重新認(rèn)識胸腰段脊柱骨折的診斷和治療

伍驥 鄭超 黃蓉蓉

WU Ji， ZHENG Chao， HUANG Rong-rong.

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重新認(rèn)識胸腰段脊柱骨折的診斷和治療

伍驥 鄭超 黃蓉蓉

WU Ji， ZHENG Chao， HUANG Rong-rong.

Department of Orthopaedics， Air Force General Hospital of China People's Liberation Army， Beijing， 100142， PRC

【關(guān)鍵詞】脊柱；骨折；脊柱骨折；創(chuàng)傷和損傷；脊髓損傷

胸腰段骨折有其獨特的流行病學(xué)特點，也有其獨特的解剖生理和解剖病理，在診斷和治療上更有其獨特的地方；針對臨床上胸腰段脊柱損傷的診治的國際現(xiàn)狀和進(jìn)展以及目前國內(nèi)臨床上存在的問題，再度溫習(xí)和認(rèn)識胸腰段骨折的特點、最新臨床分類和治療進(jìn)展，以飧讀者。

一、胸腰段骨折的流行病學(xué)特點

胸腰段骨折是脊柱骨折最為常見、最為重要的骨折之一。胸腰段骨折是脊柱的常見創(chuàng)傷，占全部脊柱骨折的2/3以上，傷者大多是壯年，特別是經(jīng)濟(jì)建設(shè)高速發(fā)展的當(dāng)今中國，隨著交通、旅游、運動、建筑業(yè)等項目的興起和發(fā)展，其發(fā)生率有明顯增高的趨勢，成為導(dǎo)致傷者嚴(yán)重殘疾的最為常見的原因之一，并給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、部位以及生物力學(xué)特性，決定了胸腰段結(jié)合部，更是脊柱創(chuàng)傷的高發(fā)節(jié)段，且多發(fā)生于胸腰段脊柱的前、中柱。隨著醫(yī)學(xué)影象學(xué)的發(fā)展，更進(jìn)一步認(rèn)識到在脊柱脊髓損傷中脊髓等神經(jīng)組織所受到的打擊或壓迫大多來自硬膜前方，故近年來以硬膜囊前方減壓為重要手術(shù)目的和原則的理念得到了共識、普及和實踐，使胸腰段脊柱脊髓損傷的正確治療率得以提高。但是，對于脊柱脊髓診斷和治療技術(shù)發(fā)展尚不均衡的國內(nèi)地域來講，對該損傷錯誤的認(rèn)識、不合理的診斷、失誤的治療乃至翻修的病例發(fā)生率在臨床中也不少見，故該狀況務(wù)必得到糾正和完善。

二、胸腰段脊柱骨折的特性

正確認(rèn)識胸腰段脊柱脊髓的解剖和生物力學(xué)特點是正確認(rèn)識胸腰段脊柱脊髓損傷病理機制的前提。脊柱的胸腰段特指的 T10～L2，是相對固定的胸部和相對運動的腰部的連接處，承載著特有的載荷，即易損載荷；具有生理的后凸，在維持脊柱的整個矢狀位平衡的同時，容易導(dǎo)致過屈過伸性損傷；前期損傷的存在，如骨折導(dǎo)致的一定程度的胸腰段后凸畸形時，隨著后期年齡的增加以及生理載荷的累積，加之骨質(zhì)質(zhì)量的逐漸丟失，后凸畸形容易加劇，脊柱矢狀位將失去平衡；胸腰段脊柱的骨折、脫位、畸形和整個脊柱的失平衡無疑將影響胸腰段脊柱容納的脊髓腰膨大、馬尾和神經(jīng)根重要結(jié)構(gòu)，即有中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)和介于兩者之間的馬尾神經(jīng)，即“神經(jīng)特區(qū)”，該“特區(qū)”控制著下肢、括約肌和性功能，一旦上述三神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)原發(fā)損傷或繼發(fā)損傷必將出現(xiàn)括約肌功能障礙、性功能障礙、下肢感覺運動障礙。把握胸腰段脊柱脊髓的上述特性，對于胸腰段脊柱脊髓損傷的正確診斷和正確治療十分必要。恢復(fù)或維持胸腰段的解剖和脊柱平衡，保護(hù)或挽救脊髓、圓錐、馬尾、神經(jīng)根，即保全或恢復(fù)神經(jīng)功能，對于一位胸腰段脊柱脊髓損傷的患者來說有著非常重要的醫(yī)學(xué)和社會學(xué)意義[1]。作為脊柱外科醫(yī)師來講，不正確了解和掌握胸腰段脊柱脊髓及其損傷特點，必然會誤判診斷，誤予治療。

