• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    醫(yī)源性脊髓損傷患者術(shù)中的脊髓監(jiān)測(cè)與預(yù)防

    2016-01-24 07:47:40汪萌伍驥鄭超黃蓉蓉
    關(guān)鍵詞:醫(yī)源性誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)

    汪萌 伍驥 鄭超 黃蓉蓉

    作者單位:100142 北京,空軍總醫(yī)院骨科

    .綜述 Review.

    醫(yī)源性脊髓損傷患者術(shù)中的脊髓監(jiān)測(cè)與預(yù)防

    汪萌 伍驥 鄭超 黃蓉蓉

    作者單位:100142北京,空軍總醫(yī)院骨科

    脊髓損傷;術(shù)中并發(fā)癥;誘發(fā)電位;監(jiān)測(cè),手術(shù)中;脊柱

    脊柱外科手術(shù)是治療脊柱畸形、椎管狹窄、脊髓腫瘤以及脊椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)等各種脊柱脊髓病變的手術(shù)方法。隨著脊柱內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展,多數(shù)的脊柱手術(shù)都以內(nèi)固定輔助的植骨融合來(lái)完成。手術(shù)操作中,通常需要對(duì)患者的脊柱施加某些作用力,如加壓、撐開、牽拉。如果這些外力被過(guò)量施加,或者放置的內(nèi)固定器械位置不佳、融合植骨的方式不對(duì),便可能導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓損傷 (spinal cord injury,SCI)。

    一、脊髓損傷的流行病學(xué)

    在美國(guó),每年有超過(guò) 100 萬(wàn)的脊髓創(chuàng)傷和 5 萬(wàn)多的脊柱脊髓損傷的病例出現(xiàn)[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家,每年新發(fā)病例約為 32 000 例。脊髓創(chuàng)傷的發(fā)生有很多原因,這通常包括事故、槍傷等[2]。脊柱的損傷通常發(fā)生在頸胸或胸腰椎部位。研究表明,脊髓損傷發(fā)生率頻繁,年齡在 16~30 歲[3]。

    二、醫(yī)源性脊髓損傷的病理生理學(xué)

    人體的很多組織都有很強(qiáng)的修復(fù)能力。但是,中樞神經(jīng)系統(tǒng)就不同了。脊髓損傷的發(fā)生是由于組織的破壞,首先是機(jī)械性的損傷,其次是局部缺血[4,5]。主要的損傷發(fā)生在損傷的當(dāng)時(shí),是不可被改變的[6],當(dāng)初次損傷之后,二次損傷則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元的凋亡[7]。最顯著的二次損傷是缺血再灌注損傷[4,7]。當(dāng)缺血造成梗死后,灰質(zhì)由于它的高代謝狀態(tài)而受損,而且輸送到組織的氧和葡萄糖不足,從而組織內(nèi)的三磷酸腺苷和能量不充足。因此,組織開始進(jìn)行厭氧活動(dòng),之后導(dǎo)致一系列的病理效應(yīng)出現(xiàn)。

    三、醫(yī)源性脊髓損傷的預(yù)防

    對(duì)于醫(yī)源性神經(jīng)損傷最好的方法就是預(yù)防,因?yàn)閾p傷一旦發(fā)生,后果都很嚴(yán)重。這就要求醫(yī)師對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷有充分的認(rèn)識(shí),手術(shù)中如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷并判斷損傷程度,是有效的預(yù)防損傷、杜絕永久癱瘓的關(guān)鍵。1973 年,在美國(guó)脊柱側(cè)彎研究學(xué)會(huì)第 7 屆年會(huì)上,法國(guó)學(xué)者 Vauzelle 和 Stagnara 等[8]首次報(bào)道,在124 例脊柱手術(shù)中應(yīng)用喚醒試驗(yàn) (Wake-up test) 作為術(shù)中脊髓監(jiān)護(hù)。但是,喚醒試驗(yàn)本身導(dǎo)致的某些并發(fā)癥,也未能使其永久的作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)逐漸發(fā)展成熟的術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)技術(shù) (intraoperative neurophysiological monitoring,IONM) 逐漸取代了喚醒試驗(yàn),在術(shù)中不僅能直接、早期、全面、準(zhǔn)確的反應(yīng)脊髓的運(yùn)動(dòng)和感覺功能,也為最大限度的脊柱矯形、脊髓減壓提供保證,同時(shí)在脊髓受到不可逆損傷前及時(shí)預(yù)警,避免損傷的發(fā)生。

    四、醫(yī)源性脊髓損傷的預(yù)防手段

    脊柱脊髓手術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性脊髓損傷常用的就是術(shù)中監(jiān)護(hù)技術(shù)。其中包括:軀體感覺誘發(fā)電位 (somatosensory evoked potential,SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 (motor evokedpotentials,MEP)。

    1. SEP:軀體感覺包括深感覺和淺感覺,分別經(jīng)由脊髓丘腦束和薄、楔束上傳到皮層的相應(yīng)感覺區(qū)。SEP 是指周圍神經(jīng) (皮膚) 接受刺激后,在肢體、脊柱的皮膚表面和腦感覺投射區(qū)相應(yīng)的頭皮記錄到的電位活動(dòng)。

