橋腦梗死致孤立性單側(cè)核間性眼肌麻痹1例報告

劉　健，　李翔宇，　王金秋，　李　勝

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橋腦梗死致孤立性單側(cè)核間性眼肌麻痹1例報告

劉健，李翔宇，王金秋，李勝

內(nèi)側(cè)縱束(medial longitudinal fasciculus，MLF)是一對位于腦橋、中腦靠近中線、第四腦室壁及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)的白質(zhì)纖維束，頭端起自Cajal間質(zhì)核(動眼神經(jīng)副核)，尾端延伸至脊髓[1～3]。核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)是由MLF病變所致[3,4]。當基底動脈的旁正中深穿支受累造成腦干缺血時，容易累及MLF及其鄰近的腦橋被蓋部中線結(jié)構(gòu)[5]。因腦干梗死引起的單純INO臨床上比較罕見，影像學(xué)上責任病灶較小，容易誤診。我們近期收治1例急性橋腦梗死導(dǎo)致孤立性單側(cè)INO的病例，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，男性，67歲，因突發(fā)視物雙影10 h于2015年10月5日入我院?；颊哂谌朐?0 h前晨起后發(fā)現(xiàn)視物雙影，于向右側(cè)注視時明顯，伴有頭部昏沉感和惡心。遂來我院就診，急診行頭部CT檢查示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，為求進一步診治收入我科病房。既往“高血壓”病史3 y余，最高血壓170/90 mmHg。體格檢查：血壓150/90 mmHg，心率54 次/min。神志清，語言流利，智力正常。雙眼正視時眼球居中，無斜視，單眼視物時無復(fù)視，雙眼向右側(cè)凝視時左眼球明顯內(nèi)收受限，右眼外展正常但伴有水平眼震，出現(xiàn)復(fù)視，瞳孔對光反射、輻輳反射正常存在。無其它局灶性定位體征。輔助檢查：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.00(參考值>1.04)mmol/L，余實驗室化驗檢查未見明顯異常。入院第5天行頭部MRI檢查顯示：橋腦背側(cè)中線偏左可見點狀結(jié)節(jié)影，T1WI呈略低信號、T2WI、FLAIR以及DWI為高信號。頭頸部CTA檢查顯示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部鈣化斑，左側(cè)大腦前動脈局限性狹窄。心電圖：竇性心律、竇緩，Ⅰ、Ⅱ及avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波。診斷為：(1)急性橋腦梗死；(2)高血壓病2級，很高危組。給予抗血小板聚集、改善微循環(huán)、腦保護等治療。治療1 w后雙眼向右注視時右眼眼震消失，左眼內(nèi)收略受限，復(fù)視癥狀明顯好轉(zhuǎn)而出院。出院3 w后隨訪，復(fù)視癥狀完全消失。

2　討　論

本例患者為老年男性，既往“高血壓”病史，安靜狀態(tài)下急性起病，表現(xiàn)為單純的一側(cè)INO而無其它神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示橋腦被蓋部旁正中部點狀小梗死，與MLF的解剖學(xué)定位相符合。

當一側(cè)MLF受損時，由對側(cè)外展神經(jīng)核中的中間神經(jīng)元發(fā)出的信號不能經(jīng)此傳遞，患側(cè)的動眼神經(jīng)核不能接受到興奮信號，典型的臨床表現(xiàn)為雙眼向?qū)?cè)注視時，患側(cè)眼球內(nèi)收受限，對側(cè)眼球外展伴水平眼震[3]。眼球外展時的分離性眼震與Hering定律有關(guān)，反映了對于內(nèi)收無力的一種中樞性代償作用[5]。動眼神經(jīng)核水平的MLF受損時，伴有輻輳反射異常；動眼神經(jīng)核水平以下的MLF受損時，輻輳反射保留[6]。引起INO的病因復(fù)雜多樣，雙側(cè)INO多見于較年輕的多發(fā)性硬化患者，老年患者出現(xiàn)單側(cè)INO的原因多為血管病變[3,4]。缺血病灶容易引起單側(cè)MLF損傷，反映了基底動脈旁正中支的節(jié)段性分布特點。腦橋頭側(cè)的血管分支向尾側(cè)走行，腦橋尾側(cè)的分支向頭側(cè)走行，這些穿支動脈非水平走行的特點可以解釋不同水平的腦橋背側(cè)梗死引起INO，其伴隨病變也有所不同[7]。由于MLF位于腦橋旁正中動脈深穿支的邊緣區(qū)，也可因低灌注造成孤立性的MLF缺血性損傷[1]。MRI是評估由于腦干損傷引起眼球運動障礙的首選檢查，應(yīng)用T2WI和DWI可提高檢出腦干梗死灶的檢出率[2,3,5]。在T2WI和DWI上，孤立性INO的病灶表現(xiàn)為稍偏離中線的呈結(jié)節(jié)狀高信號區(qū)[2,3,5,8,9]。Eggenberger等[10]對90例INO患者進行的回顧性研究表明，在33例缺血造成的INO患者中，26例(78%)平均2.25 m后復(fù)視完全緩解；復(fù)視完全緩解者中56%的患者無其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀(眩暈、共濟失調(diào)、面癱)影響預(yù)后。國內(nèi)外研究顯示，腦干小灶梗死引起的孤立性MLF損傷導(dǎo)致的INO患者預(yù)后良好[2,6,8,9]。本例患者經(jīng)治療后復(fù)視癥狀也完全消失。

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1003-2754(2016)08-0748-01

R743

2016-06-28；

2016-08-03

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

李勝，E-mail：risyo2005@sina.com