三、胸腰段脊柱損傷的分類

科學(xué)分類胸腰段脊柱損傷，是科學(xué)治療胸腰段脊柱脊髓損傷的前提。沒有分類，就沒有合理的治療。錯誤的分類，可以導(dǎo)致錯誤的治療?？v觀歷史上對胸腰段脊柱損傷分類的演變和進(jìn)展，就可以把握其基礎(chǔ)、要點和精髓，即緊緊圍繞骨、韌帶和神經(jīng)組織為核心，其中對張力帶（tension band）在該損傷中重要性的理論提出和提升，是胸腰段脊柱損傷的分類演變與進(jìn)展的新亮點。

1. 三柱理論：作為一位脊柱外科醫(yī)師，在接診每一位胸腰段脊柱骨折患者的時候，甄別胸腰段“三要素”結(jié)構(gòu)是否損傷？是正確的臨床處理前提。必須回答：胸腰段骨與關(guān)節(jié)、神經(jīng)組織、韌帶結(jié)構(gòu)（posterior complex）“三要素”是否損傷及損傷程度。為此，長期以來存在不少的分類機制：有按照損傷機制來分類的，如屈曲性損傷和牽張性損傷（fexion and distrcation injuries），這些分類的目的是基于區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折的意圖和壓縮、屈曲、伸展、屈曲旋轉(zhuǎn)的損傷機制。到了 20 世紀(jì) 80 年代前后，不少的學(xué)者是按照損傷部位及結(jié)構(gòu)分類的，如在脊柱前后柱（anterior column and posterior column）概念的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了脊柱“三柱系統(tǒng)”（3-column model）[2-3]。

“三柱理論”全新的提出了脊柱前柱包括了椎體和間盤的前 2/3，中柱包括椎體和間盤的后1/3，后柱指的是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和后方的骨韌帶復(fù)合體。該分類以及對臨床中的指導(dǎo)意義一直正面影響了臨床近20年，并取得了積極的成果。在“三柱理論”中，Denis區(qū)分了胸腰段次要的損傷和主要的損傷（A、B、C、D、E共5型），只對主要的損傷進(jìn)行了分類，次要的損傷包括橫突、關(guān)節(jié)突、棘突骨折等。然而，這恰恰忽視了對后方最重要脊柱穩(wěn)定韌帶結(jié)構(gòu)損傷的重要性認(rèn)識，導(dǎo)致了對于胸腰段損傷的臨床診斷和治療上的不足和缺陷[1]。

在臨床工作中，尤其是在基層醫(yī)院工作中，如果僅僅依據(jù)患者的 X 線和（或）CT 平掃，只是關(guān)注前柱和中柱，對損傷機制不作深入的分析和必要的進(jìn)一步檢查，就無法準(zhǔn)確認(rèn)識和甄別是否存在張力帶結(jié)構(gòu)的損傷和損傷的程度。此時貿(mào)然實施手術(shù)會導(dǎo)致手術(shù)范圍不足或手術(shù)范圍過大。

2.AO分類：到了20世紀(jì)90年代，AO研究小組對于“三柱理論”存在的問題指出：“三柱理論”分類中的“中柱”不過是虛擬的概念，并不是解剖學(xué)上的單位，因此不適合于脊柱損傷的分類[4]。AO研究小組進(jìn)一步指出“依據(jù)力學(xué)機械損傷原理的分類均不適合臨床的實際應(yīng)用”。基于以上原因，AO 研究小組根據(jù) Whitesides 穩(wěn)定脊柱的“三個基本功能”，即能夠抵抗軸向壓力、軸向牽張和扭轉(zhuǎn)力，對胸腰段脊柱損傷進(jìn)行了分類，損傷的嚴(yán)重程度包括影像學(xué)特點、預(yù)后評估、神經(jīng)損傷情況，即A型（compression），B型（tension band disruption），C型（displacement/translation）3型損傷[4]。

