可調(diào)壓式分流管治療嬰幼兒腦積水的圍手術(shù)期護理

路陽，荊莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科，沈陽110004）

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可調(diào)壓式分流管治療嬰幼兒腦積水的圍手術(shù)期護理

路陽，荊莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科，沈陽110004）

摘要總結(jié)可調(diào)壓式分流管治療嬰幼兒腦積水的圍手術(shù)期護理。術(shù)前充分準(zhǔn)備是確保手術(shù)能順利進行的前提，術(shù)后嚴密的觀察護理，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予重視，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，并采取針對性護理，是促進患兒早日康復(fù)的重要保證。

關(guān)鍵詞腦積水；腦室-腹腔分流；圍手術(shù)期護理；并發(fā)癥；嬰幼兒

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嬰幼兒腦積水是指0～3歲的小齡兒童發(fā)生的腦積水［1］。腦積水的治療以腦室-腹腔分流術(shù)為主，腦室-腹腔分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，解決腦脊液的積蓄，將超過正常腦室量的腦脊液引流至腹腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓的一種方法。目前，治療嬰幼兒腦積水最常用的手術(shù)方法是腦室-腹腔分流術(shù)。我院神經(jīng)外科2012年3月至2015年3月間在腦室-腹腔分流術(shù)中應(yīng)用德國蛇牌兒童可調(diào)壓式分流管治療嬰幼兒腦積水15例，效果良好，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1　材料與方法

1.1一般資料

本組15例患兒，其中男6例，女9例；年齡2個月～3歲，平均年齡19.62個月；先天性腦積水8例，顱內(nèi)感染后繼發(fā)腦積水2例，腦創(chuàng)傷后繼發(fā)腦積水4例，腦出血后繼發(fā)腦積水1例。臨床表現(xiàn)有惡心嘔吐13例，頭圍異常增大10例，驚厥發(fā)作4例，雙眼“落日征”陽性5例，頭皮靜脈怒張7例，前囟膨隆10例。所有患兒術(shù)前行CT或MRI掃描，均顯示腦室系統(tǒng)中度以上擴張，術(shù)前腦脊液常規(guī)檢查排除顱內(nèi)感染和腦脊液蛋白含量＞0.6 g/L者。

1.2手術(shù)方法

15例患兒均使用德國蛇牌兒童可調(diào)壓式分流裝置。取額角穿刺入路分流管置入，絲線固定在骨膜下?？烧{(diào)壓裝置置于乳突后骨膜表面。腹部腹膜切口處分流管不予固定。術(shù)中測定腦室內(nèi)壓力，再以低于所測壓力2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）設(shè)定調(diào)壓閥初始壓力。

2　結(jié)果

15例腦積水患兒通過應(yīng)用可調(diào)壓式分流管進行腦室-腹腔分流術(shù)治療，腦積水癥狀緩解。術(shù)后1例分流管堵塞，1例硬膜下積液，1例皮下分流管外露，通過術(shù)后護理，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并通知醫(yī)生給予對癥處理，并給予針對性護理，情況均得到改善及好轉(zhuǎn)。

3　護理體會

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理：患兒年齡較小，不能言語溝通，手術(shù)前后易產(chǎn)生心理應(yīng)激［2］，多有哭鬧，抗拒醫(yī)護人員，我們護理人員要關(guān)心、體貼患兒，細心并耐心找尋能與患兒溝通的方式。同時也不要忽視家屬的心理改變，要多與患兒家屬交談，了解患兒的喜好，向患兒家屬講解手術(shù)目的、方法，并列舉同類手術(shù)患者的良好預(yù)后情況，幫助患兒家屬樹立信心，使家屬積極配合護理人員完成術(shù)前各項檢查。

3.1.2飲食及休息：安排好患兒的膳食。雖然科室營養(yǎng)師負責(zé)指導(dǎo)家屬根據(jù)不同月份的患兒合理補充足夠蛋白質(zhì)，加強營養(yǎng)，合理并有計劃的添加輔食，增加機體抵抗力，避免感冒。但我們護理人員要關(guān)注患兒實際膳食情況，告知患兒家屬勿食易致過敏的食物，多吃新鮮蔬菜汁或水果汁，保持大便通暢，保證有效睡眠。

