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    椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)三例分析

    2016-01-24 07:47:40洪曄呂書軍崔海東林俊安
    關(guān)鍵詞:孔鏡椎間椎間盤

    洪曄 呂書軍 崔海東 林俊安

    作者單位:226600 江蘇,南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院

    .論著 Original article.

    椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)三例分析

    洪曄 呂書軍 崔海東 林俊安

    作者單位:226600江蘇,南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院

    目的 總結(jié)椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因,探討相應(yīng)對(duì)策。方法 回顧分析 2012 年 6 月至 2015 年 8 月,我科實(shí)施的 80 例椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的病例資料,其中有 3 例失敗,中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)的患者,通過分析其失敗原因,制訂相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果 3 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因分別為:出血、疼痛及硬膜外高壓。結(jié)論 通過分析中轉(zhuǎn)開放的原因,制訂相應(yīng)的對(duì)策,能更好地指導(dǎo)臨床工作,避免類似情況的發(fā)生。

    脊柱;內(nèi)窺鏡;椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮;外科手術(shù)

    經(jīng)皮椎間孔鏡 (percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED) 下腰椎間盤髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的最微創(chuàng)的手術(shù)方法,由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、臨床效果優(yōu)良等特點(diǎn)[1-3],目前正得到越來越多的骨科醫(yī)生及患者的關(guān)注。但因?yàn)殓R下術(shù)野暴露小,操作空間有限,該手術(shù)方式對(duì)術(shù)者專業(yè)技術(shù)水平要求較高,需要具備良好的立體空間思維,學(xué)習(xí)曲線陡峭[4-5],臨床中亦不乏手術(shù)失敗,中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)的實(shí)例。通過分析失敗原因及制訂相應(yīng)對(duì)策,將更好地指導(dǎo)臨床工作。2012 年 11 月至 2015 年 8 月,我院共計(jì)開展椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者 80 例,其中 3 例鏡下手術(shù)失敗,中轉(zhuǎn)為開放手術(shù),現(xiàn)總結(jié)如下,以供同道借鑒。

    資料與方法

    一、一般資料

    本組 60 例,手術(shù)由一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施。其中男33 例,女 27 例,年齡 22~64 歲,平均 42 歲,病史從 3 個(gè)月至 10 年不等。所有病例術(shù)前均行 CT、MRI、X 線檢查確診,影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相一致,正規(guī)保守治療 3 個(gè)月無效,術(shù)前常規(guī)血液檢查、影像學(xué)檢查無明顯手術(shù)禁忌。

    二、術(shù)前影像學(xué)檢查

    常規(guī)行 CT、X 線、MRI 檢查,明確椎間盤突出的嚴(yán)重程度,確定椎間孔形態(tài),椎間隙高度,排除合并嚴(yán)重狹窄及不穩(wěn),制訂穿刺策略。

    三、手術(shù)器械及手術(shù)方法

    采用德國(guó) Joimax 公司生產(chǎn)的脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。局部麻醉,健側(cè)臥位,C 型臂 X 線機(jī)透視定位,穿刺成功后,擴(kuò)張軟組織,環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔,置入工作套管,接入內(nèi)鏡系統(tǒng),取盡鏡下所見突出物,充分松解神經(jīng)根,松解范圍:頭端至出口根;尾端至側(cè)隱窩。術(shù)前癥狀消失,直腿抬高試驗(yàn)陰性,無明顯出血后退鏡,縫合切口。術(shù)后 6 h 在腰圍輔助下可適當(dāng)下床活動(dòng),第 2 天開始功能鍛煉。

    結(jié) 果

    手術(shù)成功 77 例,失敗 3 例。

    例 1:患者,女,73 歲,因“腰痛伴左下肢放射痛 1 年余,加重 3 個(gè)月”入院,專科查體:左大腿后側(cè)、小腿后側(cè)感覺減退,左背伸肌肌力降低,左側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 40° (+),影像學(xué)檢查提示L4~5椎間盤突出?;颊哂虚L(zhǎng)期服用“活血化瘀藥物及貼膏藥”病史 (具體不詳),術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間孔成形骨質(zhì)創(chuàng)面滲血較多,視野不清,一期改為后路開窗椎間盤摘除術(shù) (圖1)。

