基層醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 王寶

基層醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 王寶

腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟良、惡性腫瘤較傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，且不影響治療效果[1]。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)在國內(nèi)已廣泛開展，但大多集中在三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院開展此類手術(shù)報(bào)道不多。本院從2015年1月至2016年4月共開展腹腔鏡肝切除術(shù)7例，現(xiàn)將基層醫(yī)院開展該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患者男3例，女4例；年齡42～72（61.0± 10.1）歲；無心肺功能不全者，無肝硬化、無病毒性肝炎者；均行腹腔鏡肝切除術(shù)。術(shù)前診斷考慮右肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）1例，位于右肝Ⅶ段；單純左肝外葉結(jié)石1例；膽總管結(jié)石+左肝外葉結(jié)石2例；膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石+左肝外葉結(jié)石3例?；颊咝g(shù)前Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，建立氣腹（＜14mmHg），4孔法建立操作通道，其中1例患者FNH位于右肝Ⅶ段，故鏡頭Trocar選在腋前線肋弓下5cm，由臍部上方切口鏡頭指引下穿刺，其他操作孔分散在右側(cè)腹部，并取左側(cè)臥位60°。合并膽總管結(jié)石的5例患者選用5孔法，主要操作使用的一次性Trocar位于左上腹偏下位置，以利于游離肝臟韌帶及切除肝臟，向上靠近劍突下取0.5cm操作孔用于膽道鏡取石，膽道鏡與膽總管夾角＞90°會(huì)使膽道鏡處理膽總管的操作變得容易，最理想的角度是操作鉗與膽總管夾角為90°，這樣處理膽總管及肝內(nèi)膽管同樣便捷。另1例單純左肝外葉結(jié)石患者省略劍突下操作孔；肝圓韌帶靠近腹壁離斷，切除肝臟時(shí)可用于牽拉肝臟又不影響手術(shù)視野，離斷鐮狀韌帶及左側(cè)冠狀韌帶、三角韌帶；夾閉三角韌帶血管并切斷；左肝下離斷小網(wǎng)膜及分支血管，打開文氏孔處網(wǎng)膜，紅色導(dǎo)尿管自左向右通過文氏孔作預(yù)阻斷，然后處理膽囊及膽總管，操作同腹腔鏡膽總管探查術(shù)[2]；高頻電刀標(biāo)記左肝外葉預(yù)切線，預(yù)切線要在鐮狀韌帶內(nèi)側(cè)，這樣既可以切除左肝矢狀段并將結(jié)石處理干凈，又便于處理膽管殘端。本組1例患者在切除肝臟組織過程中偏離至外側(cè)遇到矢狀段，因左肝矢狀段較寬無法夾閉，改用切割閉合器離斷。切除肝臟過程中阻斷第一肝門，每次不超過15min；最后肝臟斷面高頻電凝燒灼止血或縫扎止血，懷疑膽漏處亦縫扎；探查無出血及膽漏后創(chuàng)面止血紗布覆蓋，放置肝上及肝下引流管各1根，去除切除的組織后關(guān)閉腹腔。

2 結(jié)果

本組5例患者腹腔鏡肝切除術(shù)成功，F(xiàn)NH患者術(shù)中出血約800ml，3例術(shù)中出血約100ml，1例術(shù)中出血約300ml；手術(shù)時(shí)間210～300（257.00±30.27）min；術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間23～73（41.00±18.21）h；術(shù)后發(fā)生膽漏1例，2周后消失，均無術(shù)后出血、感染、黃疸、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例因膽囊炎癥重，術(shù)中膽囊病理報(bào)告膽囊癌而中轉(zhuǎn)行膽囊癌根治手術(shù)，另1例左肝外葉與腹壁粘連致密，分離時(shí)腹膜切開范圍較大，導(dǎo)致皮下氣腫嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)是難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的腹腔鏡手術(shù)之一，自1991年Reich完成世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)[3]，至今已有近25余年。截止2013年10月蔡秀軍[4]統(tǒng)計(jì)全球己完成腹腔鏡肝切除術(shù)僅3 000例左右。這說明腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展緩慢，一方面在于技術(shù)水平不足，另一方面在于手術(shù)觀念未及時(shí)轉(zhuǎn)變。隨著國內(nèi)外各大肝癌中心腹腔鏡肝切除術(shù)的廣泛開展，近幾年腹腔鏡肝切除術(shù)例數(shù)呈倍數(shù)增長，但大多在三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院報(bào)道不多。