AO 分類（即 Magerl classifcation）原則的重點是提出了脊柱前柱和后柱胸腰段脊柱損傷中的關(guān)于穩(wěn)定性和預(yù)后判定中的重要意義。A 型主要指的是胸腰椎前柱的壓縮即脊柱短縮損傷。B 型主要指的是胸腰椎前柱或后柱或前后柱的牽張損傷，即脊柱的延長損傷，特點是脊柱后方張力帶復(fù)合結(jié)構(gòu)（posterior tension banding system）的損傷以及前方張力帶的損傷（如強直性脊柱炎的過伸性損傷），可以不伴有椎體的骨折，提示著該損傷的嚴(yán)重。C型主要指的是前后兩柱均損傷同時伴有旋轉(zhuǎn)。A、B、C 3型，又分出1、2、3個亞型，每個亞型有分出3個亞亞型。AO 9 個基本亞型 27 個亞亞型的分類原則較好地提醒胸腰段脊柱損傷的嚴(yán)重性和預(yù)后：從 A 到C型和從1到3亞型，提示其嚴(yán)重性在不斷遞增，反映了損傷的胸腰段脊柱的骨與關(guān)節(jié)、韌帶結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)組織的損傷程度。A型穩(wěn)定性相對較好和較小的畸形，但是A型中的Burst fracture除外，B型的穩(wěn)定性較差，畸形較明顯，神經(jīng)損傷的幾率和程度較重，C 型的穩(wěn)定性、畸形和神經(jīng)損傷的幾率和程度均明顯較前兩者差[1]。

基于AO分類，筆者認(rèn)為在接診脊柱骨折患者的時候，首先要確定是否是胸腰段脊柱骨折？面對胸腰段脊柱骨折的患者時，必須明確是否有椎體的骨折？是否有脊柱后方復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷？如果單純的椎體骨折，則是A型，如果合并有后方復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷則應(yīng)該是B型，如果存在有旋轉(zhuǎn)損傷的表現(xiàn)，則是C型，甄別是否存在有后方復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷是判定傷情和預(yù)后的關(guān)鍵。AO分類突出了張力帶在分類中的重要地位。然而，在不少臨床醫(yī)師，感到AO分類繁瑣，難以記憶，對不穩(wěn)和預(yù)后仍然缺乏明確的定義，難以廣泛使用。

3.TLISS 和 TLICS 分類系統(tǒng)：21世紀(jì)初期，美國脊柱創(chuàng)傷研究學(xué)組（spinal trauma study group，STSG）提出了一套胸腰段脊柱骨折新的分類系統(tǒng)——TLISS（thoracolumbar injury severity score），目的是在現(xiàn)有分類的基礎(chǔ)上更能準(zhǔn)確地評價損傷的嚴(yán)重程度并用于指導(dǎo)臨床[5]。TLISS根據(jù)骨折的類型（壓縮、旋轉(zhuǎn)、牽張等類型）、后方韌帶復(fù)合體損傷的程度，神經(jīng)損傷的程度分別予以評分，如≥5分，系統(tǒng)建議手術(shù)，如≤3系統(tǒng)建議非手術(shù)，如=4分時，可非手術(shù)或手術(shù)。為了使評分更能客觀，該機構(gòu)特定將 Burst骨折單獨標(biāo)記為2分（屬AO分類的A3型，但是AO分類中，一般意義上A型骨折的穩(wěn)定和神經(jīng)損傷的程度要比 B 和 C 型輕，但是 Burst 骨折卻是例外）。有學(xué)者進(jìn)一步完善并用骨折形態(tài)學(xué)代替骨折機械學(xué)，將TLISS 更名為胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)（thoracolumbar injury classifcation and scoring system，TLICS）[6-7]。TLICS基于3大因素為：骨折的影象學(xué)特征、后方張力帶完整性、神經(jīng)功能。TLICS 總分 ≤3 分建議非手術(shù)治療，4 分建議手術(shù)或非手術(shù)治療，≥5 分建議手術(shù)治療。TLICS的臨床實施和驗證顯示出了分類和治療的高度相關(guān)性、一致性、重復(fù)性、可信度[8-9]。有學(xué)者報道458例回顧性研究，結(jié)果表明TLICS在指導(dǎo)胸腰椎骨折的保守治療上高度一致達(dá)到99%，但是手術(shù)組中有53.4%的病例與TLICS推薦手術(shù)不一致，這些病例主要是無神經(jīng)損害的Burst骨折（TLICS=2）[10]。其它分類系統(tǒng)，如脊柱載荷評分系統(tǒng)（the Load-Sharing Classifcation）目的在于指導(dǎo)胸腰椎骨折時的內(nèi)固定和融合的節(jié)段和范圍[11]。

顯然，在先前各種分類基礎(chǔ)上TLISS和TLICS更加突顯了后方張力帶和神經(jīng)系統(tǒng)在分類中的比重和權(quán)重，在較大程度上指導(dǎo)了臨床選擇后路手術(shù)、前路手術(shù)還是前后路聯(lián)合手術(shù)。

