兒童白癜風治療進展

王　林　曹　燕　賈　虹　楊雪源

兒童白癜風治療進展

王林1曹燕1賈虹2楊雪源2

白癜風治療方法很多，但一般而言，兒童及青少年患者治療效果要優(yōu)于成人。白癜風治療的關鍵在于穩(wěn)定疾病進展、促使皮損復色，本文對臨床常用治療兒童白癜風的方法進行了綜述。

兒童白癜風

YANG Xueyuan，E-mail：yangxuey@sina.com

［Abstract］There are many treatment modalities for vitiligo，but the treatment is generally more effective in children than in adult.The aim in the treatment of vitiligo is to control the progression and to repigment the lesions.The treatment of vitiligo in children was updated in this paper.

白癜風是一種獲得性、特發(fā)性皮膚病，以局限性或泛發(fā)性皮膚脫色斑為特征。雖不影響身體健康，但病程較長，皮損影響美容，往往影響患者的心理健康，尤其是心理發(fā)育未成熟的兒童、青少年患者。該病全球患病率約為0.06%～2.28%，無明顯性別、年齡、種族差異［1］。約有50%的患者在20歲之前發(fā)病，25%的患者在8歲之前發(fā)病。兒童白癜風發(fā)病平均年齡4 ～5歲［2］。白癜風發(fā)病機制不明，目前認為其與遺傳、自身免疫、神經、黑素細胞自毀等多種因素相關。近來氧化激活機制［3］、鋅-α2-糖蛋白缺乏學說［4］日益受到關注。雖然白癜風缺乏特效速效療法，但總體而言，兒童及青少年患者治療效果要優(yōu)于成人。白癜風治療的關鍵在于穩(wěn)定疾病進展、促使皮損復色。

1　局部治療

1.1糖皮質激素 外用糖皮質激素是治療兒童局限型白癜風的首選療法，一般用于2周歲以上患兒。糖皮質激素可能是通過免疫調節(jié)的作用促進黑素細胞再生。臨床上較小兒童常用中強效或弱效制劑如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、可的松等，較大兒童可以先短期使用強效或超強效糖皮質激素，逐漸改為中弱效糖皮質激素。Morelli Meta分析顯示，60%的兒童白癜風患者接受強效及超強效外用糖皮質激素治療后至少有75%皮損復色［5］。有學者報道患者在使用0.1%糠酸莫米松每日1次，12周后，皮損復色率為65%，顏面、軀干及四肢白斑均有復色［6］。另有報道25%的患者在使用0.05%氯倍他索每日1次，3個月后皮損復色率達75%，這些患者皮損主要位于軀干和四肢近端［7］。糖皮質激素在兒童中使用應注意，長期大面積外用強效糖皮質激素容易發(fā)生皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛等不良反應。小于2歲的兒童，可外用中弱效糖皮質激素治療，并采取和其他非糖皮質激素類藥物間歇療法、序貫療法等較為安全。皮膚褶皺及黏膜部位用弱效糖皮質激素較為安全。如連續(xù)外用糖皮質激素治療3～4個月無復色，則表明對糖皮質激素治療療效差，應更換其他療法。

1.2維生素D衍生物 卡泊三醇和他卡西醇已有大量的臨床經驗用于治療白癜風。有研究證實卡泊三醇治療白癜風的有效率達55.6%［8］，其作用機制尚不明確，可能是維生素D受體介導的免疫調節(jié)、角質形成細胞的生長及黑素的合成［9］。Kumaran等［10］研究發(fā)現卡泊三醇軟膏治療白癜風有效率為40%。聯合倍他米松乳膏治療可提高療效，復色率達46.7%。證實無論是成人還是兒童白癜風患者，聯合應用這兩種藥物比單獨應用其中一種起效快且不良反應輕微。國內有研究顯示他卡西醇軟膏聯合NB-UVB治療12周后45.7%的患者復色率為50%以上，25.7%患者復色率達75%，療效優(yōu)于單獨運用NB-UVB［11］。日本一學者發(fā)現11歲兒童白癜風患者使用他卡西醇軟膏后，面頰暴露部位接受自然光照射復色好，而額頭被頭發(fā)遮蓋部位幾乎無復色［12］，目前尚未見報道單獨使用他卡西醇軟膏治療白癜風患者療效，說明他卡西醇必須聯合光照才能達到較好療效。維生素D衍生物不良反應少見，少數患者會出現可以耐受的輕微刺激和燒灼感，罕見報道使用他卡西醇軟膏后加重雀斑。因此2歲以內兒童可以使用該類藥物，尤其他卡西醇更安全。

