)后X線片測(cè)量掌傾角、尺偏角,橈骨長(zhǎng)度,腕關(guān)節(jié)伸屈、尺偏角度,橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度。按照改良Gartland-Werley(GW)評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)腕部進(jìn)行功能評(píng)估。28例中優(yōu)17例,良8例,可2例,差1例。

    4 討論

    橈骨遠(yuǎn)端骨折逐年增加,傳統(tǒng)治療應(yīng)用手法復(fù)位、石膏外固定,易造成橈骨短縮、骨折再次移位、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)僵硬;且長(zhǎng)時(shí)間石膏固定影響日常生活。目前,橈骨遠(yuǎn)端骨折的外科治療方法很多,有經(jīng)皮克氏針固定、外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板固定等。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)建議經(jīng)復(fù)位后短縮>3mm、背側(cè)成角>10度?;蜿P(guān)節(jié)面塌陷>2mm的患者采用手術(shù)治療,剛性固定。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展,橈骨遠(yuǎn)端骨折固定原則亦從絕對(duì)穩(wěn)定的AO原則轉(zhuǎn)化為相對(duì)穩(wěn)定的彈性生物力學(xué)固定B0原則,鎖定鋼板整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架,通過(guò)螺釘與鋼板之間的螺紋鎖定形成釘板之間的成角穩(wěn)定,進(jìn)而穩(wěn)定骨折端,固定強(qiáng)度明顯高于鋼板與骨的摩擦力。鄧芒等[4]通過(guò)生物力學(xué)比較研究認(rèn)為掌側(cè)接骨板固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的理想方式。解剖型鎖定接骨板完全符合橈骨遠(yuǎn)端解剖,無(wú)需預(yù)彎,在骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折中可有效防止螺釘切割、內(nèi)固定松動(dòng),降低橈骨復(fù)位后縮短、塌陷的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)操作也更為方便[5]。橈骨遠(yuǎn)端斜T形微型鎖定鋼板的出現(xiàn),使橈骨遠(yuǎn)端中柱與橈側(cè)柱的復(fù)位和固定達(dá)到了相當(dāng)良好的堅(jiān)固性和操作的便利性。

    橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的原則和其它部位相同,即恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,維持解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位,有相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定,恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,盡量保留腕部功能[6-8]。研究[9]表明,腕管綜合征的發(fā)生率約為5.4%,骨折端的移位是其發(fā)生的最主要因素,而在48歲以下的女性中35%的骨折移位是腕管綜合征發(fā)生的臨界點(diǎn)。因此,我們?cè)趯?duì)于撓骨遠(yuǎn)端骨折移位大于35%的2例低齡女性做預(yù)防性的腕管松解。

    關(guān)于手術(shù)入路的選擇,我們推薦掌側(cè)入路。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為背側(cè)入路內(nèi)固定容易破壞Lister結(jié)節(jié),術(shù)后發(fā)生拇長(zhǎng)伸指肌腱粘連、斷裂風(fēng)險(xiǎn)高,且腕部活動(dòng)易受影響。掌側(cè)入路解剖方便,骨面較平坦便于骨折復(fù)位及固定,軟組織保護(hù)較好,肌腱粘連、斷裂發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)[4]。與背側(cè)切口比較,掌側(cè)空間更廣,并且有旋前方肌間隔,避免了鋼板與肌腱直接接觸,降低肌腱粘連、斷裂可能性;背側(cè)皮質(zhì)薄,提供支撐小,掌側(cè)皮質(zhì)厚,支撐作用大;且掌側(cè)軟組織層豐厚,有利于傷口愈合;我們選擇在正中神經(jīng)和橈動(dòng)脈之間入路,術(shù)中牽拉強(qiáng)調(diào)動(dòng)作輕柔,避免出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)血管癥狀。

    為減少并發(fā)癥的發(fā)生,我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中C臂機(jī)監(jiān)測(cè),盡可能恢復(fù)橈骨高度,關(guān)節(jié)面平整、掌傾角及尺偏角,放置鈦板時(shí)遠(yuǎn)端不超出橈骨分水嶺,螺釘鉆孔要掌握好方向,避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié),螺釘尖端不穿過(guò)背側(cè)皮質(zhì)。并適當(dāng)行預(yù)防性腕管松解。背側(cè)骨折塊復(fù)位困難和需植骨時(shí)做背側(cè)輔助小切口。逐層縫合恢復(fù)軟組織層次,防止肌腱粘連。術(shù)后早期即進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉。綜上所述,我們認(rèn)為對(duì)于AO C型橈骨遠(yuǎn)端骨折,如無(wú)手術(shù)禁忌,可采用掌側(cè)切口,應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端解剖斜T型鎖定鈦板內(nèi)固定治療,腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,是一種較好的方法。

    [1]王古衡,謝仁國(guó),湯錦波.上肢骨折發(fā)生率和發(fā)生特點(diǎn)的臨床資料分析[J].中華手外科雜志,2012,28(2):95-98.

    [2]田大為,蔡林,李偉,等.手法復(fù)位經(jīng)皮穿針治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床外科雜志,2010,18(1):44-45.

    [3]楊國(guó)棟,張相弟,朱杰鵬,等.解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18 (2):179-180.

    [4]鄧芒,傅中國(guó),張殿英,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)與背側(cè)接骨板固定的生物力學(xué)比較[J].中華手外科雜志,2008,24 (4):213-216.

    [5]張殿英,傅中國(guó),王天兵,等.兩種內(nèi)固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較研究[J].中華手外科雜志,2010,26 (6):340-343.

    [6]楊東方,金林峰.橈骨遠(yuǎn)端Barton骨折的手術(shù)治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2008,13(5):448-449.

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    (收稿:2015-12-21 修回:2016-01-20)

    浙江省麗水市科技局科研資助項(xiàng)目(No.2014JYZB24)

    1浙江省慶元縣人民醫(yī)院骨科(林軍)、藥劑科(葉端爐)(慶元323800);2浙江省麗水市中心醫(yī)院手外科(麗水 323000)

    林軍,Tel:13757855692;E-mail:qyyslinjun@163.com

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