    1972 年,Nash[9]在脊柱外科中首先使用 SEP 用作脊髓監(jiān)護(hù),在此之前,外科醫(yī)生們一直沿用喚醒試驗(yàn)進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè),在此之后,SEP 被作為高風(fēng)險(xiǎn)脊柱手術(shù)的常規(guī)監(jiān)護(hù)技術(shù)[10-12]。目前的臨床研究多采用電刺激方式引發(fā)SEP[13-16]。但要獲得良好的 SEP,關(guān)鍵在于保證刺激器的穩(wěn)定輸出和正確的刺激部位。臨床一般選擇上肢刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng),下肢刺激脛神經(jīng)和腓神經(jīng)[13-14,17-18]。邱勇等[19]曾選用刺激脛神經(jīng)對(duì)脊柱畸形患者進(jìn)行術(shù)前 SEP 檢測(cè)。Silverstein 等[20]提出可以通過(guò)隱神經(jīng) SEP 在腰椎手術(shù)中監(jiān)測(cè) L4~5神經(jīng)根的功能。但據(jù)他的報(bào)告指出,此項(xiàng)研究?jī)H為 1 例,未得到充分的證明。記錄電極的放置應(yīng)選擇在體感通路上,并且與該電位的假定神經(jīng)發(fā)生源最為接近,這樣記錄出的信號(hào)清晰,偽跡少,波形穩(wěn)定。在脊髓監(jiān)護(hù)中參考國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制訂的 10 / 20 系統(tǒng)來(lái)放置記錄電極,例如上肢記錄電極放置在 C3、C4(C3、C4后 2 cm),下肢放置在 Cz,上下肢均在 Fz 處安放參考電極 [15-18,21)。

    對(duì)于 SEP 來(lái)說(shuō),目前有學(xué)者認(rèn)為 SEP 的監(jiān)測(cè)意義在于潛伏期的延長(zhǎng)和波幅的降低。Earl 等[17]的研究表明,潛伏期延長(zhǎng)>10% 或波幅下降≥50% 是脊髓損傷的標(biāo)志。術(shù)中 SEP 在安全范圍內(nèi)時(shí)手術(shù)可以繼續(xù)進(jìn)行,當(dāng)接近危險(xiǎn)范圍時(shí),要謹(jǐn)慎操作,加強(qiáng)檢測(cè),當(dāng)達(dá)到或超過(guò)危險(xiǎn)范圍時(shí),暫停手術(shù),查找原因,等電位恢復(fù)時(shí),繼續(xù)手術(shù)。如果處理后不恢復(fù),則提示術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)的損傷。

    雖然,SEP 脊髓監(jiān)護(hù)技術(shù)在不斷進(jìn)步,也降低了術(shù)中并發(fā)脊髓損傷的可能,提高了手術(shù)安全性,同時(shí)也提高了脊柱畸形的矯正度[17]。但是,SEP 對(duì)脊髓上行感覺通路具有直接監(jiān)護(hù)作用,而對(duì)脊髓下行運(yùn)動(dòng)通路只能是間接監(jiān)護(hù)。

    2. MEP:繼體感誘發(fā)電位已成為監(jiān)測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一個(gè)手段,為脊柱外科手術(shù)提供了極大的幫助。監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能的方法包括:運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 (motor evoked potentials,MEP);脊髓誘發(fā)電位 (spinal cord evoked potentials,SCEPs);間接刺激手術(shù)部位以上的脊髓,在外周神經(jīng)記錄的神經(jīng)誘發(fā)電位 (descendingneurogenic evoked potentials,DNEPs)。

    MEP 是指經(jīng)顱電 (磁) 刺激大腦皮層,激活皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,興奮下行至脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,在脊髓或骨骼肌上記錄動(dòng)作電位,對(duì)其波形、潛伏期及波幅進(jìn)行監(jiān)測(cè),以判斷脊髓下行運(yùn)動(dòng)束的傳導(dǎo)功能[21]。根據(jù)刺激方式的不同,分為電刺激和磁刺激。但 Calancie 等[22]新近的報(bào)道認(rèn)為:磁刺激技術(shù)在脊髓監(jiān)護(hù)中存在一些問題:定位困難,特別是包括頸椎在內(nèi)的手術(shù)病例;線圈因反復(fù)高輸出時(shí)容易變得過(guò)熱;磁刺激所引起的 MEP 的波幅和潛伏期變化較大。所以,磁刺激技術(shù)在 MEP 中有局限性的發(fā)展。1984 年,Levy 等[23]首先將 MEP 用于臨床脊髓監(jiān)護(hù)。Pastorelli 等[21]和 Novak 等[24]在其研究中均用了目前比較統(tǒng)一的電極放置方式;即根據(jù)國(guó)際 10-20 系統(tǒng)(standardinternational 10-20 systems),將電極放置于 C1、C2或 C3、C4。刺激方式可以是電流刺激,也可以是電壓刺激。而現(xiàn)代多數(shù)刺激器主要采取恒流條件下,通過(guò)改變電壓來(lái)進(jìn)行刺激,而一般選擇的刺激強(qiáng)度為 100~400 V[21,24]。TCeMEPs 的主要記錄部位是肌肉記錄[18],Klaus 和 Pastorelli 在研究中均用手術(shù)相關(guān)肌肉來(lái)記錄,如上肢三角肌、肱二頭肌、指總伸肌和大小魚際肌等,下肢股直肌、腓腸肌、脛前肌和展肌 (足) 等[18,21,24]。