1.3鈣調神經磷酸酶抑制劑 鈣調神經磷酸酶抑制劑已經作為治療兒童白癜風的重要治療藥物，與長期外用糖皮質激素相比更安全，不會出現皮膚萎縮、毛細血管擴張等一系列不良反應。常用藥物有他克莫司和吡美莫司。其作用機制可能是通過減少黑素細胞表面抗原的自身識別、抑制T淋巴細胞細胞毒反應、減少皮膚局部氧化應激使得原有皮損復色［13］。研究表明他克莫司對顏面頸項部位皮損的療效要好于軀干肘膝部位［14］。Udompataikul等發(fā)現他克莫司治療顏面部白癜風12周后，17%的病人復色率達50%，45.9%的病人復色率達25%［15］。Montree研究發(fā)現0.1%他克莫司治療6個月后，尋常型白癜風皮損復色率達94.12%，頭面部皮損復色率達56.25%。同時他還發(fā)現，相比成人而言，兒童對0.1%他克莫司的治療反應性更好，有效率達94.4%，遠高于成人的64.29%［16］。結合兩者的研究可發(fā)現，使用他克莫司有效的情況下，6個月療程復色率優(yōu)于3個月療程。Farajzadeh等發(fā)現，2～18歲的白癜風患者使用吡美莫司3個月，復色率為81.7%［17］。鈣調神經磷酸酶抑制劑治療時應連續(xù)應用3～6個月，間歇應用可更長。

1.4外用光敏劑 目前臨床常用的外用光敏劑包括補骨脂素、甲氧補骨脂素、復方卡力孜然酊等。甲氧補骨脂素、補骨脂素有效成分相同，屬于呋喃香豆素類，其作用機制是通過吸收紫外線增加黑素細胞的密度及黑素細胞中酪氨酸的活性，從而促使黑素細胞合成、轉運及擴散，最終使白斑復色。復方卡力孜然酊由驅蟲斑鳩菊、補骨脂、何首烏、當歸、防風等組成，現代藥理研究表明它可激活絡氨酸酶活性、直接局部補充微量元素和改善局部微循環(huán)。該類藥物因其具有光敏性，臨床治療過程中如用藥后長時間暴露，可引起局部瘙癢、紅斑、水皰等不良反應。兒童皮膚更加嬌嫩，因此，在治療過程中要注意使用部位，盡量避免使用頭面部、手足等曝光部位，控制用藥劑量與光照時間，一般外涂后照自然光1～2 min，以皮膚輕微發(fā)紅為度，最好和中弱效激素混合或交替使用，避免不良反應發(fā)生，如不良反應嚴重，應降低用藥頻率、減少光照時間。該類藥物一般可用于5歲以上兒童。

2　系統口服糖皮質激素

口服糖皮質激素對于進展期白癜風控制病情發(fā)展有非常顯著的療效。但系統應用糖皮質激素可能出現明顯的不良反應，最常見的是痤瘡、多毛、體重增加、下丘腦-腎上腺軸抑制、庫欣綜合征等，兒童甚至會出現生長停滯、延緩骨齡、阻止長骨生長等?？焖龠M展期兒童白癜風患兒，可以使用小劑量糖皮質激素口服治療，推薦口服潑尼松5～10 mg/d，連用2～3周。如有必要，可以在4～6周后再重復治療1次。微脈沖口服激素療法（OMP：Oral Minipulse of Steroid）作為一種療效確切可迅速控制疾病進展的治療方案引起各界學者關注。Majid使用微脈沖療法（OMP）的具體方法是每周前2日甲潑尼龍0.8 mg/kg早晨頓服（最大計量不超過32 mg）聯合睡前皮損處外用一次0.01%丙酸氟替卡松，共治療400例兒童白癜風患者，90%的患兒接受治療初皮損便復色。治療8周后，13.4%的患者完全復色，75%的患者治療有效［18］。OMP不良反應輕微，極少數患者可出現暫時性的顏面手足水腫、乏力及消化道不適等癥狀，罕見向心性肥胖，停止用藥后可恢復［19］。系統口服糖皮質激素療法僅可以控制病情進展，臨床應用時應聯合其他療法以取得療效。

3　光療

3.1窄波UVB（311 nm） 窄波UVB（NB-UVB）光療適用于局限性或者泛發(fā)性白癜風患者，作用機制與抑制局部T淋巴細胞及刺激黑素生成有關。國內外多項研究肯定了NB-UVB治療兒童白癜風的安全性和有效性。NB-UVB治療6個月后，63%的患者皮損復色；治療12個月后，22%的患者皮損復色率達75%。面頰、手臂、后背、臀部和大腿處皮損復色較好，手足背部、肘膝關節(jié)處治療效果差，幾乎無色素恢復。年齡、病程、疾病活動狀態(tài)不影響NB-UVB的治療效果［20］。NB-UVB不良反應輕微，約22%患者出現一過性紅斑和瘙癢，隨著治療的進行自愈［21］。一般4歲以上可以使用該方法，每周2～3次。