    例 2:患者,男,49 歲,因“腰痛伴左下肢放射痛半年”入院,??撇轶w:下腰椎左側(cè)壓痛,腰椎活動(dòng)稍受限,左小腿外側(cè),左足背感覺減退,左側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 45° (+),左側(cè)背伸肌肌力降低。影像學(xué)檢查提示 L5~S1椎間盤向左后方突出。椎間孔鏡手術(shù)中置入工作通道的過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根刺激癥狀,腰部及左下肢劇痛,難以耐受手術(shù),中轉(zhuǎn)為單純開窗髓核摘除術(shù) (圖2)。

    例 3:患者,女,60 歲,因“腰痛伴左下肢放射痛,加重 1 個(gè)月”入院,??撇轶w陽性體征;左足底前側(cè)感覺減退,左側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn) 45° (+),左跖屈肌肌力較對(duì)側(cè)減弱。影像學(xué)檢查提示 L4~5椎間盤突出 (中央型),L5~S1椎間盤突出 (中間偏左型)。椎間孔鏡下術(shù)中發(fā)現(xiàn) L5~S1部分髓核組織與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重,無法鏡下剝離,且患者術(shù)中出現(xiàn)頸痛、頸強(qiáng)直的腦膜刺激癥狀,暫停手術(shù)對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn),一期改為單純開窗,髓核摘除,開放手術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè) S1神經(jīng)根充血水腫,有一黃豆大小的髓核組織與神經(jīng)根粘連 (圖3)。

    討 論

    一、出血

    PTED 手術(shù)一般出血量?jī)H為 10 ml,但由于鏡下手術(shù)視野小,操作范圍有限,一旦發(fā)生無法控制的出血,將嚴(yán)重影響手術(shù)操作,導(dǎo)致手術(shù)中止,甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜外血腫并發(fā)癥。病例 1 既往有骨質(zhì)疏松病史,且長(zhǎng)期服用活血化瘀藥物,術(shù)中切除下位椎體上緣時(shí),骨創(chuàng)面出血速度過快,手術(shù)視野不清,導(dǎo)致手術(shù)不能順利完成。椎間孔鏡下術(shù)中出血的原因主要有:(1) 術(shù)前或術(shù)中血壓控制不佳。根據(jù)圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí) (2014 版) 意見,椎間孔鏡手術(shù)屬于低危手術(shù),中青年患者建議血壓控制在 130 / 85 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 以下,老年患者控制在 140 / 90 mm Hg 以下,合并有糖尿病的患者,建議血壓控制在 130 / 80 mm Hg 以下;對(duì)于 3 級(jí)高血壓 (血壓高于 180 / 110 mm Hg) 的患者,應(yīng)該延期手術(shù)。為避免患者情緒波動(dòng)導(dǎo)致的血壓升高,術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜 (地西泮 5~10 mg 或者勞拉西泮 2~4 mg。臨床工作中筆者認(rèn)為將收縮壓控制在 85~100 mm Hg 范圍內(nèi),將會(huì)獲得比較滿意的效果。(2) 體位影響。俯臥位及側(cè)臥位均可用于椎間孔鏡手術(shù),兩者在療效上無明顯差異[6],椎間盤突出節(jié)段的硬膜外間隙常伴有靜脈叢的擴(kuò)張和組織的炎性水腫,術(shù)中容易觸及靜脈叢導(dǎo)致出血,為了降低腹壓,采用俯臥位時(shí)應(yīng)該使用弓形架,腹部懸空,避免腹腔靜脈受壓。(3) 椎靜脈系統(tǒng)的解剖因素[7]:椎管內(nèi)靜脈叢分前叢和后叢,網(wǎng)狀分布于硬膜囊四周,還有椎間孔靜脈伴隨神經(jīng)根走行,并且椎管內(nèi)靜脈叢與腹腔靜脈叢相通。椎間盤部位出血少,易控制。下位椎弓根上緣附近出血多,相對(duì)容易控制。上位椎弓根下緣及椎體中央部位出血多,且不容易控制。因此在預(yù)防鏡下出血時(shí),須注意操作順序,先進(jìn)行椎管背側(cè)減壓,再進(jìn)行腹側(cè)減壓,先進(jìn)行椎間盤內(nèi)操作,后進(jìn)行椎間盤外操作;椎間盤外操作先處理下位椎體上緣尾側(cè),后處理上位椎體下緣頭側(cè),先解除可視范圍內(nèi)的壓迫,再解除非直視下的壓迫。操作器材方面,優(yōu)先選擇射頻電凝,避免神經(jīng)拉鉤或者神經(jīng)剝離器拉傷血管引起血盲。(4) 出凝血時(shí)間。術(shù)前常規(guī)行血凝常規(guī)檢查,對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林或活血化瘀類中成藥的患者,建議術(shù)前停用 1 周。

