帶襻鋼板結(jié)合自體肌腱移植重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的近期臨床療效

李劍 趙陽 王微 李紅川 康匯

作者單位：710054 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

.上肢外科 Upper limbs surgery.

帶襻鋼板結(jié)合自體肌腱移植重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的近期臨床療效

李劍 趙陽 王微 李紅川 康匯

作者單位：710054 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

目的 探討帶襻鋼板結(jié)合自體肌腱移植重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 2012 年 1 月至 2015 年 3 月，我院采用帶襻鋼板結(jié)合肌腱移植重建喙鎖韌帶治療 12 例陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。其中，男 8 例，女 4 例；年齡 21～49 歲，平均 32 歲。12 例均為直接暴力致傷。Rockwood III 型7 例，IV 型 4 例，V 型 1 例。左側(cè) 7 例，右側(cè) 5 例。受傷至手術(shù)時(shí)間為 2～17 個(gè)月，平均 7 個(gè)月。對(duì)上述12 例進(jìn)行回顧性隨訪研究，采用 VAS 疼痛評(píng)分和 Constant-Murley 評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)的疼痛及功能。肩關(guān)節(jié)在前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的活動(dòng)度亦被觀察記錄，并與健側(cè)進(jìn)行比較。結(jié)果 12 例均獲隨訪，平均 12 （6～18） 個(gè)月。術(shù)后切口均 I 期愈合，肩鎖關(guān)節(jié)脫位均獲得糾正，無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。隨訪期間，無一例發(fā)生再脫位。術(shù)后 6 個(gè)月肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分：（89.4±5.8） 分，較術(shù)前（52.3±10.3） 分，顯著改善 （P=0.003），VAS 疼痛評(píng)分 （0.4±0.2） 分，較術(shù)前 （2.4±0.6） 分，顯著降低 （P＜0.001）。隨訪終末時(shí)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度與健側(cè)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 帶襻鋼板結(jié)合肌腱移植重建喙鎖韌帶，既提供了與原韌帶相似的生物活性，又符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定可靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想方法。

肩鎖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)脫位；韌帶；喙鎖韌帶

【Abstract】Objective To investigate the results of double endobuttons combined with autogenic tendon transplantation for chronic acromioclavicular dislocation. Methods From January 2012 to March 2015， 12 cases of chronic acromioclavicular dislocation were admitted in our hospital. All patients underwent the treatment of double endobuttons combined with autogenic tendon transplantation. There were 8 males and 4 females， with the mean age of 32 years （range: 21 - 49 years）. All patients were caused by direct violence. There were 7 cases of Rockwood type III， 4 of type IV and 1 of type V. Seven cases were in the left， and 5 in the right. The duration from the injury to surgery was averagely 7 months （range: 2 - 17 months）. The Constant-Murley score was used to assess shoulder functions before and after the surgery. And visual analogue scale was used for pain grading. Range of motion （flexion， extension， abduction， adduction， external rotation， internal rotation） was also measured. Results All patients have been followed up， with the mean time of 12 months （range: 6 - 18 months）. After the surgery， all dislocations got reduction and all wounds got one-stage healing. There were no cases of nerve or vessel complications. Till the end of the follow-up， there were no cases of re-dislocation. The Constant-Murley score increased significantly from （52.3 ± 10.3） points before the surgery to （89.4 ± 5.8） points after the surgery （P = 0.003）. And the VAS pain score declined significantly from （2.4 ± 0.6） points before the surgery to （0.4 ± 0.2） points after the surgery （P ＜ 0.001）. However， there were no significant differences in range of motion in any direction after the surgery. Conclusions Our operation method provides similar biological activity like the original ligament and complies with the biomechanics of the acromioclavicular joint. At the same time， it has advantages of small trauma， simple operation， reliable fixation and earlier beginning of functional exercises. It is an ideal method for the treatment of chronic acromioclavicular jointdislocation.