結(jié)合本院及周邊基層醫(yī)院實(shí)際情況，筆者認(rèn)為基層醫(yī)院目前無法廣泛開展腹腔鏡肝切除術(shù)的原因有以下幾點(diǎn)。（1）手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，基層醫(yī)院醫(yī)師肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)大部分來源于肝臟外傷，嚴(yán)重的肝外傷患者大多死于院前或手術(shù)前，有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者大多是Ⅰ～Ⅳ級(jí)肝損傷[5]，手術(shù)主要是肝修補(bǔ)術(shù)或加用填塞止血術(shù)，這與解剖性肝切除及肝部分切除術(shù)技術(shù)差異較大。（2）病源少，高難度手術(shù)多。患者一旦懷疑肝臟腫瘤大多轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)院腹腔鏡肝切除術(shù)病源減少。另一方面，肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性疾病，大多患者會(huì)在基層醫(yī)院就醫(yī)，但肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有肝臟萎縮及正常肝組織代償性肥大、肝門旋轉(zhuǎn)、腹腔粘連，腹腔鏡手術(shù)難度高，容易導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。（3）腹腔鏡膽總管手術(shù)不熟練。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常合并有膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，因此手術(shù)醫(yī)師需要具備熟練的腹腔鏡膽總管手術(shù)技術(shù)及能力，否則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，或直接導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師放棄選擇腹腔鏡肝切除術(shù)。（4）很多基層醫(yī)院缺乏基本的切肝手術(shù)器械，如超聲刀、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器、氬氣刀、高壓水刀、微波刀、腹腔鏡下切割吻合器及結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)等。

本科室有多位醫(yī)師在上海、杭州等知名肝臟外科中心接受過系統(tǒng)的開放及腹腔鏡肝膽手術(shù)操作培訓(xùn)，在經(jīng)過5年的準(zhǔn)備后開展了7例腹腔鏡肝切除術(shù)，雖然數(shù)量很少，但打破了本院腹腔鏡肝切除術(shù)的瓶頸，技術(shù)水平也正在不斷提高。

筆者對(duì)在基層醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術(shù)初步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下。（1）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，充分掌握肝臟解剖，有熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。（2）選擇相對(duì)容易的疾病開展腹腔鏡肝切除術(shù)，最好是肝臟邊緣Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段的良、惡性腫瘤。（3）目前腹腔鏡左肝外葉切除手術(shù)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6-7]，原因在于此手術(shù)遠(yuǎn)離第一肝門及第二肝門，無需解剖第三肝門，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，必要時(shí)還可以使用切割閉合器斷肝。因此在沒有更合適的病例時(shí)可以考慮左肝外葉病變?yōu)檫x擇對(duì)象，以降低手術(shù)難度。（4）膽總管結(jié)石合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可以在左肝斷肝后從左肝管取石[8]。本組1例患者嘗試此方法取石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽道鏡探查困難，原因在于肝管斷端位置較高，筆者團(tuán)隊(duì)也曾有1例開腹手術(shù)經(jīng)左肝膽道斷端取石導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入右肝管的經(jīng)歷，因此建議腹腔鏡肝切除術(shù)初學(xué)醫(yī)師處理膽總管結(jié)石仍需要行膽總管切開取石術(shù)。（5）行左肝外葉切除時(shí)要在鐮狀韌帶左側(cè)1cm作預(yù)切線[9]，當(dāng)左肝矢狀段受累時(shí)鐮狀韌帶右側(cè)1cm作預(yù)切線，這樣既可以切除左肝矢狀段又便于處理膽管殘端。（6）左肝外葉切除時(shí)要備用腹腔鏡下切割閉合器以備應(yīng)急之用，或使用切割閉合器斷肝，雖然醫(yī)療費(fèi)用增加，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。（7）肝門阻斷建議行全肝血流阻斷，斷肝過程中處理肝靜脈，腹腔鏡肝切除術(shù)初學(xué)醫(yī)師行解剖性肝切除或選擇性肝門阻斷時(shí)可能會(huì)損傷門靜脈或肝靜脈血管導(dǎo)致大出血。全肝血流阻斷時(shí)阻斷帶（大多使用紅色導(dǎo)尿管）在第一肝門下方需從左側(cè)向右側(cè)穿過，如自右向左置入導(dǎo)尿管易被尾狀葉阻擋無法穿出。

總之，患者在基層醫(yī)院就醫(yī)便捷，經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)低，隨訪復(fù)診容易。在臨床手術(shù)技術(shù)不斷提升的情況下，如何使患者愿意留在基層醫(yī)院就診卻是急需解決的問題。筆者相信基層醫(yī)院在技術(shù)和設(shè)備不斷提升的前提下，在分級(jí)診療政策的指引下，腹腔鏡肝切除術(shù)在基層醫(yī)院的臨床普及程度將會(huì)不斷提升。

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2016-05-18）

（本文編輯：李媚）

314300 海鹽縣人民醫(yī)院普外科

于洪武，E-mail：yuhongwuzhangyun@163.com