    鏡下止血的常用方法主要有:(1) 射頻熱凝止血。主要適用于椎管及椎間孔內(nèi)的靜脈叢出血,止血過程中注意由淺入深,逐層充分止血。在血管豐富的組織周圍操作時(shí)可預(yù)先射頻灼燒。(2) 工作套筒壓迫止血法。主要針對(duì)不能射頻止血的骨創(chuàng)面出血,但若是出血較大,亦有失敗的可能,由于套管的虹吸效應(yīng),會(huì)導(dǎo)致出血內(nèi)涌,加重血盲。(3) 提高硬膜外壓力。通過堵住引流孔或提高灌洗液懸掛高度,增加沖洗液壓力,對(duì)導(dǎo)致視野模糊的少量滲血也有幫助[8],此方法不能長(zhǎng)時(shí)間使用,因?yàn)槌掷m(xù)長(zhǎng)時(shí)間的硬膜外高壓會(huì)引起繼發(fā)性顱高壓癥,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)中止。(4) 填塞止血法。對(duì)于量大且急的出血,可以通過將吸收性明膠海綿或止血紗布放置到出血區(qū),并用髓核鉗輕輕壓迫數(shù)分鐘再取出,能起到明顯效果。術(shù)前詳細(xì)了解患者的基礎(chǔ)條件,術(shù)中熟練使用各項(xiàng)止血技能,是預(yù)防該失敗因素的前提條件。

    二、疼痛

    顧昕等[9]通過統(tǒng)計(jì)分析 25 具尸體椎間孔鏡工作區(qū)域的解剖數(shù)據(jù),認(rèn)為健康成人 L1~2內(nèi)鏡工作直徑應(yīng)<5.5 mm,L2~3<6.6 mm,L3~4<7.3 mm,L4~5<8.0 mm,L5~S1<7.5 mm。但目前使用較為廣泛的 Joimax 系統(tǒng),工作套管直徑為 7.5 mm,因此,一般都需要環(huán)鋸切割部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)才能安全置于工作通道。如果椎間隙高度明顯小于椎間孔鏡工作通道直徑或者穿刺點(diǎn)定位不良,將使得置入工作通道的操作過程因刺激出口神經(jīng)根而變得極其困難,在治療高位椎間盤突出或者椎間隙十分狹窄的患者時(shí)將更加明顯。在環(huán)鋸切割關(guān)節(jié)突及局部增生骨組織時(shí)產(chǎn)生的剪切力,會(huì)刺激背根神經(jīng)關(guān)節(jié)支,有時(shí)會(huì)引起難以忍受的疼痛,患者常主訴疼痛難以忍受并且向臀部放射,從而中止手術(shù)。針對(duì)椎間孔高度不足的患者,首先需要制訂詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃,除側(cè)后方椎間孔入路外,還可考慮選擇后路椎板間入路或單純開窗髓核摘除。術(shù)中可以通過更多的磨除上關(guān)節(jié)突避讓相對(duì)處于腹側(cè)的出口神經(jīng)根,從而減少對(duì)神經(jīng)根的擠壓作用,但需要注意使用環(huán)鋸時(shí)不要超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線。

