《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》亮點解讀

葛均波

《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》亮點解讀

葛均波

由復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士和浙江大學第二附屬醫(yī)院王建安院長組織制定的《經導管主動脈瓣置換術（TAVR）中國專家共識》近期在《中國介入心臟病學雜志》上發(fā)布，在業(yè)界引起強烈反響。眾所周知，TAVR是目前心血管介入領域受到高度關注的新技術，引領了目前心血管介入技術的新革命。

目前，歐美國家均頒布了TAVR的指南或專家共識。我國TAVR已取得初步發(fā)展，目前已有10余家醫(yī)院完成累計400余例TAVR術。許多醫(yī)院對TAVR表示感興趣，計劃近期開展TAVR。然而，我國尚無相關的指導性文獻，為了促進我國TAVR技術在我國規(guī)范、安全的發(fā)展，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會結構性心臟病專業(yè)委員會聯(lián)合中華醫(yī)學會心血管病學分會結構性心臟病學組發(fā)布了此專家共識。此專家共識的亮點包括：

1 對我國主動脈瓣狹窄流行病學特點進行初步闡述

在西方，主動脈瓣狹窄（AS）是常見的心血管疾病。在我國，尚無AS直接的、大規(guī)模的流行病學的數(shù)據(jù)。但是，復旦大學附屬中山醫(yī)院單中心超聲心動圖數(shù)據(jù)庫（納入近30萬例患者）分析結果，間接性地提示國內AS發(fā)病率可能明顯低于國外，而主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）比AS常見。國內學者在篩選TAVR患者時，發(fā)現(xiàn)二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）狹窄比例較高。但是，該數(shù)據(jù)庫分析顯示，我國重度AS患者中BAV的比例（60～80歲約為50%，≥80歲約為20%）可能與國外接近。

2 結合我國國情提出TAVR的適應證

目前歐美兩個指南建議的TAVR適應證類似。Ⅰ類適應證：外科手術禁忌、預期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度AS。ⅡA類適應證：外科手術高危、預期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度AS。外科手術禁忌是指預期術后30天內發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風險＞50%。外科手術高危主要是指美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（society of thoracic surgeons，STS）評分≥8分患者者。

本共識提出的TAVR絕對適應證同以上Ⅰ類適應證，相對適應證同上述的ⅡA類適應證。但是該共識提出，我國不同地域醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，對于外科手術高危、禁忌的認識與國外有別。由于目前醫(yī)療環(huán)境及認識下，國內心外科手術病人選擇趨向于保守。第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院一項研究連續(xù)納入521例SAVR患者，其中術前被評估為風險最高的53例（10%）患者的平均STS評分只有3.25分。北京阜外醫(yī)院2006-2007年1 559例行冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者術前評估風險最高的155例（10%）患者的平均STS評分只有3.4分。故現(xiàn)階段，對于外科手術高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定，STS評分作為參考。

國外指南將BAV作為TAVR的相對禁忌證。由于我國TAVR候選人群中，BAV的比例甚高（達1/3以上），并且目前國內外越來越多證據(jù)顯示BAV患者行TAVR是有效的，本共識指出：BAV伴重度鈣化性狹窄，外科手術禁忌、存在AS相關性癥狀、預期術后壽命超過1年、解剖上適合TAVR，可在有經驗的中心嘗試TAVR（作為相對適應證）。

3 對TAVR技術步驟、并發(fā)癥預防及處理進行詳細的闡述

相對國外的指南，本共識結合最新的文獻及專家們的實際操作經驗，對TAVR技術步驟、并發(fā)癥預防及處理進行更詳細闡述，為初步開展或者即將開展TAVR的中心提供了具體的、規(guī)范化的指導。這可能有助于減少這些中心并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其手術學習曲線，最終有助于TAVR在我國安全、規(guī)范化的發(fā)展。

4 結合我國的國情，對TAVR中心的資質進行建議

TAVR是一種高風險的、多學科合作的手術，因此國外指南對TAVR中心的資質都有嚴格的規(guī)定。結合我國的國情，本共識對TAVR中心的硬件設施、多學科團隊人員的配備及手術醫(yī)生的資質進行建議。要求主刀TAVR的介入醫(yī)生具有豐富的心臟介入手術經驗，年介入手術量在200例以上，且接受過系統(tǒng)的培訓。開展TAVR的前20例應在有經驗的手術醫(yī)師的協(xié)助下完成，完成20例手術以后方可獨立進行TAVR。開展TAVR心臟外科醫(yī)師在開展之前的1年內，要求實施100例以上SAVR術。開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師。

5 對特殊情況下的TAVR進行詳細闡述

和國外指南、專家共識最大不同，即本專家共識的最大亮點，是本共識對特殊情況下的TAVR進行詳細闡述。TAVR是一項高風險的、復雜的手術，各種特殊的、復雜的情況并不少見。對于特殊情況下的TAVR，需要采取個體化的策略。核心專家組部分成員，在特殊情況下的TAVR方面已積累了較豐富的經驗。他們結合目前國外文獻，毫無保留的將自己的經驗寫進共識，以期能為其他的中心提供參考，使得初步開展TAVR的中心對TAVR的特殊情況、潛在的風險能有深入的認識，最終期望TAVR能在我國更安全的推廣。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會結構性心臟病學組,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會結構性心臟病專業(yè)委員會.經導管主動脈瓣置換術中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志,2015,23(12):661-667.

（本文轉載自2016年1月《中國醫(yī)學論壇報》）

200032 上海，復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科