3.1.3皮膚護理：保持皮膚清潔。術(shù)前保證皮膚清潔及完好性，也是避免術(shù)后分流管處感染的重要因素之一。為保證患兒術(shù)前頭部、頸部、前胸及腹部皮膚無破潰、無癤癰等皮膚感染，頭部備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日清晨完成。保持臍部清潔，通常先用清水清潔肚臍，然后用棉棒蘸75%乙醇由內(nèi)向外輕輕擦拭肚臍窩。若患兒手術(shù)前期需要靜脈輸液，要避免在頭部進行穿刺，以免發(fā)生藥液外滲、套管針感染或靜脈炎等破壞頭部皮膚的完好性。

3.1.4手術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前日常規(guī)準(zhǔn)備，囑患兒禁食水8 h，注意休息，防止感冒。術(shù)晨備皮、清潔皮膚，術(shù)前30 min靜滴抗生素，肌注麻醉用藥，留置導(dǎo)尿。

3.2術(shù)中護理

3.2.1做好交接：手術(shù)室護士來接患兒時，認真做好交接，責(zé)任護士與手術(shù)室護士共同核對患兒身份（床號、姓名、性別、年齡）并與患兒家屬確認，還要做好患兒手術(shù)的相關(guān)信息核對，如診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識等，并帶好病志及相關(guān)影像學(xué)檢查。如患兒有特殊體征，還應(yīng)與手術(shù)室護士重點交代，便于術(shù)中重點觀察。由于患兒年齡小、易哭鬧，為穩(wěn)定其情緒可將患兒抱入手術(shù)室，并采取撫摸的方式來安撫患兒。

3.2.2術(shù)中觀察：麻醉前開放靜脈通路，給予全麻后保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變化，觀察口唇、黏膜、面頰皮膚顏色及瞳孔變化；術(shù)中觀察患兒失血量，注意患兒體溫及靜脈充盈度?；純河捎谀挲g小，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，術(shù)中低體溫可導(dǎo)致術(shù)后滲血多，蘇醒延遲，也可造成術(shù)后患兒體溫不復(fù)升或者機體應(yīng)激性高熱，因此術(shù)中要注意為患兒保暖，沖洗術(shù)腔時使用加溫液體。室溫保持在24～26℃；術(shù)中還應(yīng)密切觀察尿量，要注意尿管是否通暢，有無受壓曲折，尿管及尿袋上的夾子是否打開，注意尿液顏色性質(zhì)及量，以判斷組織灌注是否良好。

3.2.3術(shù)后送回病房的交接：手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護士同麻醉師及醫(yī)生共同將患兒送回病房，并向責(zé)任護士交待術(shù)中麻醉及手術(shù)情況，手術(shù)護士與責(zé)任護士交接患兒輸液及皮膚情況，若術(shù)中出現(xiàn)特殊情況重點交代給責(zé)任護士，以便責(zé)任護士術(shù)后護理時重點觀察及采取針對性護理。

3.3術(shù)后護理

3.3.1體位：術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后，給予半臥位，以利頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血［3］，減輕腹部切口張力。

3.3.2病情觀察：按全麻術(shù)后護理，密切觀測生命體征以及神志、瞳孔變化和肢體活動情況等。注意保暖，避免受涼，防止墜床。

3.3.3切口護理：切口感染是分流失敗的原因之一，因此要保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換，檢查頭部、鎖骨下部位及腹部切口有無感染征兆，注意體溫變化。本組1例患兒術(shù)后7 d發(fā)生切口感染，因為嬰幼兒的頭皮較薄，位于切口下方的導(dǎo)管對切口的異物刺激，加之家屬對患兒的個人衛(wèi)生及對切口處敷料的清潔度保護不夠，切口敷料總被污染，盡管護士堅持每天頭部切口處敷料更換2次，但最終還是出現(xiàn)了切口感染，愈合不良，引起導(dǎo)管外露、患兒發(fā)熱。遵醫(yī)囑使用抗生素，并每8 h口服1次美林再配合物理降溫，使體溫逐漸恢復(fù)正常。最后醫(yī)生給予手術(shù)拔出分流管，行腰大池引流治療1周，感染控制后再次行分流術(shù)，預(yù)后良好。

3.3.4腹部的觀察：患兒排氣情況是護理觀察重點。患兒排氣后才可進食，進食應(yīng)循序漸進，要少量多餐。因為腦室-腹腔分流術(shù)后由于腦膜受到腦脊液刺激，腸蠕動不佳，可引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、進食差等癥狀，術(shù)后嚴密觀察患兒有無此類情況發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生給予對癥處理。