    有學(xué)者報(bào)告,當(dāng) MEP 波形消失時(shí),發(fā)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程致使脊髓皺縮,及時(shí)處理后 15 min,波幅降低>50%,直至手術(shù)結(jié)束仍未恢復(fù),術(shù)后患者下肢肌力 3 級(jí)[25]。由此可見,對(duì)于 MEP 來(lái)說(shuō),波幅是否存在以及波幅降低>50%是一個(gè)觀察指標(biāo)。最近,Earl 和 Thuet 等[17]經(jīng)驗(yàn)提示,MEP 的消失是發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥一個(gè)信號(hào)。Gonzalez 等[26]認(rèn)為波幅降低>50% 時(shí),要給予足夠的注意。當(dāng)增加刺激量才能獲得相同的 MEP 波形時(shí),也可以作為一個(gè)觀察指標(biāo)。Schizas 等[27]認(rèn)為,只要術(shù)中 MEP 沒有永久性的消失,就提示預(yù)后良好。但有學(xué)者認(rèn)為 MEP 波形的消失以及波幅降低>50% 是一個(gè)警示指標(biāo)[26]。

    3. SCEPs:是直接刺激脊髓上端,在脊髓下端記錄的誘發(fā)電位。此項(xiàng)技術(shù)是將刺激電極和記錄電極分別放置于硬膜外或硬膜下,刺激手術(shù)部位以上的脊髓,記錄手術(shù)部位以下的脊髓引發(fā)的電位[28]。Novak 等[24]認(rèn)為可以采用硬膜外記錄,其幅值降低 50% 或潛伏期延遲 10% 提示預(yù)后不良。但由于其技術(shù)要求較高,需要手術(shù)者將其放置在硬膜外或硬膜下,而且電極多數(shù)放置在手術(shù)視野內(nèi),由于這一操作影響手術(shù)的進(jìn)行或者造成電極不固定而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果,其在實(shí)際應(yīng)用中受到限制。

    4. 脊髓外周神經(jīng)和肌肉電位活動(dòng)的監(jiān)測(cè):間接刺激脊髓所誘發(fā)的神經(jīng)源性電位信號(hào),一般在外周神經(jīng)干所經(jīng)過(guò)的皮膚 (如窩處) 或者上下肢的肌肉記錄,此種方法被定義為“下傳神經(jīng)源性誘發(fā)電位”(descending neurogenic evoked potentials,DNEPs)。Haghighi 等[29]認(rèn)為,DNEP 雖攜帶運(yùn)動(dòng)成分,但其主要的運(yùn)動(dòng)成分不能被監(jiān)測(cè)。也有學(xué)者認(rèn)為雖然 DNEP 的成分尚不明確,但其神經(jīng)傳導(dǎo)通路一般是由脊髓后束逆行傳導(dǎo)的感覺成分和脊髓前束順行傳導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)成分構(gòu)成[30]。因?yàn)槭艿诫姶碳さ募顾瑁燃せ盍讼滦羞\(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束向下的順行傳導(dǎo),同時(shí)也刺激了上行感覺傳導(dǎo)束,使刺激信號(hào)逆行下傳。

    Wilson-Holden 等[30]提出 3 種電刺激方式可以產(chǎn)生可靠的 DNEP。這 3 種方法是分別將刺激電極置于經(jīng)皮頸椎(percutaneous)、術(shù)中暴露區(qū)域上端的棘突 (spinous) 或硬脊膜 (epidural)、椎間盤 (disc space stimulation)。而且對(duì)常用的 3 種 DNEP 刺激方法進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示,硬脊膜刺激能夠從 100% (50 / 50) 的患者身上檢測(cè)到 DNEP,而經(jīng)棘突刺激和經(jīng)皮頸椎刺激者,則分別有 96% (48 / 50)、88% (44 / 50) 的患者檢測(cè)到了 DNEP。因此硬脊膜刺激是一種更為可靠的刺激技術(shù)。對(duì)于 DNEP,其波幅的標(biāo)準(zhǔn)則傾向于 Earl 和 Wilson-Holden 等[17,30]提出的其幅值較基線下降 80%,則被視為有相應(yīng)程度的脊髓受損,需引起足夠的注意。

    醫(yī)源性脊髓與神經(jīng)的損傷重在預(yù)防。一旦通過(guò)術(shù)中監(jiān)護(hù)手段懷疑或確定有脊髓損傷,要及時(shí)查明原因并做出積極的處理。而術(shù)中電生理監(jiān)測(cè),不僅能為術(shù)中脊髓損傷提供警示,也為判定預(yù)后提供了依據(jù)。若及時(shí)采取相應(yīng)的措施,其電生理監(jiān)測(cè)的結(jié)果恢復(fù)至之前的水平,提示患者的神經(jīng)功能沒有受到影響,而若當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果未能恢復(fù),則提示患者的神經(jīng)功能受到一定程度的損害。

    作為醫(yī)生,應(yīng)當(dāng)盡可能地避免醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生,而術(shù)中的脊髓監(jiān)護(hù)技術(shù),為術(shù)者提供了一個(gè)安全保障措施。

    [1]Delamarter RB, Coyle J. Acute management of spinal cord injury. J Am Acad Orthop Surg, 1999, 7(3):166-175.