【Key words】Acromioclavicular joint；Joint dislocation；Ligaments；Coracoclavicular ligament

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷之一，多由直接暴力所致，其發(fā)生率約占全身骨折脫位的 4.4%～5.98%［1］。由于臨床漏診、保守治療無效和內(nèi)固定失敗等原因，容易形成陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，影響肩關(guān)節(jié)形態(tài)及功能，增加了治療的難度。近年來，對(duì)于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療一直有不同的觀點(diǎn)［1-4］。隨著肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入，對(duì)影響功能的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位行手術(shù)治療已成共識(shí)。目前已報(bào)道的手術(shù)方法約 30 余種。2012 年 1 月至2015 年 3 月，我科用帶襻鋼板結(jié)合肌腱移植重建喙鎖韌帶方法治療 12 例陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，術(shù)后隨訪 6～18 個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 12 例，男 8 例，女 4 例；年齡 21～49 歲，平均 32 歲。受傷原因：摔傷 5 例，車禍傷3 例，墜落傷 3 例，重物砸傷 1 例，左側(cè) 7 例，右側(cè) 5 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 2～17 個(gè)月。其中漏診3 例，保守治療 7 例和內(nèi)固定失敗 2 例。術(shù)前均行X 線檢查診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，脫位程度按 Rockwood分型：III 型 7 例，IV 型 4 例，V 型 1 例。本組患者均不合并喙突骨折，且骨質(zhì)正常。內(nèi)固定材料采用美國施樂輝公司的帶襻鋼板。

二、臨床表現(xiàn)

鎖骨外側(cè)端翹起，局部壓痛陽性，琴鍵征陽性，肩部活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為 40°～85°。

三、手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，仰臥位，取鎖骨遠(yuǎn)端至喙突弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端、喙突 （圖1），清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的關(guān)節(jié)囊、軟骨盤及瘢痕組織，切除鎖骨外側(cè)端 0.5～1.0 cm。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 1.0 cm 處作一長(zhǎng) 2.0 cm 的縱行切口，顯露半腱肌腱附著處并于此處切斷半腱肌腱，用取腱器取下長(zhǎng)約 12 cm 的肌腱，去除其上殘余肌肉組織，編織縫合備用 （圖2）。位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 3.5 cm 處于鎖骨中央向肩胛骨喙突安裝前叉導(dǎo)向器，利用前叉導(dǎo)向器用直徑 4.5 cm 的鉆頭沿導(dǎo)針貫穿鎖骨和喙突底部 （圖3），再在鎖骨鉆孔外側(cè) 1.0 cm 處鉆另一直徑 2.5 cm 的孔，微創(chuàng)顯露喙突基底部后將備好的肌腱從基底部繞過，并將 1 枚微型鋼板從喙突孔處穿過，翻襻，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，先用 1 枚臨時(shí)克氏針固定，再將縫線、另 1 枚微型鋼板及肌腱分別從鎖骨鉆孔處穿出，抽緊，將微型鋼板及韌帶固定于鎖骨上方重建錐狀及斜方韌帶 （圖4）。最后修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，透視見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好后 （圖5），拔除臨時(shí)固定的克氏針，關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性靜脈滴注抗生素 2 天，術(shù)后 7～9 天拆線。頸腕吊帶保護(hù)患肢 6 周；疼痛消失后即開始小幅度肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，其后 2 周被動(dòng)前屈、外展活動(dòng)，至少 90°，4 周開始主動(dòng)活動(dòng)，6～8 周開始肌肉力量鍛煉。

五、隨訪

術(shù)后 12 例進(jìn)行隨訪，觀察患者的傷口愈合情況，每 6 個(gè)月復(fù)查 1 次 X 線片 （圖6），觀察脫位糾正及再脫位情況。分別采用 VAS （visual analogue scale） 疼痛評(píng)分和 Constant-Murley 評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)的疼痛及功能。肩關(guān)節(jié)在前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的活動(dòng)度亦被觀察記錄，并與健側(cè)進(jìn)行比較。