4. 新 AO 脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)（the new AO spine thoracolumbar spine injury classifcation system）：新AO脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得有關(guān)胸腰段脊柱損傷的分類更加科學(xué)和實用。鑒于目前在學(xué)術(shù)界仍然認(rèn)為缺乏統(tǒng)一和公認(rèn)的胸腰段脊柱分類系統(tǒng)，影響了臨床及研究，限制了胸腰段脊柱損傷的臨床治療和發(fā)展。因此，基于骨折和張力帶損傷的影象學(xué)表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的狀況以及特有的臨床情形，2013年AOSpine提出了“新AO脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)”，該分類系統(tǒng)將影象學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有機地結(jié)合起來，特別突出了胸腰段脊柱的后方張力帶和前方張力帶（anterior tension band）在新分類中的地位和意義?！靶翧O脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)”將骨折類型分為：A型（壓縮性損傷，compression injuries），B型（張力帶損傷，failure of posterior or anterior tension band），C型（前后結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的骨折或脫位，failure of all elements leading to dislocation or displacement），又分別將A型骨折分為A0/A1/A2/A3/A4，B1/B2/B3。根據(jù)神經(jīng)損害的程度分為：N0/N1/N2/N3/N4/NX。加上臨床特有情形的修正M1和M2。如對于患者胸腰椎骨折入院后的完整診斷應(yīng)該是：T12：B2N2M1[12-13]。在原有AO分類的基礎(chǔ)上，新AO脊柱胸腰段損傷分類突出了張力帶和神經(jīng)組織損傷的識別和判定，特別是該系統(tǒng)把張力帶分為前張力帶和后張力帶，可見前張力帶和后張力帶在決定治療中的意義和地位；新AO脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)同樣突出了神經(jīng)系統(tǒng)是否損傷及損傷程度在分類的重要地位和確定如何治療的重要依據(jù)；另外，新系統(tǒng)規(guī)定了在今后的臨床工作中，對于胸腰段脊柱損傷的正確診斷程序和統(tǒng)一的表達(dá)格式，須包括：損傷部位、損傷類型、神經(jīng)功能、修改指數(shù)，如 T12：B2N2M1。

四、胸腰段骨折分類方法在臨床中的應(yīng)用

每一個分類不是孤立提出和發(fā)展的，是在原分類基礎(chǔ)上的經(jīng)過不斷的修改、完善和發(fā)展從而又形成一種新的評價系統(tǒng)。胸腰段脊柱骨折在經(jīng)歷了近80年的臨床實踐檢驗之后，目前用于臨床并指導(dǎo)臨床的仍然是Denis分類、AO分類和TLISS/TLICS、新AO脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)，筆者認(rèn)為后者是目前結(jié)合脊柱骨性組織、張力帶結(jié)構(gòu)、神經(jīng)組織最為完善和簡便實用的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)。但是，并不意味著臨床上醫(yī)師可以不加分析地進(jìn)行分類評價和治療，必須理性地結(jié)合醫(yī)師的技術(shù)水平及經(jīng)驗、醫(yī)院的設(shè)備、治療方法的固有缺陷、患者的個人情況及潛在的并發(fā)癥、家屬的理解和認(rèn)可度，特別是每個評價系統(tǒng)的先天缺陷和不足，如每個評價系統(tǒng)均沒有考慮到患者的其它附加因素。只有在正確理解和應(yīng)用現(xiàn)有分類，個體化分析處理每位患者的情況，才能正確認(rèn)識和應(yīng)用胸腰段脊柱骨折的現(xiàn)代診斷和處理原則。

目前，對胸腰段脊柱骨折的治療尚有爭議[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，解除硬膜前方致壓物導(dǎo)致的脊髓、圓椎和馬尾等神經(jīng)組織的壓迫是至今為止最為有效的治療，而直接切除來自前方致壓物、恢復(fù)胸腰段前、中柱的高度是外科手術(shù)的主要目的，同時矯正畸形（特別是胸腰段矢狀位的畸形）、穩(wěn)定脊柱、讓患者早日康復(fù)、盡早回歸家庭和社會是臨床醫(yī)師的治療目標(biāo)。當(dāng)胸腰段前柱損傷和神經(jīng)組織前方受壓時而后方張力帶完整時（如AO的A2和A3），原則上采用前方入路手術(shù)或不破壞后方張力帶的后路手術(shù)，而不要輕易選擇廣泛切除棘突和椎板的后路手術(shù)，即醫(yī)源性地進(jìn)一步再破壞，以保留的后方張力帶和后柱結(jié)構(gòu)；當(dāng)存在后方張力帶損傷時（如AO的B類或部分 C類），原則上采用后路手術(shù)，在實施椎管前方或后方減壓的同時，重點重建胸腰段脊柱的后方張力帶和后柱；當(dāng)前柱和后方張力帶均損傷時（如AO的部分B類和C類），可以實施前后路聯(lián)合手術(shù)。