    [2]Waters RL, Adkins RH. The effects of removal of bullet fragments retained in the spinal canal. A collaborative study by the National Spinal Cord Injury Model Systems. Spine, 1991,16(8):934-939.

    [3]Ackery A, Tator C, Krassioukov A. A global perspective on spinal cord injury epidemiology. J Neurotrauma, 2004, 21(10): 1355-1370.

    [4]Tator CH, Fehlings MG. Review of the secondary injury theory of acute spinal cord trauma with emphasis on vascularmechanisms. J Neurosurg, 1991,75(1):15-26.

    [5]Solaroglu I, Kaptanoglu E, Okutan O, et al. Magnesium sulfate treatment decreases caspase-3 activity after experimental spinal cord injury in rats. Surg Neurol, 2005, 64(Suppl 2):S17-21.

    [6]Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National AcuteSpinal Cord Injury Study. JAMA, 1997, 277(20):1597-1604.

    [7]Feiner JR, Bickler PE, Estrada SA. Mild hypothermia, but not propofol, is neuroprotective in organotypic hippocampal cultures. Anesth Analg, 2005, 100(1):215-225.

    [8]Vauzelle C, Staqnara P, Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery. Clin Orthop Relat Res, 1973, (93):173-178.

    [9]Nash CL. Introperative monitoring of spinal cord function during scoliosis spine surgery. J Bone Joint Surg, 1974,56A:1765.

    [10]Hammett TC, Boreham B, Quraishi NA, et al. Intraoperative spinal cord monitoring during the surgical correction of scoliosis due to cerebral palsy and other neuromuscular disorders. Eur Spine J, 2013, 22(Suppl 1):S38-41.

    [11]Forster MT, Marquardt G, Seifert V, et al. Spinal cord tumor surgery-importance of continuous intraoperative neurophysiological monitoring after tumor resection. Spine, 2012, 37(16): E1001-1008.

    [12]Thirumala PD, Bodily L, Tint D, et al. Somatosensory-evoked potential monitoring during instrumented scoliosis corrective procedures: validity revisited. Spine J, 2014, 14(8):1572-1580.

    [13]Haghighi SS, Mundis G, Zhang R, et al. Correlation between transcranial motor and somatosensory-evoked potential findings in cervical myelopathy or radiculopathy during cervical spine surgery. Neurol Res, 2011, 33(9):893-898.

    [14]Li F, Corji R, Allott G, et al. The usefulness of intraoperative neurophysiological monitoring in cervical spine surgery: a retrospective analysis of 200 consecutive patients. J Neurosurg Anesthesiol, 2012, 24(3):185-190.

    [15]Azabou E, Manel V, Abelin-Genevois K, et al. Predicting intraoperative feasibility of combined TES-mMEP and cSSEP monitoring during scoliosis surgery based on preoperative neurophysiological assessment. Spine J, 2014, 14(7):1214-1220.

    [16]Zieli?ski P, Gendek R, Paczkowski D, et al. Results of intraoperative neurophysiological monitoring in spinal canal surgery. Neural Neurochir Pol, 2013, 47(1):27-31.

    [17]Earl D, Thuet ED, Winscher JC, et al. Validity and reliability of intraoperative monitoring in pediatric spinal deformity surgery. a 23-year experience of 3436 surgical cases. Spine, 2010,35(20):1880-1886.

    [18]Feng B, Qiu G, Shen J, et al. Impact of multimodal intraoperative monitoring during surgery for spine deformity and potential risk factors for neurological monitoring changes. J Spinal Disord Tech, 2012, 25(4):E108-114.

    [19]邱勇, 馬薇薇, 陳志軍, 等. 對(duì)無(wú)脊髓發(fā)育畸形先天性脊柱側(cè)凸患者體感誘發(fā)電位的檢測(cè)及臨床意義. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2010, 20(7):554-557.

    [20]Silverstein J, Mermelstein L, DeWal H, et al. Saphenous nerve somatosensory evoked potentials. a novel technique to monitor the femoral nerve during transpoas lumbar lateral interbody fusion. Spine, 2014, 39(15):1254-1260.

    [21]Pastorali F, Di Sylvester M, Plasmati R, et al. The prevention of neural complications in the surgical treatment of scoliosis: the role of the neurophysiological intraoperative monitoring. Eur Spine J, 2011, 20(Suppl 1):S105-114.

    [22]Calancie B, Klose KJ, Baier S, et al. Isoflurance-induced attenuation of motor evoked potentials caused by electrical motor cortex stimulation during surgery. J Neurosurg, 1991,74(6):897-904.

    [23]Levy WJ, McCaffrey M, York DH, et al. Motor evoked potentials from transcranial stimulation of the motor cotex in cats. Neurosurgery, 1984, 15(2):214-227.