結(jié)　果

本組 12 例均獲 6～18 個(gè)月隨訪，平均 12 個(gè)月。術(shù)后切口均 I 期愈合。肩鎖關(guān)節(jié)脫位均獲得糾正，無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。隨訪期間，無一例發(fā)生再脫位。術(shù)后 6 個(gè)月，患者喙鎖間隙較對(duì)側(cè)無明顯增寬。

肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分，術(shù)前 （52.3± 10.3） 分，術(shù)后 6 個(gè)月 （89.4±5.8） 分，較術(shù)前有顯著改善 （P＜0.001）。

VAS 疼痛評(píng)分，術(shù)前 （2.4±0.6） 分，術(shù)后 6 個(gè)月 （0.4±0.2） 分，較術(shù)前顯著降低 （P=0.003）。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)前：前屈 （83.2±36.1） °，后伸（25.0±10.8） °，外展 （60.7±15.5） °，內(nèi)收 （23.7± 11.4） °，外旋 （15.3±7.7） °，內(nèi)旋 （24.7±10.9） °。終末隨訪：前屈 （153.3±29.9） °，后伸 （36.4±9.2） °，外展 （80.7±13.3） °，內(nèi)收 （34.6±9.4） °，外旋 （30.0± 7.5） °，內(nèi)旋 （40.1±9.3） °。術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度與術(shù)前相比，顯著改善 （P＜0.05）。

討　論

肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，它的穩(wěn)定性由三部分裝置維持：（1） 關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；（2） 喙突至鎖骨的喙鎖韌帶 （錐狀韌帶和斜方韌帶）；（3） 三角肌及斜方肌的腱性附著部分［5］。其中喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)各方向的穩(wěn)定性中起著主要作用。肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位時(shí)，由于喙鎖韌帶斷裂使肩鎖關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定的維持力量，肩峰受上肢重力作用向下移位，鎖骨受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉而向上移位，手術(shù)目的是達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及牢靠固定，并維持其位置，因此修復(fù)重建喙鎖韌帶是其中最關(guān)鍵的部分。然而，陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，喙鎖韌帶、肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶多數(shù)在中部斷裂，其纖維在不同層面斷裂呈馬尾狀，攣縮瘢痕粘連，基本無直接縫合修復(fù)的可能，手術(shù)治療通常采用韌帶重建的方法［6-7］。

隨著肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到肩鎖關(guān)節(jié)是非剛性關(guān)節(jié)，在各方向上均有活動(dòng)，所以對(duì)于該關(guān)節(jié)脫位盡量不選擇堅(jiān)強(qiáng)固定方式。以往采用鎖骨鉤鋼板固定結(jié)合韌帶重建這種靜態(tài)固定的方法會(huì)極大增加術(shù)后肩峰撞擊、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)粘連以及內(nèi)固定失敗，活動(dòng)度受損等并發(fā)癥的發(fā)生［8-10］，目前已不推薦使用。