    麻醉方式對(duì)術(shù)中疼痛的發(fā)生也有影響。為了降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),使患者保持神志清楚,方便溝通,并且減少其它麻醉方法的危險(xiǎn)和并發(fā)癥,椎間孔鏡手術(shù)通常采用局部麻醉。這也為很多不能耐受全麻的患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì),是椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一。但由于脊柱節(jié)段組織神經(jīng)分布具有重疊性的特點(diǎn)[10],每一椎間關(guān)節(jié)至少接受 2 個(gè)神經(jīng)節(jié)段的支配,椎間盤纖維環(huán)淺層內(nèi)亦有游離的感覺神經(jīng)末梢。這種解剖上的特點(diǎn)就決定了單獨(dú)浸潤(rùn)麻醉某個(gè)點(diǎn)并不能達(dá)到完美的麻醉效果。另外椎管內(nèi)壁的感覺神經(jīng)由脊膜支、交感神經(jīng)分支以及兩者之間的交通支共同分布[10-11]。這也進(jìn)一步增加了局部麻醉失效的可能性。白一冰等[12]報(bào)道,約 3.9% 的患者通常是病程較長(zhǎng),長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥和 (或) 活血化瘀中藥,接受按摩推拿治療的,術(shù)中易出現(xiàn)劇烈疼痛。有學(xué)者認(rèn)為,加用靜脈基礎(chǔ)麻醉或改用硬膜外麻醉可有效緩解該種情況的發(fā)生[13-14],也有學(xué)者回顧性分析局部麻醉、硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)患者的影響后認(rèn)為硬膜外麻醉更適合 PTED[15]。筆者認(rèn)為,局部麻醉最大優(yōu)點(diǎn)在于可以觀測(cè)到神經(jīng)根刺激引起的下肢放射痛,避免鏡下操作對(duì)神經(jīng)根的損傷,如果單純?yōu)榱私鉀Q疼痛問題而盲目地加強(qiáng)麻醉深度,是得不償失的作法。尤其是對(duì)于剛開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)師而言,目前國(guó)內(nèi)對(duì)于如何解決術(shù)中疼痛的研究較少。疼痛的發(fā)生與個(gè)體差異、痛閾高低、心理因素等方面的關(guān)系目前尚無定論。筆者認(rèn)為加深對(duì)入路解剖的認(rèn)識(shí),降低穿刺操作的次數(shù),提高操作水平可以部分解決該問題。

    三、硬膜外高壓

    在內(nèi)鏡進(jìn)入硬膜外腔后,隨著手術(shù)的進(jìn)程,有部分患者會(huì)出現(xiàn)頸部疼痛不適的表現(xiàn),部位多見于C4~T1節(jié)段的雙側(cè)椎旁區(qū)域,由于經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD) 術(shù)中采用高壓力液體灌洗,當(dāng)黃韌帶咬破后大量的灌洗液立即進(jìn)入硬膜外腔,并且流向頸段,從而形成硬膜外高壓,Joh 等[16]研究表明,當(dāng)頸部硬膜外腔壓力>37 mm Hg 時(shí),容易導(dǎo)致頸部疼痛不適,此壓力正好相當(dāng)于微循環(huán)灌注壓,引起微循環(huán)障礙[16],由于微循環(huán)障礙導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足或是靜脈回流障礙,從而引起頸部疼痛,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致頸強(qiáng)直。有學(xué)者認(rèn)為在低位硬膜外灌洗時(shí),灌洗液會(huì)擠壓脊髓,將其壓向頭側(cè),脊神經(jīng)根受牽拉,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔及顱內(nèi)高壓[17],但其研究沒有測(cè)量顱內(nèi)壓,僅僅測(cè)量了硬膜外腔的壓力,并且該壓力高達(dá) 110 mm Hg,若按照此壓力推算,即使 20%~30% 的壓力傳到鞘內(nèi)也足以引起嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓,筆者目前工作中尚未發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。臨床上也未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,一方面,通過脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管測(cè)量顱內(nèi)壓存在較大風(fēng)險(xiǎn);另一方面,直接經(jīng)顱有創(chuàng)置管測(cè)壓有悖倫理,因此,對(duì)于術(shù)中硬膜外壓力與顱內(nèi)壓力的相關(guān)性目前并沒有明確結(jié)論。能夠肯定的是,適當(dāng)降低灌洗液懸掛高度、沖洗速度,減少?zèng)_洗時(shí)間,適當(dāng)抬高床頭,提高操作效率是避免該種情況發(fā)生的預(yù)防措施[18]。雖然本研究病例 3 中出現(xiàn)了頸痛、頸強(qiáng)直的表現(xiàn),但是這種個(gè)別現(xiàn)象的出現(xiàn)是與顱內(nèi)壓升高有關(guān),還是與硬脊膜撕裂或是其它因素 (心理因素、個(gè)體差異等) 所致,可能需要進(jìn)一步的加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)和更大樣本的研究才能發(fā)現(xiàn)真實(shí)原因。周密的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中更精準(zhǔn)的穿刺能大大縮短手術(shù)時(shí)間,這是避免顱內(nèi)高壓癥狀的關(guān)鍵。

    椎間孔鏡手術(shù)操作失敗改為開放性手術(shù),不僅加大了患者的創(chuàng)傷,延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間,同時(shí)對(duì)其心理也是一種沉重的打擊,通過分析失敗病例的原因,提高操作水平,避免類似情況的發(fā)生,是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。

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    (本文編輯:王萌)

    Discectomy with tranforaminal endoscope for lumbar intervetebral disc to open surgery in 3 cases: etiology and treatment

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