    [24]Novak K, Widhalm G, de Camargo AB, et al. The value of intraoperative motor evoked potential monitoring during surgical intervention for thoracic idiopathic spinal cord herniation. J Neurosurg Spine, 2012, 16(2):114-126.

    [25]劉新宇, 王芳, 原所茂, 等. 皮層體感誘發(fā)電位及經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)護(hù)在脊柱畸形矯正術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2011, 21(3):212-215.

    [26]Gonzalez AA, Jeyanandarajan D, Hansen C, et al. Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg. Focus, 2009, 27(4):E6.

    [27]Schizas C, Pralong E, Debatisse D, et al. Neurophysiological changes during shortening osteotomies of the spine. Spine J,2014, 14(1):73-79.

    [28]Kitagawa H, Itoh T, Takakuwa K, et al. Motor evoked potential monitoing during upper cervical spine surgery. Spine, 1989,14(10):1078-1083.

    [29]Haghighi SS, York DH, Gaines RW, et al. Monitoring of motor tracts with spinal cord stimulation. Spine, 1994, 19(13): 1518-1524.

    [30]Wilson-Holden TJ, Padberg AM, Parkinson JD, et al. A prospective comparison of neurogenic mixed evoked potential stimulation methods: utility of epidural elicitation during posterior spinal surgery. Spine, 2000, 25(18):2364-2371.

    (本文編輯:李貴存)

    Monitoring and prevention of spinal cord injury in patients with iatrogenic spinal cord injury

    WANG Meng,WU Ji, ZHENG Chao, HUANG Rong-rong. Department of Orthopedics, the Air Force General Hospital, the People’s Liberation Army, Beijing, 100142, PRC
    Corresponding author: WU Ji, Email: bjwuji@sina.com

    Thoracolumbar spinal surgery was risky, what the surgeon concerned about most is how to prevent iatrogenic spinal cord injury and reduce pressure. As for the long-term development of the thoracolumbar spinal surgery, real-time intraoperative spinal cord monitoring technology is becoming increasingly mature. There are two monitoring methods, the first is to stimulate the peripheral nerve, in the sensory area to record somatosensory evoked potentials in the cerebral cortex; the second is electric (magnetic) stimulation of the brain motor cortex in the corresponding muscle motion evoked potential.

    Spinal cord injuries;Intraoperative complication;Evoked potentials;Monitoring,intraoperative;Spine

    10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.013

    R683.2

    伍驥,Email: bjwuji@sina.com

    2016-01-10)