3.3.5分流管護理：首先注意觀察分流管壓力變化。因可調(diào)壓式分流管壓力選擇范圍較大，并且可以根據(jù)患兒顱內(nèi)壓力的大小設(shè)置合適的分流閥壓力，還能夠在術(shù)后根據(jù)患兒情況隨時調(diào)整分流閥壓力，無需定時按壓分流泵，應(yīng)向家屬做好解釋和告知。若術(shù)后患兒顱內(nèi)高壓癥狀未緩解，應(yīng)注意評估分流管是否通暢，同時提示并配合醫(yī)生注意測定分流泵設(shè)置的壓力患兒是否適應(yīng)，同時注意評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，警惕分流不足導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓和分流過度引起的顱內(nèi)低壓。本組1例患兒因分流管壓力過低以致分流過度，導(dǎo)致患兒硬膜下積液，術(shù)后第4天患兒出現(xiàn)哭鬧，偶有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，復(fù)查頭CT提示硬膜下積液，醫(yī)生重新測定顱內(nèi)壓后逐漸調(diào)整分流管壓力，使腦組織緩慢回縮，硬膜下積液未予特殊處置，待其緩慢自行吸收。在此期間，除嚴密觀察患兒生命體征外還要注意患兒哭鬧、嘔吐癥狀是否緩解，嘔吐時避免患兒誤吸，觀察記錄體溫波動情況、患兒的精神狀態(tài)及進食情況。此患兒經(jīng)二次調(diào)壓后第10天治愈出院。

其次注意觀察分流管堵塞的發(fā)生。常見堵塞部位為腦室端、腹腔端，少見分流閥［4］。本組1例患兒術(shù)后第5天突然精神萎靡，進食后噴射性嘔吐，復(fù)查CT提示分流管前端移位，為分流管頭端堵塞，主要是腦室端分流管置入位置不當(dāng)，術(shù)前腦室極度擴大，置入腦室內(nèi)分流管相對過短，分流術(shù)后腦室縮小后致腦室端分流管回縮于腦組織中，分流管管端開口處吸附于腦組織表面，導(dǎo)致分流管受阻，此患兒經(jīng)再次行腦室-腹腔分流術(shù)后治愈。

3.3.6活動護理：患兒術(shù)后避免頭部劇烈活動［5］，防止由于頭部向兩側(cè)過度扭轉(zhuǎn)運動時分流管產(chǎn)生的牽拉作用使腹腔端自泵頭處脫離或斷裂，出現(xiàn)皮下積液，導(dǎo)致手術(shù)失??；護理上可適當(dāng)?shù)慕o患兒變換體位，使分流管隨腸蠕動自由伸直，防止扭曲、打折等。

3.3.7皮膚護理：保持皮膚清潔，尤其是分流管皮下行經(jīng)處的皮膚（如頭頸部、前胸及腹部皮膚）保持完整，無破損、無炎性改變，避免抓撓、揉搓等。告知患兒家屬做好患兒日常皮膚護理，如防止指甲過長、必要時戴手套防止抓撓，保持衣物干爽等，并做好出院后的宣教。本組15例患兒均未出現(xiàn)因外力原因使皮膚破損而導(dǎo)致分流管外露現(xiàn)象。

綜上所述，腦室-腹腔分流術(shù)中使用可調(diào)壓式分流管治療嬰兒腦積水雖然是目前治療嬰兒腦積水的首選方法，但也仍存在一定的并發(fā)癥。如果不及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，可以導(dǎo)致手術(shù)最終失敗。但是我們可以通過術(shù)前充分、良好的評估，對患兒認真的全方面準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后有預(yù)見性、及時、對癥護理，可以減少并發(fā)癥發(fā)生的概率，或降低并發(fā)癥帶來的不良后果，從而保證手術(shù)的有效性，提高患兒日后的生活質(zhì)量［6］。

參考文獻：

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（編輯陳姜）

Perioperative Nursingof Infants Underwent Adjustable Ventriculo-peritoneal Shunt Treatment

中圖分類號R473.6

文獻標(biāo)志碼A

文章編號0258-4646（2016）06-0571-03

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.025

作者簡介：路陽（1980 -），女，護師，本科. E-mai1：1u1u314@sina.com

收稿日期：2016-01-08