早期磨削痂后負壓封閉引流術治療糖尿病合并深Ⅱ度燒傷的手術護理

葉媛媛 楊銳金 林才 凌翔偉 夏衛(wèi)東

●護理園地

早期磨削痂后負壓封閉引流術治療糖尿病合并深Ⅱ度燒傷的手術護理

葉媛媛 楊銳金 林才 凌翔偉 夏衛(wèi)東

糖尿病患者由于微血管和周圍神經病變，如發(fā)生燒傷常出現創(chuàng)面加深，繼發(fā)感染，而在燒傷應激下又會促使血糖升高，加重糖尿病，創(chuàng)面更加難以愈合[1]。因此，如何更加積極有效地采取措施促進合并糖尿病深Ⅱ度燒傷患者更快、更好地愈合，在臨床上具有重要的意義。負壓封閉引流術（Vacuum sealing drainage，VSD）作為一種新的手術正不斷應用于各種急慢性創(chuàng)面，臨床效果顯著。現將我科近年來收治的糖尿病深Ⅱ度燒傷患者行早期磨削痂后VSD的護理情況報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年6月至2016年2月本院收治的糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者65例，其中男36例，女29例，年齡18～75（52.2±11.0）歲；總體表面積（TBSA）5%～28%（15±6）%，深Ⅱ度燒傷面積1%～10%（5±2）%，入院時血糖11.4mmol/L（5.3～22.5）mmol/L。納入標準：1%≤TBSA≤30%；1%≤深Ⅱ度燒傷面積≤10%；傷后24h內入院；參照世界衛(wèi)生組織1999年標準確診均為2型糖尿病。排除標準：合并中重度吸入性損傷；合并心、肝、腎功能不全等慢性基礎疾??；使用免疫抑制劑，哺乳期、孕期婦女；化學燒傷；對創(chuàng)面愈合有影響的皮膚病患者。根據患者意愿，采用早期磨削痂+VSD 31例（負壓組）；早期磨削痂后，常規(guī)換藥治療34例（對照組）。兩組患者性別、年齡、TBSA、深Ⅱ度燒傷面積和入院時血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 手術護理方法

1.2.1 全身治療 所有患者均進行血糖監(jiān)測，采用口服降血糖藥物或注射各類胰島素控制血糖，適當的抗炎、補液、營養(yǎng)等對癥支持治療。

組別負壓組對照組χ2/ t值P值n 3 1 3 4性別（男/女，n）1 7 / 1 4 1 9 / 1 5 0 . 0 0 7＞0 . 0 5年齡（歲）5 3 . 9 ± 1 1 . 6 5 0 . 8 ± 1 0 . 3 1 . 1 4 4＞0 . 0 5燒傷面積（%）1 5 ± 6 1 5 ± 5 0 . 2 3 7＞0 . 0 5深Ⅱ度燒傷面積（%）5 ± 3 4 ± 2 0 . 9 5 3＞0 . 0 5入院時血糖（m m o l / L）1 1 . 5 1 1 . 3 -0 . 2 3 6＞0 . 0 5

1.2.2 深Ⅱ度創(chuàng)面手術護理 兩組患者均在入院后24h內，對深Ⅱ度創(chuàng)面行適度磨削痂。創(chuàng)面予1%的碘伏溶液消毒后，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，深Ⅱ度創(chuàng)面行磨削痂。（1）對照組：見點狀密集滲血，創(chuàng)面予凡士林油紗覆蓋，外覆蓋稀碘伏紗布，厚紗布包扎，每日或隔日換藥1次，直至創(chuàng)面完全上皮化。（2）負壓組：見點狀密集滲血，予負壓引流護創(chuàng)材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產）治療。①創(chuàng)面充分止血：術中使用負壓引流裝置前，密切觀察傷口，如有活動性出血是絕對的禁忌證,若發(fā)現手術敷料滲血較多時，洗手護士需及時供應手術器械、敷料,使手術醫(yī)師能對手術部位進行徹底的清創(chuàng)止血。②修剪負壓引流護創(chuàng)材料：使用時需根據創(chuàng)面形狀修剪護創(chuàng)材料，注意多側孔引流管的端孔及所有側孔都位于護創(chuàng)材料內，使護創(chuàng)材料與創(chuàng)面連成一整體，便于封閉。③安置引流管：將帶有引流管的護創(chuàng)材料置入被引流區(qū)，管道用護創(chuàng)材料包裹，下方再墊敷料，封閉縫隙，確保護創(chuàng)材料與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸，不留空隙。引流管從創(chuàng)緣直接引出，用皮膚釘將護創(chuàng)材料與創(chuàng)面固定。④封閉創(chuàng)面：75%乙醇擦洗創(chuàng)周皮膚，敷料擦干皮膚，然后將生物半透膜材料覆蓋于護創(chuàng)材料上，封閉創(chuàng)面，邊緣覆蓋超過創(chuàng)緣皮膚3～5cm，注意粘貼緊密，避免空鼓皺褶，引流管引出部位尤其要避免孔隙形成。⑤連接負壓：將引流管接通負壓裝置，開放負壓。如果引流管較多，用引流“Y”接頭，將多根引流管串聯成并聯線或并連成1～3個接點再接通負壓裝置。調節(jié)負壓值在-125～450mmHg，持續(xù)負壓吸引，直至創(chuàng)面上皮化為止。負壓有效的標志是接通管道后液體、氣體迅速引出，可以看見護創(chuàng)材料收縮、吸成特征性塌陷。