“新 AO 脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)”建議：對伴有神經(jīng)損害的 A 型或 B 型損傷，行前路或微創(chuàng)前路手術(shù)（體現(xiàn)了“新AO脊柱胸腰段損傷分類系統(tǒng)”提倡的微創(chuàng)技術(shù)理念）；對不伴有明顯神經(jīng)損害的A型或B型建議行后路短節(jié)段或長節(jié)段固定，同時特別指出后路Schanz釘和椎弓根釘在后路手術(shù)中的不同類型。通常，B型，C型和部分的A型（不穩(wěn)定性的A3/A4）往往是需要手術(shù)治療的，而 A0/A1/A2和穩(wěn)定型的 A3或A4可以保守治療[12-13]。

然而，臨床醫(yī)師對胸腰段骨折損傷機制認(rèn)識不清，導(dǎo)致臨床治療決策錯誤的案例時有發(fā)生?！敖?jīng)后路改良VCR治療A類骨折”（即前柱骨折，PLC完整）就是例證，“該手術(shù)經(jīng)過胸腰段后正中切口，切除后方的韌帶（PLC）及棘突和椎板及大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)硬膜側(cè)方到達(dá)椎體后方實施硬膜囊前方的VCR”。按照上述分類原則和治療建議，筆者認(rèn)為這些病例本不應(yīng)該選用后路手術(shù)，因為其進(jìn)一步破壞了本來完好的PCL和后柱的骨性結(jié)構(gòu)，將A型骨折人為地變成了B型骨折，把穩(wěn)定的胸腰段骨折人為地變成不穩(wěn)定的骨折！

必須指出的是，在后路手術(shù)普遍開展的今天，仍有人錯誤地認(rèn)為后路手術(shù)能解決所有類型的胸腰段脊柱骨折。這將導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生乃至手術(shù)失敗。究竟其原因？是醫(yī)師對胸腰段脊柱骨折分類理論演變和進(jìn)展的了解不夠，對相關(guān)指南不熟，又缺乏對脊柱前路手術(shù)正規(guī)培訓(xùn)。國際著名脊柱外科專家金田教授就指出：胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷或放射學(xué)檢查提示硬膜前方有壓迫，就應(yīng)該考慮前路手術(shù)，但他同時提醒：椎管內(nèi)占位超過椎管容積的1/3時，后路手術(shù)非但達(dá)不到明顯的減壓效果，同時又破壞了脊柱后方的正常結(jié)構(gòu)，而此時前路手術(shù)療效出色。

Seoudi 等[14]報告 161 例行胸腰椎前路緊急手術(shù)回顧性研究，認(rèn)為前路手術(shù)，容易顯露和解剖脊柱前方的目標(biāo)結(jié)構(gòu)，具有減壓直接和徹底，脊髓、圓錐、馬尾及神經(jīng)根等功能能獲得最大程度的恢復(fù)、融合部位符合生物力學(xué)要求等優(yōu)點。

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（本文編輯：李貴存）

. 脊柱脊髓損傷 Spinal and spinal cord injuries .

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.06.001中圖分類號：R683.2

作者單位：100142 北京，空軍總醫(yī)院骨科

收稿日期：（2016-02-14）

Focus on the new diagnosis and treatment of the thoracic lumbar spine fracture

【Abstract】Thoracic lumbar fracture and dislocation is one of the most common injuries of the spinal cord. In order to correctly understand and handle this problem， international spine surgeons carry on the unremitting exploration by the analysis of its anatomy， biomechanics， image for decades， and successively established several international thoracic lumbar spine injury classification systems， especially new AO thoracic lumbar spine injury classification system. With the evolution of these theories， surgeons have greatly improved the clinical diagnosis accuracy and reduced the misdiagnosis and mistreatment rate， improving the medical level significantly. However， due to the different mastering of theories and techniques， the lack of understanding on the classifcation system， misdiagnosis and mistreatment still exist. Therefore， it is necessary to review the characteristics of the thoracic lumbar fractures again，especially the new progress of the clinical classifcation and treatment.

【Key words】Spine； Fractures， bone； Spinal fracture； Wounds and injuries； Spinal cord injuries