現(xiàn)在推薦使用喙鎖韌帶重建這一動(dòng)態(tài)固定的手術(shù)方式。目前文獻(xiàn)報(bào)道的喙鎖韌帶重建方式已超過60 多種［11］。Saccomanno 等［12］應(yīng)用自體肌腱重建喙鎖韌帶取得較好的療效，認(rèn)為該方法可以保留喙肩弓，同時(shí)肌腱和骨組織完全愈合后更符合喙鎖韌帶的解剖結(jié)構(gòu)。Li 等［13］利用 3 塊帶襻鋼板重建喙鎖韌帶治療 31 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨訪療效良好。但是，單純行肌腱移植重建韌帶或用帶襻鋼板重建韌帶方法往往固定強(qiáng)度不夠，患者術(shù)后不能早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬，而且術(shù)后再脫位的可能性會(huì)大大增加。利用肌腱移植結(jié)合帶襻鋼板重建韌帶二者相結(jié)合的方法固定，雖然其固定穩(wěn)定性大大增加，術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連僵硬的可能性會(huì)大大減小，但術(shù)中由于襻鋼板的長(zhǎng)度是限定的，需要術(shù)中準(zhǔn)確的測(cè)量，否則會(huì)出現(xiàn)因?yàn)殚L(zhǎng)度不夠而出現(xiàn)鎖骨上端襻鋼板的翻轉(zhuǎn)困難或長(zhǎng)度過長(zhǎng)而出現(xiàn)翻襻后復(fù)位的失敗，這無疑會(huì)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至?xí)斐墒中g(shù)的失敗。而本組采用的貝朗重建套件 （雙帶襻鋼板），它也是利用襻鋼板的原理來實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的固定，但它的 2 枚微型鋼板長(zhǎng)度是可以調(diào)節(jié)的，操作簡(jiǎn)單，這樣會(huì)大大減小手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，縫線是目前專用的特殊高強(qiáng)度縫線，這樣固定更為牢固，術(shù)后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

喙鎖韌帶只能提供肩鎖關(guān)節(jié)上下方向的穩(wěn)定性，水平方向的穩(wěn)定性主要依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及三角肌、斜方肌的腱性纖維［1］。因此，在重建喙鎖韌帶的同時(shí)也應(yīng)注意其它周圍組織的修復(fù)。在應(yīng)用帶襻鋼板重建喙鎖韌帶時(shí)應(yīng)注意選取合適的襻長(zhǎng)度，以防帶襻鋼板翻轉(zhuǎn)困難或者降低固定效應(yīng)。在喙突鉆孔時(shí)應(yīng)用手指或其它器械保護(hù)喙突基底部遠(yuǎn)端，避免損傷肩胛上血管、神經(jīng)。此外，在收緊帶襻鋼板時(shí)應(yīng)盡量使喙突下面的鋼板緊貼喙突骨質(zhì)，以免有軟組織嵌入后期導(dǎo)致松弛。

帶襻鋼板重建喙鎖韌帶后最常見的并發(fā)癥就是固定的失敗，肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位，Cook 等［14］的研究發(fā)現(xiàn)單純帶襻鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的再脫位率高達(dá) 29%，認(rèn)為良好的骨道位置是防止再脫位的關(guān)鍵。此外，由于需要在鎖骨上鉆孔，導(dǎo)致局部骨強(qiáng)度降低，還有可能發(fā)生鎖骨骨折，Milewski 等［15］發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折的發(fā)生率高達(dá) 18%。本組應(yīng)用帶襻鋼板聯(lián)合自體肌腱移植，增加固定強(qiáng)度的同時(shí)，分散了單一固定方式的張力負(fù)荷，隨訪期間無一例發(fā)生再脫位，有效降低肩鎖關(guān)節(jié)的再脫位發(fā)生率。

綜上所述，本組病例采用的帶襻鋼板結(jié)合肌腱移植重建韌帶在不損傷上肢及下肢功能的前提下，既能提供與原韌帶相似的生物活性，又較為符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，并能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。與此同時(shí)，此術(shù)式可降低術(shù)后再脫位的發(fā)生率，而且該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)可靠有效的方法。

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（本文編輯：李貴存）

Double endobuttons combined with autogenic tendon transplantation for chronic acromioclavicular dislocation

LI Jian， ZHAO Yang， WANG Wei， LI Hong-chuan， KANG Hui. Department of Sports Medicine， Hong-Hui Hospital，Xi’an Jiaotong University College of Medicine， Xi’an， Shaanxi， 710054， PRC
Corresponding author: KANG Hui， Email: kanghuishengda@163.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.003

R687.4

康匯，Email: kanghuishengda@163.com

2016-04-10）