3.2308準分子激光 近年來308 nm準分子激光在兒童白癜風治療領域取得了較大的進展。308 nm準分子激光復色機制與NB-UVB相似。但308 nm準分子激光能量高、見效快同時靶向性強，可以減少皮膚紫外線的總積累量、不影響周圍正常皮膚，又可降低周圍皮膚老化幾率。Suhyun等觀察發(fā)現，308 nm準分子激光治療兒童白癜風，50%的兒童復色率達50%［22］。進展期白癜風患兒接受308 nm準分子激光治療后，皮損復色率達80%，可能是因為進展期患者黑素細胞未完全損毀，接受治療后黑素細胞合成增加。308 nm準分子激光治療的主要不良反應是皮損周圍色素沉著、燒灼感、毛囊炎等，顏面部最易發(fā)生此類不良反應，可能與面部光敏性強，皮膚嬌嫩相關。308 nm準分子激光適用于4歲以上兒童，每周1～2次。推薦在治療前測定最小紅斑量，起始劑量為最小紅斑量的70%。下一次照射劑量視前次照射后出現的紅斑反應情況而定。

此外，吳紀園［23］研究發(fā)現點陣式Er：YAG激光療效顯著。無論何種光療，臨床治療6個月無皮損復色則應停止治療轉尋其他療法。

4　外科手術治療

手術不是兒童白癜風的治療首選。只有對其他治療無效，皮損至少穩(wěn)定在3個月以上、可以配合手術的患兒，才考慮外科手術治療。手術主要有手術切除、單純皮膚磨削及自體表皮移植3種。手術切除適用于面積小、特別是毛發(fā)區(qū)域的患者，可直接切除縫合或行皮瓣局部轉移的方法，術后需口服小劑量糖皮質激素1～2個月，每日10～15 mg防止出現同形反應。單純皮膚磨削適用于皮損面積為1～2 cm2的穩(wěn)定期白斑。自體表皮移植適用于節(jié)段型白癜風患者。無論行何種外科手術治療都要求患兒為非瘢痕體質，皮損至少穩(wěn)定3個月以上。手術不良反應為受皮區(qū)色素不均勻，部分患者可能出現復色失敗及供皮區(qū)同形反應［24］。

5　中醫(yī)中藥

中醫(yī)稱白癜風為“白駁”“斑白”等，將白癜風分為：風濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡證。進展期表現為風濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現為肝腎不足證、瘀血阻絡證。進展期治療以祛邪為主，疏風清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補肝腎、活血化瘀為主，根據部位選擇相應的中藥。兒童常表現為脾胃虛弱，治療以補益脾胃為主。華山醫(yī)院以芪白合劑治療兒童患者，組方黃芪、黨參、白芷、白蒺藜、雞血藤，能促進黑素細胞生長，上調絡氨酸酶的活性和黑素合成，具有較為肯定的療效及安全性［25］。張思等用烏梅湯加減聯合PUVA治療兒童脾胃虛弱型白癜風總有效率為80.3%［26］。

6　微量元素的補充

維生素B6、B12、C、D、E、葉酸及微量元素鐵、鋅、硒可增強細胞免疫，維生素A、C、E和微量元素鋅還可以增強表皮屏障功能［27］。研究證實白癜風患者血清鋅、銅含量降低［28］，Karadag等［29］分析發(fā)現白癜風患者維生素B12、葉酸水平降低。臨床加用維生素B、維生素E、葉酸、鋅制劑等治療白癜風取得良好效果，但至今未見大樣本臨床對照實驗研究報道。

7　心理咨詢治療

白癜風患者在社交中會遭遇嘲笑、歧視等，常會出現自卑、失落甚至恐懼的心理［30］，尤其是心理發(fā)育未成熟的兒童。根據生物-心理-社會醫(yī)學模式，在治療白癜風患者時，不僅要關注病人的皮損、復色情況，還要關心病人的心理健康，改善患者的心理狀態(tài)。此外還應對青少年患者的家屬進行宣教，以緩解疾病給家庭帶來的壓力，更好地指導青少年患者克服心理障礙，積極配合治療，促進皮損早期消退。

8　總結

雖然白癜風的治療非常多元化，但每種方法各具優(yōu)缺點。局部外用糖皮質激素有起效快、療效好的特點，但會有毛細血管擴張、皮膚萎縮等不良反應；光敏劑也是白癜風的經典治療方法，具有明顯的促進色素細胞生長作用，但必須掌握好使用方法以免出現紅斑水皰等不良反應；鈣調神經磷酸酶抑制劑、維生素D衍生物是目前可以替代糖皮質激素、相對安全的外用藥物；308 nm準分子激光對于大面積皮損治療價格相對昂貴，因此常需聯合治療才能取得滿意的療效。總之，兒童白癜風治療需要根據實際情況制定個體化治療方案，同時需要臨床醫(yī)生對兒童白癜風治療進行大樣本量的效果觀察，以總結出相對肯定的治療方案。

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（收稿：2015-06-08 修回：2015-07-21）

Update on the vitiligo treatment in children

WANG Lin1，CAO Yan1，JIA Hong2，YANG Xueyuan2.
1.The First Clinical Medical College，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；2.Department of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Nanjing 210042，China
Corresponding author：JIA Hong，E-mail：jhff2014@163.com；

childhood vitiligo

1南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京，210029

2中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所，南京，210042

賈虹，E-mail：jhff2014@163.com

楊雪源，E-mail：yangxuey@sina.com