    猜你喜歡
    醫(yī)源性誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)
    護(hù)娃成長(zhǎng)盡責(zé)監(jiān)護(hù) 有法相伴安全為重
    聽覺誘發(fā)電位在法醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用價(jià)值
    基于CNN算法的穩(wěn)態(tài)體感誘發(fā)電位的特征識(shí)別
    我國(guó)成年監(jiān)護(hù)制度之探討與展望
    腦誘發(fā)電位的影響因素及臨床應(yīng)用
    帶養(yǎng)之實(shí)能否換來(lái)監(jiān)護(hù)之名?
    肘關(guān)節(jié)術(shù)后醫(yī)源性骨折伴僵硬
    未成年人監(jiān)護(hù)制度的完善
    腦干聽覺誘發(fā)電位對(duì)顱內(nèi)感染患兒的診斷價(jià)值
    內(nèi)鏡下鈦夾封閉治療醫(yī)源性結(jié)腸穿孔6例分析
    免费搜索国产男女视频| 久久久久久久久中文| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 一区二区三区激情视频| 91成人精品电影| 99热只有精品国产| 青草久久国产| 国产精品一区二区免费欧美| 日韩中文字幕欧美一区二区| av欧美777| 久久精品人人爽人人爽视色| 美女 人体艺术 gogo| 精品久久久久久久久久免费视频| 亚洲精品在线美女| 久久中文看片网| 夜夜爽天天搞| 老司机午夜福利在线观看视频| 热re99久久国产66热| 国产一区二区三区视频了| 久久天堂一区二区三区四区| 黑丝袜美女国产一区| 天天添夜夜摸| 国产精品久久视频播放| 黑丝袜美女国产一区| 久久国产乱子伦精品免费另类| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 美女免费视频网站| 丁香欧美五月| 亚洲第一青青草原| 成人亚洲精品一区在线观看| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 大陆偷拍与自拍| 丝袜美腿诱惑在线| 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产极品粉嫩免费观看在线| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲在线自拍视频| 老司机深夜福利视频在线观看| 日韩精品中文字幕看吧| 激情视频va一区二区三区| 999久久久国产精品视频| 亚洲久久久国产精品| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 国产激情久久老熟女| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 男人舔女人下体高潮全视频| 1024视频免费在线观看| 9色porny在线观看| 少妇粗大呻吟视频| 99国产综合亚洲精品| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 欧美最黄视频在线播放免费| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲无线在线观看| 欧美黄色淫秽网站| 激情在线观看视频在线高清| 免费av毛片视频| 亚洲国产欧美一区二区综合| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产精品久久久久久精品电影 | 多毛熟女@视频| 国产精品国产高清国产av| 丁香欧美五月| 视频在线观看一区二区三区| 午夜免费鲁丝| 午夜免费成人在线视频| 久久精品国产亚洲av高清一级| 中文字幕色久视频| 国产精品99久久99久久久不卡| 日本 av在线| 色播亚洲综合网| 日韩欧美在线二视频| 国产精品98久久久久久宅男小说| 午夜福利,免费看| 青草久久国产| 亚洲午夜理论影院| 国产在线观看jvid| 一边摸一边抽搐一进一小说| 成人欧美大片| 久久人人精品亚洲av| 悠悠久久av| 日韩三级视频一区二区三区| 国产精品亚洲av一区麻豆| 亚洲专区字幕在线| 一区二区日韩欧美中文字幕| 一级,二级,三级黄色视频| www.熟女人妻精品国产| ponron亚洲| 午夜福利免费观看在线| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 久久热在线av| www.自偷自拍.com| 亚洲国产精品成人综合色| 一区二区三区精品91| 性欧美人与动物交配| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 在线永久观看黄色视频| 国产高清有码在线观看视频 | 久久久久亚洲av毛片大全| АⅤ资源中文在线天堂| 久99久视频精品免费| 真人做人爱边吃奶动态| 成人三级黄色视频| 黄片大片在线免费观看| 91精品国产国语对白视频| 99国产极品粉嫩在线观看| 叶爱在线成人免费视频播放| 老司机福利观看| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 国产精品98久久久久久宅男小说| 啦啦啦 在线观看视频| 18禁黄网站禁片午夜丰满| netflix在线观看网站| 欧美av亚洲av综合av国产av| 母亲3免费完整高清在线观看| www.熟女人妻精品国产| 成人国产一区最新在线观看| 老鸭窝网址在线观看| 国产高清videossex| 国产午夜福利久久久久久| 在线天堂中文资源库| 极品人妻少妇av视频| 国产精品亚洲美女久久久| 免费少妇av软件| 中亚洲国语对白在线视频| 最新美女视频免费是黄的| 亚洲精品中文字幕在线视频| 国产亚洲精品久久久久5区| 欧美成人免费av一区二区三区| 九色亚洲精品在线播放| 久久久国产精品麻豆| 国产成人欧美在线观看| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 亚洲av电影不卡..在线观看| 一级黄色大片毛片| 一个人免费在线观看的高清视频| 日韩欧美在线二视频| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 视频区欧美日本亚洲| 亚洲一区高清亚洲精品| 女同久久另类99精品国产91| av有码第一页| 色尼玛亚洲综合影院| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 叶爱在线成人免费视频播放| 久久久久久久久免费视频了| 亚洲 国产 在线| 18禁美女被吸乳视频| 欧美国产日韩亚洲一区| 国产精品影院久久| 最近最新免费中文字幕在线| 看黄色毛片网站| 国产一区在线观看成人免费| 麻豆国产av国片精品| 精品久久久精品久久久| 欧美黑人精品巨大| 很黄的视频免费| 美女国产高潮福利片在线看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| www国产在线视频色| 国产视频一区二区在线看| 国产精品九九99| www国产在线视频色| 亚洲五月色婷婷综合| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲成人免费电影在线观看| 免费看美女性在线毛片视频| 一级毛片女人18水好多| 午夜a级毛片| 久久久国产成人免费| 成人永久免费在线观看视频| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 中文字幕色久视频| 午夜福利高清视频| 欧美成人性av电影在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3 | 亚洲国产看品久久| 日本一区二区免费在线视频| 国产亚洲av高清不卡| 成人亚洲精品一区在线观看| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 国产成人系列免费观看| 一进一出抽搐动态| 亚洲熟女毛片儿| 淫秽高清视频在线观看| 国产精品一区二区在线不卡| 欧美av亚洲av综合av国产av| 欧美日韩一级在线毛片| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 