1.3 評價指標 （1）創(chuàng)面愈合率：患者燒傷后第7、14天為觀察點，采取創(chuàng)面照相結合透明方格紙描記創(chuàng)面愈合面積，應用Osiris軟件計算；（2）創(chuàng)面完全愈合時間：以創(chuàng)面完全上皮化為愈合標準，觀察兩組患者的創(chuàng)面完全愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示,偏態(tài)分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

負壓組燒傷后7d燒傷創(chuàng)面愈合面積達（15.9±6.0）%，燒傷后14d創(chuàng)面愈合面積達（71.3±14.8）%，對照組分別為（12.4±5.7）%、（59.6±15.3）%，負壓組7d、14d燒傷創(chuàng)面愈合比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.378、3.116，P＜0.01或0.05）。負壓組創(chuàng)面完全愈合時間為（19±4）d，明顯少于對照組（22±3）d，差異有統(tǒng)計學意義（t= 3.293，P＜0.01）。

3 討論

近年來，隨著糖尿病的患病率不斷升高，糖尿病合并燒傷患者也呈明顯的上升趨勢[2-3]。當燒傷并存糖尿病、尤其燒傷面積偏大時，將加重糖尿病病情，并可誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。糖尿病患者皮膚易受損，損傷后愈合遲緩，愈后創(chuàng)面反復發(fā)作。所以臨床上糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者，極易發(fā)生創(chuàng)面或全身侵襲性感染[5]，創(chuàng)面遷延不愈，成為臨床上亟待解決的問題[6]。VSD是一種處理各種復雜創(chuàng)面引流的全新方法，糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者在削痂后應用VSD，能夠改善創(chuàng)面微循環(huán)，減輕局部組織水腫，減少滲出并加快滲出液引流，促進創(chuàng)面新生血管生成及肉芽組織增生。

本組研究表明，在創(chuàng)面愈合率方面，負壓組燒傷后7d和燒傷后14d愈合率明顯高于對照組；創(chuàng)面完全愈合時間負壓組較對照組縮短，亦顯示了其良好的促愈作用。VSD手術減少了換藥次數，減輕了患者的痛苦，極大改善了患者在創(chuàng)面愈合過程中的舒適度。本研究負壓組患者中，1例患者引流管內有較多新鮮血液被吸出，分析原因可能為該患者服用抗凝藥物，創(chuàng)面止血未徹底，發(fā)現后立即撤除負壓，仔細檢查創(chuàng)面，止血后再使用VSD。為了避免出血情況的發(fā)生，術前應在保證清創(chuàng)效果的前提下，盡量減少手術創(chuàng)傷，徹底止血，減少創(chuàng)面滲血。避免使用抗凝血藥物。有2例患者生物半透膜下出現水泡，分析原因可能為生物半透膜粘貼時繃得太緊，張力過高，碘伏消毒后，予無菌針頭刺破，再用生物半透膜加固。2例患者連接負壓后，負壓引流效果不佳，分析原因為生物半透膜材料被浸濕翹起，再次予創(chuàng)緣消毒，紗布擦干皮膚，75%酒精脫去皮膚油脂，拭去多余酒精，生物半透膜材料封閉窗口，創(chuàng)面封閉成功，負壓吸引有效。在VSD治療過程中保持持續(xù)有效的負壓是治療的基礎。治療期間維持負壓值在-125～450mmHg，負壓過小則引流不充分，負壓過大影響肉芽組織的正常生長或導致創(chuàng)面出血。

糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面予削痂后VSD手術，充分激活自體修復功能，促進創(chuàng)面的愈合，縮短愈合時間，值得臨床上進一步推廣。手術過程中專業(yè)細致的手術護理，是創(chuàng)面密閉、有效負壓維持的保障，也是手術成功的關鍵。

[1]Goutos I,Nicholas R S,Pandya A A,et al.Diabetes mellitus and burns.Part II-outcomes from burn injuries and future directions [J].InternationalJournalofBurns&Trauma,2015,5(1):13-21.

[2]Shalom A,Friedman T,Wong L.Burns and diabetes[J].Annals of Burns&Fire Disasters,2005,18(1):31-33.

[3]Mccampbell B,Wasif N,Rabbitts A,et al.Diabetes and burns: retrospective cohort study[J].Journal of Burn Care&Rehabilitation,2002,23(3):157-166.

[4]Rn ME Z a-Q D MB,Frcna AWP MB.Burns to persons suffering from diabetes:a systemic preventive approach[J].Journal of Nursing&Healthcare ofChronic Illness,2009,1(2):126-138.

[5]程大勝,夏照帆,唐洪泰,等.糖尿病患者合并燒傷/潰瘍的臨床救治[G].全國燒傷創(chuàng)面處理、感染專題研討會論文匯編,2004:1152-1153.

[6]Harkin G.Management of Foot Burns in a Patient with Diabetes[J]. Wounds Uk,2010,6(4):183-185.

2016-07-26）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市科技計劃項目（2013S0583）

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