天堂√8在线中文| 久久草成人影院| 国产午夜福利久久久久久| 叶爱在线成人免费视频播放| 脱女人内裤的视频| 在线永久观看黄色视频| 国产单亲对白刺激| 亚洲精品在线美女| 欧美激情高清一区二区三区| 久久久久久久久免费视频了| 国产高清激情床上av| 99精品久久久久人妻精品| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 黑丝袜美女国产一区| 天堂影院成人在线观看| 美女大奶头视频| 成人手机av| 又黄又粗又硬又大视频| 久久香蕉国产精品| 精品第一国产精品| 亚洲欧美日韩无卡精品| 在线观看日韩欧美| 国产精品亚洲一级av第二区| 国产高清有码在线观看视频 | 午夜精品在线福利| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 一级a爱片免费观看的视频| 日韩av在线大香蕉| 91在线观看av| 日本精品一区二区三区蜜桃| 操美女的视频在线观看| 妹子高潮喷水视频| 免费人成视频x8x8入口观看| 欧美乱色亚洲激情| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 久久 成人 亚洲| 久久国产乱子伦精品免费另类| 午夜免费激情av| 国产成+人综合+亚洲专区| 午夜福利,免费看| 久久草成人影院| 日本黄色视频三级网站网址| 亚洲男人天堂网一区| 亚洲九九香蕉| 女警被强在线播放| 色播在线永久视频| 欧美av亚洲av综合av国产av| av视频在线观看入口| 欧美一级毛片孕妇| 国产亚洲精品av在线| 欧美+亚洲+日韩+国产| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 欧美国产日韩亚洲一区| av免费在线观看网站| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产人伦9x9x在线观看| 一区福利在线观看| 麻豆av在线久日| 久久热在线av| 日本 av在线| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 久久香蕉精品热| 亚洲九九香蕉| 色播在线永久视频| 变态另类丝袜制服| 久久人妻av系列| 搡老岳熟女国产| 无人区码免费观看不卡| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲av第一区精品v没综合| 丁香六月欧美| 国产欧美日韩精品亚洲av| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 在线观看日韩欧美| 国产一区二区三区视频了| 久久亚洲真实| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 淫秽高清视频在线观看| 中文字幕av电影在线播放| 国产精品久久久久久精品电影 | 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 久久久国产精品麻豆| 两个人看的免费小视频| 1024香蕉在线观看| 国产av一区在线观看免费| 久久久国产欧美日韩av| 免费不卡黄色视频| 老汉色∧v一级毛片| a级毛片在线看网站| 美国免费a级毛片| 欧美日本中文国产一区发布| 两个人看的免费小视频| 国产精品,欧美在线| 精品日产1卡2卡| 午夜免费成人在线视频| 日韩有码中文字幕| 午夜视频精品福利| 久9热在线精品视频| 亚洲五月色婷婷综合| 国产高清有码在线观看视频 | www国产在线视频色| www.自偷自拍.com| 国产成人av教育| 亚洲一区二区三区色噜噜| 中亚洲国语对白在线视频| 不卡av一区二区三区| 国产一区二区激情短视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 在线免费观看的www视频| 多毛熟女@视频| 一级a爱片免费观看的视频| 极品人妻少妇av视频| 久久久久久人人人人人| 欧美日韩一级在线毛片| 999久久久精品免费观看国产| 国产精品 国内视频| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 90打野战视频偷拍视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲久久久国产精品| 亚洲天堂国产精品一区在线| 国产私拍福利视频在线观看| 国产精品一区二区在线不卡| 亚洲成人国产一区在线观看| 国产人伦9x9x在线观看| 91麻豆精品激情在线观看国产| 美女扒开内裤让男人捅视频| 日本 av在线| 中出人妻视频一区二区| 搡老岳熟女国产| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲欧美日韩无卡精品| 久久草成人影院| 久久人人精品亚洲av| 精品一区二区三区四区五区乱码| 此物有八面人人有两片| 国产极品粉嫩免费观看在线| 欧美+亚洲+日韩+国产| 一级作爱视频免费观看| 999久久久国产精品视频| 男人操女人黄网站| 一区二区三区高清视频在线| 国产极品粉嫩免费观看在线| 日韩精品青青久久久久久| 日韩有码中文字幕| 日韩精品青青久久久久久| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 麻豆国产av国片精品| 妹子高潮喷水视频| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 国产亚洲精品久久久久久毛片| a级毛片在线看网站| 欧美不卡视频在线免费观看 | 久久久精品欧美日韩精品| 久久 成人 亚洲| 国产午夜精品久久久久久| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 亚洲av成人av| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产黄a三级三级三级人| 国内精品久久久久精免费| 精品乱码久久久久久99久播| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 精品国产乱子伦一区二区三区| 在线免费观看的www视频| 最新美女视频免费是黄的| 国产私拍福利视频在线观看| 精品一区二区三区av网在线观看| 天堂√8在线中文| 中文字幕久久专区| 女性生殖器流出的白浆| 色播在线永久视频| 香蕉丝袜av| 一本综合久久免费| 亚洲av熟女| 757午夜福利合集在线观看| 欧美成人性av电影在线观看| 国产乱人伦免费视频| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 日韩大码丰满熟妇| 在线观看免费视频日本深夜| 制服诱惑二区| 午夜视频精品福利| 国内精品久久久久久久电影| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲国产中文字幕在线视频| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 亚洲精品粉嫩美女一区| netflix在线观看网站| 极品教师在线免费播放| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 最近最新免费中文字幕在线| 精品国产亚洲在线| 在线观看免费午夜福利视频| 99国产极品粉嫩在线观看| 日本vs欧美在线观看视频| 亚洲美女黄片视频| 精品久久久久久成人av| 国产欧美日韩一区二区三| 日韩欧美国产在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 一区二区三区国产精品乱码| 三级毛片av免费| 成人国产一区最新在线观看| 女人被狂操c到高潮| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 亚洲在线自拍视频| 久久久久久久午夜电影| 成人永久免费在线观看视频| 啪啪无遮挡十八禁网站| 亚洲欧美激情在线| 在线观看日韩欧美| 国产野战对白在线观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 黄片小视频在线播放| 国产精品一区二区免费欧美| 久久久久久国产a免费观看| 99久久99久久久精品蜜桃| 免费看美女性在线毛片视频| 欧美不卡视频在线免费观看 | 亚洲av熟女| 九色亚洲精品在线播放| 欧美乱妇无乱码| 午夜福利高清视频| 女人被狂操c到高潮| av在线播放免费不卡| 国产av一区在线观看免费| 欧美激情 高清一区二区三区| 国内精品久久久久精免费| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 色综合婷婷激情| 制服丝袜大香蕉在线| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 中亚洲国语对白在线视频| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国产国语露脸激情在线看| 婷婷精品国产亚洲av在线| 中出人妻视频一区二区| 国产一卡二卡三卡精品| 免费在线观看日本一区| 久久中文字幕一级| 一级a爱视频在线免费观看| 桃红色精品国产亚洲av| 亚洲专区中文字幕在线| 国产精品野战在线观看| av欧美777| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 国产精品免费一区二区三区在线| 久久国产亚洲av麻豆专区| 精品国产乱码久久久久久男人| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 大香蕉久久成人网| 好男人电影高清在线观看| 操美女的视频在线观看| 欧美黑人精品巨大| 中文字幕久久专区| 日韩欧美免费精品| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 精品熟女少妇八av免费久了| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产高清videossex| 长腿黑丝高跟| 成人永久免费在线观看视频| 视频在线观看一区二区三区| 午夜福利高清视频| 99久久综合精品五月天人人| 在线免费观看的www视频| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久9热在线精品视频| 人人妻人人澡欧美一区二区 | 国产一区二区在线av高清观看| 香蕉久久夜色| 一边摸一边抽搐一进一小说| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 亚洲男人天堂网一区| 热re99久久国产66热| 最近最新中文字幕大全免费视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 久久这里只有精品19| 亚洲国产看品久久| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 欧美激情高清一区二区三区| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 精品熟女少妇八av免费久了| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产精品一区二区在线不卡| 淫秽高清视频在线观看| 免费无遮挡裸体视频| 后天国语完整版免费观看| 午夜影院日韩av| 欧美国产日韩亚洲一区| av有码第一页| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 91国产中文字幕| av天堂在线播放| 午夜成年电影在线免费观看| 久久香蕉国产精品| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 香蕉国产在线看| 欧美日本亚洲视频在线播放| av天堂久久9| 亚洲无线在线观看| 国产乱人伦免费视频| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 亚洲国产精品999在线| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 国产成人精品在线电影| 国产精品免费视频内射| 热99re8久久精品国产| 精品一品国产午夜福利视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 两个人免费观看高清视频| 国产片内射在线| 国产欧美日韩精品亚洲av| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 男人的好看免费观看在线视频 | 悠悠久久av| 中出人妻视频一区二区| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 欧美性长视频在线观看| 午夜精品在线福利| 美女免费视频网站| 精品国产乱子伦一区二区三区| 国产亚洲精品久久久久5区| 一区二区三区激情视频| 欧美丝袜亚洲另类 | 久久 成人 亚洲| 欧美在线一区亚洲| ponron亚洲| 亚洲avbb在线观看| 久久久久久国产a免费观看| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 国产成人系列免费观看| 日韩大尺度精品在线看网址 | 国产一区二区三区视频了| 女人被狂操c到高潮| 欧美黄色片欧美黄色片| 搞女人的毛片| 99在线视频只有这里精品首页| 欧美在线黄色| 亚洲精品av麻豆狂野| 男女下面插进去视频免费观看| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 美女扒开内裤让男人捅视频| 女性生殖器流出的白浆| 亚洲专区国产一区二区| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲视频免费观看视频| av电影中文网址| 欧美乱妇无乱码| 一级a爱片免费观看的视频| 一级毛片女人18水好多| 色播亚洲综合网| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲第一电影网av| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 一区二区三区激情视频| 少妇的丰满在线观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 国产精品国产高清国产av| 日本一区二区免费在线视频| 国产免费av片在线观看野外av| 黑人操中国人逼视频| 十八禁人妻一区二区| 亚洲欧美日韩无卡精品| 中文字幕久久专区| 啪啪无遮挡十八禁网站| 亚洲伊人色综图| 欧美大码av| 久久人妻熟女aⅴ| 少妇粗大呻吟视频| 日本在线视频免费播放| 久久中文字幕人妻熟女| 999久久久精品免费观看国产| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国产一区二区激情短视频| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| av片东京热男人的天堂| www.999成人在线观看| 亚洲av五月六月丁香网| 亚洲人成伊人成综合网2020| 亚洲av美国av| 激情在线观看视频在线高清| 久久这里只有精品19| 免费在线观看完整版高清| 色婷婷久久久亚洲欧美| 无人区码免费观看不卡| 欧美激情 高清一区二区三区| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 亚洲视频免费观看视频| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 亚洲人成电影免费在线| 国产免费av片在线观看野外av| 精品久久久精品久久久| 波多野结衣一区麻豆| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 一级毛片精品| 这个男人来自地球电影免费观看| 色在线成人网| 成人欧美大片| 十八禁人妻一区二区| 欧美在线黄色| 亚洲av成人一区二区三| 在线观看免费日韩欧美大片| 久久狼人影院| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产熟女午夜一区二区三区| 少妇被粗大的猛进出69影院| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 99香蕉大伊视频| 一进一出好大好爽视频| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长|